胡陽元 袁燁 王婧

410013湖南省腫瘤醫(yī)院

“四位一體”模式對鼻咽癌急性放射反應(yīng)及治療依從性的影響

胡陽元 袁燁 王婧

410013湖南省腫瘤醫(yī)院

目的：探討“四位一體”工作模式對鼻咽癌放化療患者急性放射反應(yīng)及治療依從性的影響。方法：選擇接受放化療的鼻咽癌患者26例作為觀察組，收集同期61例鼻咽癌放化療患者作為對照組。對照組實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，觀察組實(shí)施“四位一體”工作模式。結(jié)果：觀察組治療依從率優(yōu)于對照組(P＜0.05)，對照組BMI下降程度高于觀察組(P＜0.05)。放療結(jié)束時(shí)，除口干癥狀外，觀察組其他放療不良反應(yīng)評分均低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：對鼻咽癌放化療患者實(shí)施“四位一體”工作模式能實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患之間的順暢溝通，及早改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，從而減輕鼻咽癌急性放射反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，提高治療依從性。

“四位一體”模式；鼻咽癌；急性放射反應(yīng)；治療依從性

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，目前臨床采用放射治療作為根治性治療鼻咽癌的手段。由于放射治療會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者的治療依從性差，最終因難以耐受而中斷或延遲治療[1]。為此，本科室突破傳統(tǒng)療護(hù)模式，嘗試推進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、患者家屬“四位一體”工作模式。即針對1例患者，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)治療師自患者入院始共同查房、討論病情、制定治療計(jì)劃，直到患者康復(fù)出院的一系列工作模式?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2017年3-4月收集接受放化療鼻咽癌患者26例作為觀察組，收集同期61例鼻咽癌放化療患者作為對照組。觀察組男21例，女5例；年齡19～72歲，平均(47.38歲±7.02歲)；鼻咽癌分期(根據(jù)鼻咽癌中國2008分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期)為Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期19例，Ⅳa期4例；單純放療3例，同步放化療23例。對照組男48例，女13例；年齡20～71歲，平均(46.89歲±6.78歲)；鼻咽癌分期為Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期45例，Ⅳa期9例；單純放療6例，同步放化療55例。兩組性別、年齡、鼻咽癌分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：Ⅰ、Ⅱ期患者僅予以單純放療，Ⅲ、Ⅳa期患者同行調(diào)強(qiáng)放療+同步化療。放療采用6MV X線適形調(diào)強(qiáng)放療，鼻咽部PGTV 70.4～73.6 Gy/30～32次，5次/周；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶PGTV 68～70 Gy/30～32次，5次/周。對照組放化療期間實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，包括飲食護(hù)理、病情觀察、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、專科基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及處理、健康宣教及出院指導(dǎo)等，由?？谱o(hù)理人員根據(jù)?？谱o(hù)理程序完成護(hù)理活動。住院期間負(fù)責(zé)護(hù)士積極與管床醫(yī)生溝通，每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，當(dāng)NRS-2002≥3分時(shí)申請營養(yǎng)師會診給予臨床營養(yǎng)支持。觀察組患者放化療期間實(shí)施“四位一體”工作模式，即患者入院后由管床醫(yī)生(1名)、責(zé)任護(hù)士(?？谱o(hù)士2～3名)、營養(yǎng)師(1名)共同管理。醫(yī)生負(fù)責(zé)專科診斷、治療及病情評估；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者入院情況調(diào)查、住院期間治療及基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康宣教及資料搜集整理；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性評估，制訂并監(jiān)督評估營養(yǎng)計(jì)劃。自患者入院開始，醫(yī)、護(hù)、營養(yǎng)師一起查房、討論病情；與患者及家屬加強(qiáng)溝通，建立相互信賴關(guān)系，更好地配合治療。

表1 兩組患者的營養(yǎng)狀況比較[n(%)]

表2 兩組患者RTOG急性放射反應(yīng)評分(±s，分)

表2 兩組患者RTOG急性放射反應(yīng)評分(±s，分)

