■ 袁向東 姜 立 韓 芳

基于CMI值制定醫(yī)院科室平均住院日目標(biāo)

■ 袁向東①姜 立①韓 芳②

平均住院日 疾病診斷相關(guān)組 病例組合指數(shù) 醫(yī)院科室

合理控制平均住院日能夠提高醫(yī)療工作效率，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，改善醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益。所以平均住院日通常是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心指標(biāo)，而怎樣科學(xué)合理地制訂醫(yī)院內(nèi)各科室的平均住院日目標(biāo)是一個(gè)難題。傳統(tǒng)的方法很難兼顧到科室間病種的不同所導(dǎo)致的差異，DRGs正是一個(gè)解決不同病種之間可比性的方法。DRGs可以給科室內(nèi)每個(gè)病例賦予權(quán)重，即病例診治的難度系數(shù)，從而得到科室診治病例的綜合難度CMI值。作者嘗試將CMI指標(biāo)應(yīng)用于科室平均住院日的目標(biāo)管理，得到了較為合理的結(jié)果。

平均住院日是一個(gè)反映醫(yī)院管理綜合水平的指標(biāo)，合理控制平均住院日能夠提高醫(yī)療工作效率，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，改善醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益。所以平均住院日通常是醫(yī)療質(zhì)量管理和效率體現(xiàn)的核心指標(biāo)[1]。如何合理控制平均住院日也是一個(gè)延續(xù)了很久的課題。影響平均住院日的因素主要有術(shù)前住院日、技診檢查等待時(shí)間、費(fèi)別等[2]，還有一個(gè)最關(guān)鍵的因素是病種不同。很多醫(yī)院已經(jīng)通過(guò)一些整體的管控措施來(lái)縮短醫(yī)院的平均住院日。如成立入院準(zhǔn)備中心或者開展院前檢查[3]，加快術(shù)前檢查，縮短術(shù)前平均住院日；對(duì)影像、B超等技診科室給出明確的檢查時(shí)間要求等[4]。然而為了更有效地控制平均住院日，醫(yī)院通常會(huì)把平均住院日的目標(biāo)分解到各個(gè)臨床科室。

1 分解平均住院日目標(biāo)中存在的問題

1.1 傳統(tǒng)分解方法

醫(yī)院內(nèi)如何針對(duì)各臨床科室制定平均住院日的控制方案是一個(gè)難題，設(shè)定科室平均住院日目標(biāo)的方法主要有[5-6]：用規(guī)定的同一標(biāo)準(zhǔn)去衡量所有學(xué)科，這顯然不切合實(shí)際，所以基本棄用；用德爾菲法加頭腦風(fēng)暴法制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和相對(duì)合理的平均住院日，受限于單病種個(gè)數(shù)太多，無(wú)法一一統(tǒng)計(jì)匯總到科室的目標(biāo)值；目前最常用的方法是參考各科室3年或5年的歷史數(shù)據(jù)來(lái)定各科室目標(biāo)，其問題是原本做得好的科室可能會(huì)被要求以同樣的幅度壓縮平均住院日，產(chǎn)生“鞭打快?！爆F(xiàn)象。另一方面近年來(lái)一直提倡降低平均住院日，這些可以壓縮的因素已經(jīng)得到了一定程度的壓縮，臨床科室對(duì)于壓縮平均住院日的壓力增大，所以急需一種可以讓臨床科室信服的、合理的、行之有效的平均住院日控制方案。

“鞭打快?！敝饕且?yàn)楦鱾€(gè)臨床科室收治的病種不一樣，有些科室本身收治的病人病情較重，需要較長(zhǎng)的住院日，如果讓臨床科室同幅度壓縮平均住院日，平均住院日較長(zhǎng)的科室壓力會(huì)增大。如果讓臨床科室以同一個(gè)絕對(duì)值壓縮平均住院日，平均住院日較短的科室又難以接受。并且科室的歷史平均住院日管理得好與不好，缺乏一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 基于DRGs標(biāo)桿法

疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的出現(xiàn)可以很好地解決這個(gè)問題。DRGs是一種根據(jù)病人的疾病診斷、手術(shù)操作、合并癥與并發(fā)癥及年齡、住院天數(shù)等信息對(duì)病人進(jìn)行分組的方法。分組之后組內(nèi)差異較小，組間差異較大，組內(nèi)的個(gè)體可以直接相互比較。每個(gè)DRG組被科學(xué)地賦予一個(gè)權(quán)重，組間比較可以通過(guò)權(quán)重校正后進(jìn)行[7]。最初DRGs是為付費(fèi)而誕生，DRG組的權(quán)重相當(dāng)于難度系數(shù)，支付標(biāo)準(zhǔn)隨著權(quán)重（難度）的不同而改變，在美國(guó)、德國(guó)等地按DRG組付費(fèi)都收到了很好的效果[8]。后來(lái)研究者發(fā)現(xiàn)，DRGs不僅在付費(fèi)上有很好的平衡作用，用在醫(yī)院的內(nèi)部管理上同樣有很高的價(jià)值[9]。

2009年有學(xué)者提出將DRGs方法應(yīng)用于平均住院日管理，王鵬等[10]用標(biāo)桿法來(lái)制定某醫(yī)院各科室的平均住院日目標(biāo)。將澳大利亞2003年的平均住院日作為假定最高目標(biāo)（也即是標(biāo)桿），評(píng)價(jià)該醫(yī)院各科各種疾病平均住院日與標(biāo)桿的差距。同時(shí)選取北京市2004年的平均住院日最低值作為近期目標(biāo)（近期標(biāo)桿），再結(jié)合醫(yī)院自身的需求來(lái)制定2006年度的科室平均住院日目標(biāo)，有一定的指導(dǎo)意義。

2 基于DRGs的CMI值調(diào)整法

本文嘗試從另一個(gè)角度，利用DRGs指標(biāo)體系中的CMI值來(lái)制定各科室的平均住院日目標(biāo)。病例組合指數(shù)CMI是DRGs的核心指標(biāo)，可以用來(lái)描述一個(gè)醫(yī)院收治病例難度的平均水平，同樣它也可以用來(lái)描述一個(gè)科室收治病例難度的平均水平。焦建軍等[11]提出用DRGs方法管理平均住院日中加入了CMI值，但只是用CMI值做粗略調(diào)整，主要思路還是標(biāo)桿法。其實(shí)在標(biāo)桿法之外，我們可以統(tǒng)計(jì)出每個(gè)臨床科室收治的DRG組和例數(shù)，從而匯總得到科室的平均權(quán)重即科室的病例組合指數(shù)，根據(jù)科室收治病例的平均難度來(lái)制定各科室的平均住院日目標(biāo)。以我院2016年平均住院日目標(biāo)設(shè)定為例，計(jì)劃全院總體平均住院日下降5%，將總目標(biāo)分解到各個(gè)科室。

2.1 DRG分組

將本院2015年所有出院病人數(shù)據(jù)導(dǎo)入DRG分組器分組。2015年本院共出院110618例，排除例數(shù)為6962，進(jìn)入分組器共103656例，其中未入組（即DRG組為空白）的有2569例，最終分析病例數(shù)為101087，入組率為91.4%。

2.2 計(jì)算各科室CMI

導(dǎo)出分組數(shù)據(jù)，每個(gè)分析病例都有一個(gè)DRG組權(quán)重，按科室匯總總權(quán)重，除以科室的總例數(shù)即為科室的CMI值。有些科室所有病例都未能入組，所以CMI值為空白（表1），需要后期查找原因?yàn)楹嗡胁±茨苋虢M。

表1 各科室2016年平均住院日目標(biāo)

2.3 測(cè)算單位CMI住院日

這里要引入一個(gè)“單位CMI住院日”概念。CMI值是科室收治病例總體難度的體現(xiàn)，對(duì)于總體難度相同的科室制定的要求應(yīng)該相同，也就是說(shuō)同等CMI值的科室平均住院日的目標(biāo)應(yīng)該相同，用等式可以表示為“科室目標(biāo)=CMI×單位CMI住院日”。經(jīng)過(guò)多次代入測(cè)算，要讓全院平均住院日在2015年平均住院日的基礎(chǔ)上下降5%，“單位CMI住院日”的測(cè)算值為3.45，每個(gè)科室再根據(jù)“CMI×單位CMI住院日”定出初步的科室目標(biāo)。其中CMI值為空白的科室直接按2015年的平均住院日下調(diào)5%定為科室目標(biāo)。

