陳德奎，葛水秀

·論著·

阿托伐他汀鈣預(yù)治療在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

陳德奎，葛水秀

目的探討阿托伐他汀鈣預(yù)治療在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)中的應(yīng)用價(jià)值。方法隨機(jī)選取擬行PCI術(shù)ACS患者80例，隨機(jī)分為治療組(n=40)與對(duì)照組(n=40)。其中對(duì)照組患者為首次進(jìn)行PCI治療且術(shù)前未應(yīng)用他汀類藥物，治療組患者在術(shù)前連續(xù)口服阿托伐他汀鈣片3個(gè)月以上，對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后12h、24h心肌損傷標(biāo)記物的變化以及炎性反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)觀察患者術(shù)后20min靶血管前向血流的TIMI血流分級(jí)情況，兩組患者術(shù)后均隨訪1個(gè)月記錄心血管事件的發(fā)生情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，治療組血清總膽固醇、甘油三酯水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與對(duì)照組比較，治療組PCI術(shù)前、術(shù)后12h及24h的超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素_6、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白均低于對(duì)照組(均P<0.05)。治療組PCI術(shù)前及術(shù)后的TMPG及TIMI血流分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論阿托伐他汀鈣預(yù)治療在ACS患者PCI術(shù)中的應(yīng)用不僅可以減輕患者心肌的損傷，降低炎性反應(yīng)，還能在一定程度上改善患者術(shù)后血流灌注并降低近期心血管事件的發(fā)生率。

阿托伐他汀鈣；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；預(yù)后

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)能夠有效的在早期開(kāi)通急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者的梗死血管，但是在PCI術(shù)后梗死血管所支配區(qū)域的心肌組織卻沒(méi)有得到良好的灌注甚至無(wú)灌注，這種現(xiàn)象在臨床上稱為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[1，3]。大量的研究表明，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的出現(xiàn)與眾多因素相關(guān)，包括PCI術(shù)后氧自由基的產(chǎn)生、炎性瀑布反應(yīng)的觸發(fā)以及血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的破壞等[4,5]。有學(xué)者研究報(bào)道，他汀類藥物在抑制冠狀動(dòng)脈內(nèi)炎癥反應(yīng)上效果明顯[6,7]。本文旨在探討阿托伐他汀鈣預(yù)治療在ACS患者PCI術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：隨機(jī)選取2013年1月至2015年12月我院收治的ACS患者80例，擬行PCI術(shù)，隨機(jī)分為治療組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。所有患者均經(jīng)我院檢查確診為ACS，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UAP),急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，UAP和NSTEMI患者符合2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)更新的《美國(guó)不穩(wěn)定心絞痛和非ST段升高心肌梗死治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，STEMI患者符合《2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組患者為首次進(jìn)行PCI治療且術(shù)前未應(yīng)用他汀類藥物，治療組患者在術(shù)前口服阿托伐他汀鈣片(由北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))治療，每次10mg，每天1次，晚餐時(shí)頓服，持續(xù)服用3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重肝、腎功能不全、全身免疫結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤者；(2)表現(xiàn)有出血傾向的抗凝禁忌者；(3)此次治療前有行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史或PCI術(shù)史；(4)無(wú)保護(hù)的左主干病變者；(5)收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg的嚴(yán)重高血壓患者。治療組男21例，女19例，年齡42～78歲，平均(58.40±4.20)歲；其中STEMI 10例，UAP 16例，NSTEMI 14例。對(duì)照組男20例，女20例，年齡44～79歲，平均(57.90±1.40)歲，其中STEMI 9例，UAP15例，NSTEMI16例。