注：與對照組相應(yīng)項(xiàng)比較，?P＜0.05。

不良反應(yīng) 對照組觀察組放療前 放療15次 放療25次 放療結(jié)束 放療前 放療15次 放療25次 放療結(jié)束放射性皮炎 0 0.85±0.51 2.25±0.51 2.64±0.83 0 0.93±0.64 1.93±0.45 1.98±0.80?黏膜炎 0 1.26±0.78 2.35±0.80 2.66±0.83 0 1.19±0.53 1.73±0.65 1.82±0.62?吞咽痛 0 1.22±0.69 2.12±0.78 2.78±0.80 0 1.23±0.71 1.82±0.67 1.95±0.79?口干 0 1.37±0.44 1.43±0.55 1.54±0.37 0 1.31±0.48 1.46±0.48 1.46±0.48骨髓抑制 0 1.08±0.43 1.72±0.68 1.81±0.64 0 1.06±0.52 1.33±0.54? 1.36±0.56?

觀察指標(biāo)：記錄放療前、放療第15次、放療第25次和放療結(jié)束后患者的體重及急性放射反應(yīng)。①采用體重指數(shù)(BMI)評估患者營養(yǎng)狀況。BMI＜18.5 kg/m2為營養(yǎng)不足，BMI 18.5～23.9 kg/m2為營養(yǎng)正常，BMI≥24.0 kg/m2為營養(yǎng)過剩。②采用美國放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)不良反應(yīng)。③采用自行設(shè)計(jì)的放療健康宣教調(diào)查表，分別在首次放療前及放療25次時(shí)進(jìn)行調(diào)查，評價(jià)放療依從性。調(diào)查內(nèi)容包括皮膚保護(hù)、鼻腔沖洗、口腔護(hù)理、生活方式改善、功能鍛煉5個(gè)方面。評估患者的依從性，分為不完全依從(督促下不按或勉強(qiáng)能按健康指導(dǎo)進(jìn)行)和完全依從(完全自愿按健康指導(dǎo)進(jìn)行)。調(diào)查問卷應(yīng)當(dāng)場收回，并現(xiàn)場核實(shí)填寫內(nèi)容有無邏輯錯誤。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

放療療程完成情況：觀察組所有患者均按計(jì)劃順利完成放療。對照組中有2例中斷放療休息1周后完成；5例未能按計(jì)劃完成放療，主要原因?yàn)檠释?、放射性口腔黏膜炎、放射性皮膚反應(yīng)及骨髓抑制等。

表3 兩組治療依從情況比較(n)

營養(yǎng)狀況比較：兩組患者在治療期間BMI均下降，放療第25次后及放療結(jié)束后，對照組BMI下降程度高于觀察組(P＜0.05)，見表1。

急性放射反應(yīng)比較：兩組均出現(xiàn)放射性皮炎、口腔黏膜炎、吞咽痛及口干等不良反應(yīng)。放療結(jié)束時(shí)，觀察組放療不良反應(yīng)評分(除口干癥狀)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

兩組治療依從性比較：兩組放療前依從率均100.0%；放療25次后，觀察組治療依從率84.6%(22/26)，高于對照組的62.3%(38/61)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

早期鼻咽癌的根治性治療手段是放療，但是早期就診的患者所占的比例很低，絕大多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展為局部晚期，同步放化療則為其標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。由于鼻咽癌患者放化療的靶位表淺，治療部位皮膚薄、皺褶多、汗腺和皮脂腺分泌活躍，因此會引起一系列的不良反應(yīng)，例如口干、口腔黏膜潰瘍、咽痛、味覺異常、吞咽困難等，再加上腫瘤本身因素，患者的營養(yǎng)攝入受到影響，出現(xiàn)營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)不良又會引起貧血、低蛋白血癥、機(jī)體免疫力下降，增加并發(fā)癥及感染的發(fā)生率，治療的耐受性降低，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，部分患者被迫中斷或放棄治療[4]。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理將不同學(xué)科專業(yè)人員有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供全面康復(fù)護(hù)理[5]。本研究在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理理論指導(dǎo)下，建立醫(yī)、護(hù)、營養(yǎng)師、患者家屬“四位一體”工作模式，動態(tài)掌握患者身心狀況，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患之間的溝通，并實(shí)時(shí)監(jiān)控患者放化期間的營養(yǎng)狀況，給予動態(tài)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估，及時(shí)提供營養(yǎng)干預(yù)。研究表明，隨著放療累積劑量的增加，觀察組在放療期間的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組。