2.4 調(diào)整目標(biāo)

可以看到根據(jù)CMI值和單位CMI住院日定出的科室目標(biāo)，有些和2015年的平均住院日相差甚遠(yuǎn)，有需要壓縮特別多的科室如BB1、BC1、BC3和BC4，需要壓縮超過(guò)10天；也有可以延長(zhǎng)特別多的科室如AR1、AR6和AR7，可以延長(zhǎng)超過(guò)10天。

初次按DRG權(quán)重來(lái)制定平均住院日目標(biāo)，需要給科室一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，一下子壓縮太多很難做到，科室也很難接受。另外目前的DRG分組程序也無(wú)法解決所有問題，比如入組率不夠高，有些科室無(wú)法獲得CMI值；再比如對(duì)于重癥病人的區(qū)分還不夠精準(zhǔn)。DRG的合理性主要在于兩點(diǎn)，合理的分組以及各個(gè)DRG組權(quán)重的合理確定。合理的分組取決于分組器規(guī)則，分組器在按主要診斷和手術(shù)操作分成ADRG以后，主要是以組內(nèi)變異來(lái)定DRG組，裁剪掉兩端的特殊值以后如果組內(nèi)變異＞=0.8就繼續(xù)細(xì)分，組內(nèi)變異＜0.8則成為DRG組[7]，有些組可能會(huì)因?yàn)闃颖玖坎蛔慊虍惓Ｖ递^多而導(dǎo)致組內(nèi)住院時(shí)間變異較大。某DRG組權(quán)重=該DRG病例的平均費(fèi)用或成本/本地區(qū)所有病例的平均費(fèi)用或成本，首先數(shù)據(jù)要足夠準(zhǔn)確，其次費(fèi)用數(shù)據(jù)要足夠合理，而這兩點(diǎn)目前來(lái)講并不能完全符合。因此應(yīng)用上述方法確定的平均住院日目標(biāo)值還需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

有“DRG劣勢(shì)”科室，相應(yīng)的也會(huì)存在“DRG優(yōu)勢(shì)”科室。也就是說(shuō)這些科室用DRG方法計(jì)算的平均住院日目標(biāo)值較長(zhǎng)，有些甚至遠(yuǎn)高于科室目前的平均住院日如AR6，目標(biāo)值為26.96，可以比目前的平均住院日延長(zhǎng)12.46天。既然這些科室（“各科室目標(biāo)”列大于“2015年平均住院日”的科室）已經(jīng)能夠做到較快的周轉(zhuǎn)，可以暫時(shí)保持目前的周轉(zhuǎn)速度，當(dāng)然為了鼓勵(lì)這些科室，可以適當(dāng)給予延長(zhǎng)。

所以本次對(duì)需要壓縮超過(guò)0.65天以及可以延長(zhǎng)的科室都做了調(diào)整處理。需要壓縮天數(shù)＜=0.65的科室就按既定目標(biāo)，需要壓縮天數(shù)＞0.65的科室0.65以外的部分只取10%?？梢匝娱L(zhǎng)的科室按延長(zhǎng)值的8%給予延長(zhǎng)。這樣調(diào)整之后的各科室目標(biāo)按2015年出院人數(shù)結(jié)構(gòu)能讓全院達(dá)到降低5%的目的。而且調(diào)整之后所有科室的平均住院日變動(dòng)值在-2.97～1.00，需要壓縮天數(shù)最多的科室是BB3，需壓縮2.97天；可以延長(zhǎng)天數(shù)最多的科室是AR6，可以延長(zhǎng)1.00天。這樣各科室的壓力不會(huì)太大，能夠慢慢適應(yīng)用DRGs來(lái)調(diào)整平均住院日的辦法。

3 討論

從本次平均住院日制訂方案來(lái)看，DRGs總體區(qū)分力很好，需要壓縮特別多的科室如BC1和BC3，收治的都是較輕癥病人，難度不高，CMI值不高，但因?yàn)椴±厥?，住院時(shí)間通常比較長(zhǎng)?？梢匝娱L(zhǎng)比較多的科室如AR5和AR6等，都是高難度病人，CMI值高，理應(yīng)給予較長(zhǎng)的住院時(shí)間，用DRG方法能很好地把這些科室區(qū)分出來(lái)。當(dāng)然醫(yī)院也可以根據(jù)自身的需要和定位來(lái)對(duì)科室平均住院日目標(biāo)進(jìn)行再調(diào)整。

