戴振宇，黃時(shí)偉，蘇 藍(lán)

·論著·

具有一鍵優(yōu)化功能的CRT治療慢性心力衰竭的臨床觀察

戴振宇，黃時(shí)偉，蘇 藍(lán)

目的觀察具有一鍵優(yōu)化功能的心臟起搏與不具一鍵優(yōu)化功能的心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)的臨床療效。方法19例慢性心力衰竭患者接受CRT治療，并根據(jù)起搏器是否具有“一鍵優(yōu)化”功能分為“一鍵優(yōu)化”組(n=10)和“超聲優(yōu)化”組(n=9)，于術(shù)前收集患者的相關(guān)資料，術(shù)后1周、3個(gè)月分別行一鍵優(yōu)化及超聲優(yōu)化評(píng)價(jià)CRT治療的臨床療效。結(jié)果一鍵優(yōu)化與超聲優(yōu)化的最佳優(yōu)化房室(AV)間期(131.00±7.40ms VS 134.00±15.80ms)及最佳優(yōu)化心室(VV)間期(18.50±9.50ms VS 17.00±13.60ms)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過定期隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組起搏器植入術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月經(jīng)優(yōu)化后心胸比、左心室舒張末壓、左心室射血分?jǐn)?shù)及6分鐘步行試驗(yàn)兩組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(除BNP術(shù)前及術(shù)后3月兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外)。結(jié)論有一鍵優(yōu)化功能的CRT治療慢性心力衰竭的臨床療效不亞于常規(guī)超聲心動(dòng)圖優(yōu)化的CRT，且一鍵優(yōu)化功能方便、快捷給臨床工作帶來更多方便性。

心臟再同步化；一鍵優(yōu)化；彩色多普勒超聲；心力衰竭

慢性心力衰竭(CHF)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的重階段，其發(fā)病率高，現(xiàn)藥物治療已將CHF患者的生存期及生活質(zhì)量大大提高，但對(duì)于心功能(NYHA)Ⅲ/Ⅳ級(jí)且伴有左右心室不同步的慢性心力衰竭藥物治療效果并不理想，心臟再同步化治療(CRT)的出現(xiàn)已對(duì)該類CHF的治療效果得到極大的提升。近10余年臨床研究表明CRT可改善心力衰竭患者心功能，提高活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，降低死亡率[1]。國(guó)內(nèi)外多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明CRT治療的安全性與有效性[2～4]。本文就我院19例植入CRT的CHF患者，根據(jù)是否有一鍵優(yōu)化功能，分為一鍵優(yōu)化組與超聲心動(dòng)圖優(yōu)化組，分別進(jìn)行一鍵優(yōu)化與超聲心動(dòng)圖優(yōu)化，觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)改變及臨床各指標(biāo)的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年4月至2014年10月入選新植入CRT的慢性心力衰竭患者19例，按照植入CRT裝置是否具有“一鍵優(yōu)化”功能分為一鍵優(yōu)化組(A組)(n=10例)和超聲優(yōu)化組(B組)(n=9例)。接受規(guī)范的藥物治療，簽署知情同意書。其中具體基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

注：LVEF為左室射血分?jǐn)?shù)；LVDd為左室舒張末內(nèi)徑

1.2 方法：

1.2.1 儀器和設(shè)備：植入CRT/CRT_D型號(hào)Syncra C2TR01，Consulta C3TR01，Egida D394TRG，Insync Sentry 7298，程控儀型號(hào)2090(Medtronic Inc, Minneapolis,美國(guó))；FrontierⅡ5596，Anthem PM3112，UnifyCRT_D 3231_40，程控分析儀型號(hào)Merlin(St.Jude Inc,美國(guó))。超聲心動(dòng)圖檢查使用GE VIVID E9(GE Inc,美國(guó))。

1.2.2 植入方法：按手術(shù)流程先植入右室電極于右室心尖部，左室電極經(jīng)CS植入于冠狀靜脈分支-側(cè)后靜脈或側(cè)靜脈，心房電極放置于右心耳或右心耳下方。術(shù)中常規(guī)測(cè)定參數(shù)包括感知、閾值和阻抗，有無(wú)影響起搏的膈神經(jīng)刺激，滿意后固定電極，完成手術(shù)。