1.2 方法：兩組患者在術(shù)前均頓服硫酸氯吡格雷片300mg和阿司匹林片300mg。造影分析相關(guān)設(shè)備包括：計(jì)算機(jī)冠狀動(dòng)脈造影定量分析系統(tǒng)以及PHILIPSFD2000心血管造影機(jī)。兩組患者均行PCI治療和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，首先通過(guò)動(dòng)脈鞘管選用6F指引導(dǎo)管，利用冠狀動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入患者梗死血管遠(yuǎn)端，通過(guò)球囊對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)張后置入國(guó)產(chǎn)Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架。在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)鞘管注入肝素，100～150U/kg。當(dāng)手術(shù)過(guò)程中有無(wú)復(fù)流現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(由武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn))，200μg，注入整個(gè)過(guò)程在0.5min之內(nèi)完成，在注射后的第3min馬上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)患者TIMI心肌組織灌注分級(jí)(TMPG)進(jìn)行評(píng)級(jí)，若患者TMPG達(dá)到3級(jí)或以上，手術(shù)結(jié)束，若TMPG低于3級(jí)則將上述步驟重復(fù)進(jìn)行3次再次進(jìn)行評(píng)級(jí)，若患者TMPG仍低于3級(jí)則對(duì)患者行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。在20min后復(fù)查兩組患者冠狀動(dòng)脈造影。PCI術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腦梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)證、急性腎功能衰竭以及死亡，術(shù)后患者TIMI血流達(dá)2級(jí)以上，且成功開(kāi)通梗死相關(guān)血管，殘余血管狹窄不超過(guò)30%。所有患者在術(shù)后4～7h拔除鞘管，術(shù)后阿司匹林片，每次200mg，每天1次，至少6個(gè)月。均皮下注射低分子肝素鈣，劑量為5000U，1次/12h，連續(xù)使用7d?？诜跛岙惿嚼骢テ?，每次10mg，每天3次；阿托伐他汀鈣，每次20mg，每天1次；硫酸氯吡格雷片，每次75mg，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)：

1.3.1 無(wú)復(fù)流標(biāo)準(zhǔn)及血管血流分級(jí)：(1)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象標(biāo)準(zhǔn)：在排除心外膜下持久性冠狀動(dòng)脈痙攣、急性支架腔內(nèi)血栓形成、內(nèi)膜下撕裂、管壁夾層瘤、血栓栓塞等影響血流的因素下，患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后剩余狹窄≤10%，但TIMI血流分級(jí)低于3級(jí)。(2)TIMI血流分級(jí)：0級(jí)：梗死處遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流灌注情況，血管完全閉塞；1級(jí)：梗死處遠(yuǎn)端血管有前向血流灌注情況，但血管床沒(méi)有充盈；2級(jí)：梗死處遠(yuǎn)端血管充盈所需時(shí)間較正常冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)，一般為經(jīng)3個(gè)以上的心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)端血管才完成充盈；3級(jí)：造影劑完全充盈患者梗死處遠(yuǎn)端血管需在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)。(3)TMPG血流分級(jí)：①0級(jí)：注入的造影劑不能進(jìn)入患者心肌微血管床；②1級(jí)：注入的造影劑能進(jìn)入患者心肌微血管床，但速度緩慢；③2級(jí)：注入的造影劑能進(jìn)入患者心肌微血管床，但速度緩慢且排空延遲；④3級(jí)：注入的造影劑能迅速進(jìn)入患者心肌微血管床，并且排空迅速。

1.3.2 生化指標(biāo)檢測(cè)：所有患者在進(jìn)行靜脈采血前3d需清淡飲食，在禁食12h后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后12h及24h檢測(cè)項(xiàng)目包括：(1)心肌損傷指標(biāo)：心肌肌鈣蛋白(cTnT)以及肌酸激酶同工酶(CK_MB)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者cTnT水平，檢測(cè)所用試劑盒由上海信裕生物科技有限公司生產(chǎn)。采用單克隆抗體金標(biāo)法檢測(cè)患者CK_MB水平，檢測(cè)所用試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司生產(chǎn)。(2)炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：血漿超敏C_反應(yīng)蛋白(hs_CRP)以及血清白細(xì)胞介素_6(IL_6)，采用免疫比濁法測(cè)定患者血漿超敏C_反應(yīng)蛋白(hs_CRP)水平，檢測(cè)所用試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司生產(chǎn)。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定患者血清IL_6水平，檢測(cè)所用試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)。