DRGs指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)已經(jīng)有很多研究[12-14]，用在醫(yī)院之間以及科室之間的評(píng)價(jià)都取得了不錯(cuò)的效果，可以單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)也可以綜合多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)，CMI值都是評(píng)價(jià)體系中最重要的指標(biāo)之一。本文嘗試將CMI值應(yīng)用于醫(yī)院平均住院日的管理得到較為合理的結(jié)果，比傳統(tǒng)的方法更為公平公正，也更有說(shuō)服力，和標(biāo)桿法[10-11]一樣適合用于醫(yī)院科室平均住院日目標(biāo)的制定，也從而更有力地說(shuō)明用DRGs方法來(lái)管理平均住院日是一種良策。

[1] 劉茜,王耀剛.我國(guó)區(qū)域平均住院日與醫(yī)院運(yùn)行效率相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,43(11):1971-1975.

[2] 郝璐.平均住院日的影響因素與干預(yù)措施分析[D].北京：中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院,2011:31-42.

[3] 余江,周來(lái)新,張?jiān)聘?等.開展院前檢查合理縮短術(shù)前平均住院日的做法[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2016,36(10):40-41.

[4] 鄔靜艷,朱健倩,高炎.綜合性醫(yī)院平均住院日的比較及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(6):35-38.

[5] 李建民,尚曉斌,梁藝,等.數(shù)學(xué)模型技術(shù)在縮短平均住院日管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院,2014,18(3):44-45.

[6] 李樹強(qiáng),姚永玲,王風(fēng).平均住院日管理解醫(yī)改難題[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2009(16):57-63.

[7] 鄧小虹,陳劍銘,郭默寧,等.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2015.

[8] Vog lM. Assessing DRGcost accounting with respect to resource allocation and tariff calculation: the case of Germany[J]. Health Economics Review,2012,2(1):15.

[9] 陳穎,佟朝霞,常穎,等.DRGs技術(shù)在醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(11):846-848.

[10] 王鵬,陳仲?gòu)?qiáng),胡牧.基于DRGs制定平均住院日指標(biāo)的方法[J].中國(guó)醫(yī)院,2009,13(5):23-27.

[11] 焦建軍,王妍艷.病例組合指數(shù)對(duì)基于DRGs管理臨床科室平均住院日的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志,2017,33(1):38-40.

[12] 簡(jiǎn)偉研,胡牧,張修梅.基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估方法與案例應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(3):180-184.

[13] 郭默寧,陳方,張樂輝,等.DRGs技術(shù)在醫(yī)院臨床專科評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(11):852-855.

[14] 趙萬(wàn)全,趙瑞豐,姜悅.基于北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)的主診醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(11):858-860.

Average length of stay ALOS for clinical department by CMI /

YUAN Xiangdong, JIANG Li,HAN Fang// Chinese Hospitals. -2017,21(12):37-39

average length of stay, diagnosis related groups (DRGs)，case mix index (CMI), hospital department

Reasonable average length of stay can improve the efficiency of medical work, effective control medical expense and promote medical economic benefits. The average length of stay is usually a core index of medical quality management. How to scientifically and rationally calculate the average hospitalization days of each clinical department is important and difficult. The traditional method couldn't take into account the differences between different diseases and DRGs is a solution for the problem. DRGs can give a weight to each case which can be understood as difficulty coefficient.Pooling together all cases in a clinical department can get CMI. CMI is applied to the management of average length of stay between different departments in hospital and has got some positive results.

Author's address：Guangdong General Hospital, No.106, Zhongshan Er Road, Guangzhou, 510080, Guangdong Province, PRC

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)院管理研究與應(yīng)用）(201704020208)

①?gòu)V東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），510080 廣州市中山二路106號(hào)

②廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院），519040 廣東省珠海市金灣區(qū)三灶鎮(zhèn)虹陽(yáng)路2號(hào)

韓 芳：廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）統(tǒng)計(jì)師E-mail：81979412@qq.com

2017-05-04](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)