1.2.3 優(yōu)化方法：植入術(shù)后第1周、3個(gè)月分別對(duì)兩組患者進(jìn)行優(yōu)化房室(AV)及優(yōu)化心室(VV)間期優(yōu)化。(1)超聲優(yōu)化：①AV間期:優(yōu)化采用二尖瓣血流頻譜法：平靜狀態(tài)下至少休息10min，以超聲記錄二尖瓣前向E、A頻譜，程控不同的AV間期達(dá)到理想要求E峰及A峰完整(無(wú)A峰切尾現(xiàn)象)、分離,峰值最大,左室充盈時(shí)間最長(zhǎng)且二尖瓣反流程度最小。竇房結(jié)功能正常者測(cè)自身心房感知不同的SAV間期(Sense atrioventricular delay,SAV);竇房結(jié)功能低下的患者以70次/分測(cè)定起搏后的PAV間期(Pace atrioventricular delay,PAV)。②VV間期:順序程控-右室優(yōu)先30、20、10ms、雙室同步和左室優(yōu)先10、20、30、50、70ms共9個(gè)心室間期采用主動(dòng)脈瓣VT I法(AVTI)下測(cè)量主動(dòng)脈瓣VTI,計(jì)算心排血量,以心排血量最大時(shí)的心室間期即為最佳VV間期。(2)一鍵優(yōu)化組同時(shí)經(jīng)程控儀自動(dòng)計(jì)算出AV間期和VV間期，該組按照一鍵優(yōu)化的結(jié)果程控。超聲組按超聲結(jié)果程控，程控后分別記錄12導(dǎo)聯(lián)的體表心電圖。

1.2.4 定期隨訪和數(shù)據(jù)收集：在3個(gè)月和6個(gè)月隨訪心功能改善的相關(guān)指標(biāo)，包括(1)臨床心功能情況：(2)NYHA心功能分級(jí)，6分鐘步行法；(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：腦鈉肽(BNP)；X線胸片及常規(guī)超聲心動(dòng)圖LVDd、LVEF記錄并整理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、3個(gè)月和6個(gè)月的心功能指標(biāo)比較：兩組患者除術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)的BNP比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以外，其他心功能參數(shù)在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月心功能指標(biāo)的隨訪比較

注：與A組比較*P<0.05

2.2 一鍵優(yōu)化組中患者兩種方式后的AV/VV間期比較：一鍵優(yōu)化組10例患者中，分別通過一鍵優(yōu)化方式和超聲優(yōu)化方式得到的AV間期與VV間期，兩種優(yōu)化方式得到的結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 一鍵優(yōu)化組中患者兩種方式后的AV/VV間期比較

3 討論

本文通過對(duì)比具有一鍵優(yōu)化功能心臟起搏器與不具一鍵優(yōu)化功能的心臟起搏再同步化治療評(píng)價(jià)慢性心力衰竭術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的臨床療效，分別行一鍵優(yōu)化及超聲優(yōu)化，評(píng)價(jià)具有一鍵優(yōu)化的CRT治療的臨床療效，兩組患者基線情況有可比性，CRT術(shù)后分別用傳統(tǒng)超聲法或一鍵優(yōu)化后比較隨訪6個(gè)月的心功能各參數(shù)無(wú)差異；兩種優(yōu)化方法同時(shí)在同一患者得到的AV/VV間期也無(wú)差異，發(fā)現(xiàn)兩組起搏器植入術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月經(jīng)優(yōu)化后心胸比、左室舒張末壓、6分鐘步行試驗(yàn)及左室收縮末壓兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明具有一鍵優(yōu)化功能的起搏器不亞于超聲心動(dòng)圖優(yōu)化起搏器CRT治療，能改善CHF患者的血流動(dòng)力學(xué)，臨床癥狀，提高其療效，且一鍵優(yōu)化顯示簡(jiǎn)明、快速的“一鍵優(yōu)化”代替常規(guī)的超聲優(yōu)化也達(dá)到了改善近期心功能的目的。