兩組患者術(shù)后均隨訪1個(gè)月記錄心血管事件的發(fā)生情況，包括再發(fā)缺血性心絞痛、心源性死亡、再次靶血管血運(yùn)重建以及再發(fā)急性心肌梗死(AMI)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較：與對(duì)照組比較，治療組的血清總膽固醇、甘油三酯水平明顯低于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者在一般資料上，包括性別、年齡、臨床分型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 療效指標(biāo)：與對(duì)照組比較，治療組PCI術(shù)前、術(shù)后12h及24h的hs_CRP、IL_6、CK_MB、cTnT低于對(duì)照組(均P<0.05)。與對(duì)照組比，治療組PCI術(shù)前及術(shù)后的TMPG及TIMI血流分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者療效觀察指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后的TMPG及TIMI血流比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較：治療組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)心源性死亡、再發(fā)AMI、心絞痛等心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PCI治療在臨床上的應(yīng)用也得到了廣泛的開(kāi)展。但是由于PCI術(shù)中置入的支架以及球囊擴(kuò)張常常會(huì)對(duì)患者局部組織產(chǎn)生機(jī)械擠壓和刺激，使得血管內(nèi)膜受損，最終導(dǎo)致梗死血管部位的炎癥反應(yīng)加重而影響患者預(yù)后[8,9]。此外，在PCI術(shù)中還會(huì)導(dǎo)致一系列的微血栓形成、內(nèi)皮下膠原暴露、凝血激活等不良后果[10]。大量的研究表明，在ACS的病理衍變過(guò)程中炎性反應(yīng)起到了至關(guān)重要的作用[11,12]。IL_6和hs_CRP是目前在臨床上較為常用的評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)志物，上述兩種標(biāo)志物與動(dòng)脈粥樣硬化病理的發(fā)生發(fā)展存在密切的關(guān)聯(lián)，它們?cè)谝欢ǔ潭壬洗龠M(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化病情的進(jìn)展[13]。而CK_MB、cTnT則是常用的評(píng)估心肌損傷的指標(biāo)[14,15]。有學(xué)者研究報(bào)道稱，他汀類藥物在抑制冠狀動(dòng)脈內(nèi)炎癥反應(yīng)上效果明顯，不僅能較好地減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的產(chǎn)生，還能顯著降低ACS患者LDL_C、TC水平，進(jìn)一步改善患者PCI術(shù)后受損的血管內(nèi)皮，通過(guò)抗纖維蛋白聚集來(lái)保護(hù)ACS患者易損心肌的功效[16]。

本文旨在探討阿托伐他汀鈣預(yù)治療在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者PCI術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后12h、24h心肌損傷標(biāo)記物的變化以及炎性反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)觀察患者術(shù)后20min靶血管前向血流的TIMI血流分級(jí)情況以及心血管事件的發(fā)生情況，為臨床上ACS的治療提供一定的理論依據(jù)。研究結(jié)果顯示，治療組的血清總膽固醇、三酰甘油水平明顯低于對(duì)照組，經(jīng)比較兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示在調(diào)脂方面阿托伐他汀具有良好的功效，其在ACS患者PCI術(shù)中的應(yīng)用具有一定的價(jià)值。治療組PCI術(shù)前、術(shù)后12h及24h的hs_CRP、IL_6、CK_MB、cTnT均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示阿托伐他汀可以在一定程度上抑制血管壁炎癥的反應(yīng)，也能通過(guò)穩(wěn)定粥樣硬化斑塊來(lái)對(duì)ACS患者易損心肌進(jìn)行保護(hù)。在TMPG及TIMI血流分級(jí)方面，治療組PCI術(shù)前及術(shù)后的TMPG及TIMI血流分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明阿托伐他汀還具有改善血流灌注，保護(hù)ACS患者血管內(nèi)皮的作用。治療組術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)心源性死亡、再發(fā)AMI、心絞痛等心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示阿托伐他汀鈣預(yù)治療對(duì)減少ACS患者PCI術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生具有重要作用。

綜上所述，阿托伐他汀鈣預(yù)治療在ACS患者PCI術(shù)中的應(yīng)用不僅可以減輕患者心肌的損傷，降低炎性反應(yīng)，還能在一定程度上改善患者術(shù)后血流灌注并降低近期心血管事件的發(fā)生率，進(jìn)一步提示ACS患者常規(guī)服用他汀類藥物的重要性。

[1]謝文超,李平,王正東,等.不同劑量瑞舒伐他汀對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者支架置入術(shù)后心肌損傷的保護(hù)和抗炎作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(23):6727-6729.

[2]Kumari M, Martande SS, Pradeep AR, et al. Efficacy of subgingivally delivered 1.2% atorvastatin in the treatment of chronic periodontitis in patients with type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled clinical trial[J]. J Periodontol，2016，87(11):1278-1285.

[3]Ali N, Begum R, Faisal MS, et al. Current statins show calcium channel blocking activity through voltage gated channels[J]. BMC Pharmacol Toxico，2016， 17(1):43.