開始治療后，各種放療不良反應(yīng)逐漸出現(xiàn)并進(jìn)行性加重，其中以口干出現(xiàn)得最早，另外還會引發(fā)放射性皮炎、黏膜炎、吞咽痛等。研究顯示，放療結(jié)束后觀察組的放射性皮炎、黏膜炎、吞咽痛及骨髓抑制不良反應(yīng)評分顯著低于對照組。放化療期間盡管對出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予止痛、營養(yǎng)支持治療，本研究對照組中仍有2例中途暫停放療，5例放棄放療計(jì)劃。而觀察組因?yàn)獒t(yī)護(hù)同組，護(hù)士對病情、治療更熟悉，能提供預(yù)見性的干預(yù)護(hù)理，且患者入院開始即由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估測算，早期采用口服營養(yǎng)制劑或PEG管飼營養(yǎng)，有效地提高了患者的免疫力及對治療的耐受性，降低鼻咽癌急性放射反應(yīng)，26例患者全部順利完成放療療程。

以上表明“四位一體”工作模式由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師共同管理患者，能更早地對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，在一定程度上減輕放化療的相關(guān)不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，提高治療依從性。但是，本研究也存在一定的局限性，首先，對照組為回顧性病例，可能存在一些偏倚；其次，本研究并未排除社會、生活因素等混雜因素對依從性的影響；另外，本研究病例數(shù)較少，有待于大樣本研究進(jìn)行深入探討。

“四位一體”工作模式的開展，將醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師和患者家屬結(jié)合為一個(gè)有機(jī)的整體，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、全面、有效地了解患者病情變化、治療效果、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、身心狀態(tài)等各方面的準(zhǔn)確資料，合理改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的免疫力及對治療的耐受性，顯著降低鼻咽癌急性放射反應(yīng)，提高患者治療依從性，保證放療計(jì)劃順利完成。

[1]黃顯玉,張宗春,溫紅.132例鼻咽癌患者精確放療的護(hù)理干預(yù)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(11):210-212.

[2]Ma L,Wu T,Pan J,et al.The correlation between the comprehensive nutrition index and quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma treated by intensity-modulated radiotherapy[J].Nutr Cancer,2014,66(1):152-158.

[3]唐媛媛,裴忠玲.鼻飼對鼻咽癌患者放療期間營養(yǎng)狀態(tài)及放療不良反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(8):939-942.

[4]張琦.鼻咽癌放療患者的營養(yǎng)支持及護(hù)理[J].臨床合理用藥,2016,9(1):159-160.

[5]毛敏,陳意群,胡愛龍,等.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理對鼻咽癌放療病人自護(hù)能力及生存質(zhì)量的影響[J].全科護(hù)理,2016,14(20):2053-2056.

“Four in one” mode for nasopharyngeal carcinoma acute radiation reaction and the influence of treatment adherence

Hu Yangyuan,Yuan Ye,Wang Jing
Tumor Hospital of Hunan Province 410013

Objective:To investigate the effect of"four in one"mode on acute radiation response and treatment compliance of nasopharyngeal carcinoma(NPC)patients undergoing radiotherapy and chemotherapy.Methods:26 patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy and chemotherapy were selected as the observation group,and 61 cases of nasopharyngeal carcinoma were treated with radiotherapy and chemotherapy as the control group.The patients in the control group were given responsibility system and holistic nursing care,and the observation group were put into the"four in one"working model.Results:The treatment compliance rate of the observation group was better than that of the control group(P＜0.05),and the decrease of BMI in the control group was higher than that of the observation group(P＜0.05).At the end of the radiotherapy,except for dry mouth symptoms,the scores of other adverse reactions in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion:Chemotherapy of nasopharyngeal carcinoma patients with the implementation of the"four in one"mode to achieve the smooth communication between doctors and patients,to improve the patient's nutritional status,so as to reduce the acute radiation reaction,improve the life quality of patients,and improve the treatment compliance.

"Four in one"mode;Nasopharyngeal carcinoma;Acute radiation reaction;Treatment compliance;

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.76

湖南省科學(xué)技術(shù)廳科研項(xiàng)目(2014FJ6022)

Fund projectsupported by the science and technology department of Hunan province(2014FJ6022)