CRT治療可以改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及住院率和病死率，特別是LVEF≤35%，竇性心律，心功能Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)，QRS波大于120ms的心力衰竭患者效果更佳。但臨床隨訪中仍有20%～30%患者并未CRT治療獲益[5，6]，除了電極位置欠佳及心肌瘢痕影響之外，還有很大部份術(shù)后未進(jìn)行有效的參數(shù)優(yōu)化造成CRT治療效果不佳。現(xiàn)在已有大量?jī)?yōu)化方法用于臨床，“一鍵優(yōu)化”是現(xiàn)在比較流行，方便且效果不亞于超聲心動(dòng)圖的方法。而超聲指導(dǎo)下的CRT優(yōu)化存在如下不足：(1)優(yōu)化時(shí)間長(zhǎng)，需要起搏治療醫(yī)生的配合，既耗時(shí)又耗力。且不同階段優(yōu)化時(shí)個(gè)體最佳AV/VV間期是動(dòng)態(tài)變化的，需要多次、反復(fù)動(dòng)態(tài)優(yōu)化，這將增加臨床工作量。(2)主觀性強(qiáng)，優(yōu)化結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性，和超聲技術(shù)人員本身情況相關(guān)。但臨床工作中如果CRT無(wú)反應(yīng)的患者經(jīng)一鍵優(yōu)化也無(wú)改善仍建議超聲或組織多普勒下優(yōu)化，或調(diào)整其他導(dǎo)致無(wú)/低反應(yīng)的相關(guān)因素。“一鍵優(yōu)化”與類似其他優(yōu)化方法可以做為一種有效的手段運(yùn)用在臨床中。

“一鍵優(yōu)化”與超聲優(yōu)化方法在本文結(jié)果顯示兩組在6個(gè)月隨訪時(shí)心功能情況無(wú)差異，并且“一鍵優(yōu)化”因?yàn)榉奖恪⒖旖莸脑蚰転榕R床醫(yī)生在程控工作時(shí)減少大量時(shí)間與精力，保持了CRT治療的有效性，研究結(jié)果為今后的臨床工作提供了理論基礎(chǔ)。

本研究存在著一些不足之處：隨訪時(shí)間僅6個(gè)月并且樣本量較少，故需要更多的患者以及長(zhǎng)期的臨床觀察，以評(píng)價(jià)其改善心力衰竭患者癥狀、減少住院率和減少病死率等方面的益處。

[1]程中偉.心臟再同步化治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(6):540-543.

[2]Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure[J]. N Engl J Med,2002,346(24):1845-1853.

[3]Berger R, Shankar A, Fruhwald F, et al. Relationships between cardiac resynchronization therapy and N_terminal pro_brain natriuretic peptide in patients with heart failure and markers of cardiac dyssynchrony: an analysis from the Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE_HF) study [J]. Eur Heart J,2009,30(17):2109-2116.

[4]Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac_resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J]. N Engl J Med,2004,350(21):2140-2150.

[5]Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med,2005,352(15):1539-1549.

[6]李雪萍，光雪峰.心臟再同步化治療在慢性充血性心力衰竭中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010,16(19):2965-2968.

ClinicalObservationofCardiacResynchronizationTherapywithQuickOptOptimizationinChronicHeartFailurePatients.

DAIZhen_yu,HUANGShi_wei,SULan.

CardiacDepartment,ThefirstaffiliatedhospitalofWenzhoumedicalcollege,Zhejiang325000,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy (CRT) with or without quick Opt optimized heart pacemaker in chronic heart failure patients.Methods19 patients

CRT device implantation and were divided into quick Opt optimized group (N=10) and ultrasonic optimized group (N=9) according to whether pacemaker had optimizational function. The relevant data of patients were collected before operation. At 1 week and 3 months after CRT implantation, quick Opt optimized heart pacemaker and ultrasonic optimization were performed to evaluate the clinical effects.ResultsThe optimal AV interval (131.00±7.40 ms VS 134.00±15.80ms)and the optimal VV interval(18.50±9.50ms VS 17.00±13.60ms)were not statistically different between the quick Opt optimized group and ultrasonic optimized group (P>0.05). Through regular follow_up, there were no significant differences between the two groups in terms of the cardiothoracic ratio, left ventricular end_diastolic pressure, left ventricular ejection fraction and 6_minute walking test after three months and six months of pacemaker implantation, apart from significant differences in BNP before and after three months of operation between the two groups.ConclusionsThe clinical efficacy of CRT with quick Opt optimized function in treating chronic heart failure is no less than that of CRT optimized by routine ultrasonic cardiogram. Moreover, it is convenient and quick to perform in clinical practice. Therefore, it could be a replacement therapy for ultrasonic optimization.

Cardiac resynchronization therapy; Quick opt optimization; Color Doppler imaging

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟中心

戴振宇(1983_)，碩士，醫(yī)師

蘇蘭，主治醫(yī)師，E_mail：2512057600@qq.com

R541.6

A

1009_816X(2017)04_0266_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.07

2017_2_20)