[4]劉洋,李浪,蘇強(qiáng),等.強(qiáng)化阿托伐他汀對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后CD4+T淋巴細(xì)胞微小核糖核酸-21表達(dá)的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,29(1):26-30.

[5]裴芳,黃驥,黃婕,等.他汀類藥物對(duì)UAP患者PCI術(shù)后心肌損傷與炎性因子的影響比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,20(6):749-751.

[6]Heydari B, Khalili H, Dashti_Khavidaki S. Atorvastatin for prevention of amikacin_induced electrolytes imbalances; a randomized clinical trial[J]. Iran J Pharm Res，2016，15(2):627-634.

[7]Louis D1. Formulation and evaluation of nanocrystals of a lipid lowering agent[J]. Iran J Pharm Res，2016，15(1):71-82.

[8]郭筱燕,黃學(xué)成,王琦武,等.穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前強(qiáng)化他汀治療對(duì)心肌損傷的保護(hù)作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,15(18):2920-2923.

[9]Chen J, Cai HW, Miao J, et al. Danlou tablet fought against inflammatory reaction in atherosclerosis rats with intermingled phlegm and blood stasis syndrome and Its mechanism study[J]. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2016,36(6):703-708.

[10]Elseweidy MM, Zein N. Policosanol as a new inhibitor candidate for vascular calcification in diabetic hyperlipidemic rats[J]. Exp Biol Med (Maywood)，2016,241(17):1943-1949.

[11]郭國(guó)勛,趙友民,柴建文,等.阿托伐他汀鈣預(yù)治療對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入后血流灌注及預(yù)后的影響[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,10(1):43-46.

[12]陳曉洋,阿地力江托呼提.PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療對(duì)老年冠心病患者術(shù)后生存狀況的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2016,8(4):96-99.

[13]Billings FT, Brown NJ. Statins to reduce acute kidney injury after cardiac surgery_Reply[J]. JAMA，2016，316(3):349-3450.

[14]Sohail M, Ahmad M, Minhas MU. Single dose pharmacokinetics of atorvastatin oral formulations using a simple HPLC_UV method[J]. Pak J Pharm Sci，2016，29(4):1151-1154.

[15]劉冀榮.阿托伐他汀鈣對(duì)缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響[J].心腦血管病防治,2014,14(5):394-395.

[16]保彥昕.阿托伐他汀鈣對(duì)原發(fā)性高血壓患者血清炎癥因子及頸動(dòng)脈粥樣斑塊的影響[J].心腦血管病防治,2014,14(5):398-400.

ValueofAtorvastatinCalciumPre_treatmentinPatientswithAcuteCoronarySyndromeUndergoingPercutaneousCoronaryIntervention.

CHENDe_kui,GEShui_xiu.

AnhuiProvinceXuanchengCityCentralHospital,Anhui242000,China

ObjectiveTo explore the value of atorvastatin calcium pre_treatment in patients with acute coronary syndrome (ACS) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).Methods80 patients with acute coronary syndrome were randomly and equally allocated into treated group (n=40) and control group (n=40). The treated group was given atorvastatin calcium for 3 month before PCI while the other group was treated by PCI for the first time and without statins pre_treatment. The inflammatory reaction and changes of myocardial injury markers were monitored at different time points (before PCI and 12 h and 24 h after PCI). TIMI flow grading of target vessel antegrade flow at 20 min after PCI was observed. The incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) was followed up after PCI for 1 month.ResultsCompared with the control group, the levels of serum total cholesterol and triglyceride were significantly lower in treated group than those in control group (allP<0.05). The levels of cTnT, CK_MB, IL_6 and hs_CRP were lower in treated group than those in control group before PCI and at 12 h and 24 h after PCI (allP<0.05 ). TIMI flow grading and TMPG flow grading were better in treated group than those in control group (allP<0.05). The incidence of non_reflow during PCI was lower in treated group than that in control group (P<0.05). The incidence of MACE was significantly lower in treated group than that in control group (P<0.05) 1 month after PCI.ConclusionsAtorvastatin calcium pre_treatment can not only alleviate myocardial injury and inflammatory reaction, but also improve postoperative blood perfusion to a certain extent and reduce short_term incidence of MACE in ACS patients.

Atorvastatin calcium； Acute coronary syndrome； Percutaneous coronary intervention； Prognosis

242000 安徽省宣城市中心醫(yī)院

陳德奎(1984_)，醫(yī)師

R543.3

A

1009_816X(2017)04_0269_04

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.08

2016_12_20)