裴祎楠 朱國華 麥麥提力·米吉提 柳琛 更·黨木仁加甫

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

·論著·

顯微手術(shù)治療累及第四腦室腫瘤的臨床效果評(píng)價(jià)(附52例報(bào)告)

裴祎楠 朱國華 麥麥提力·米吉提 柳琛 更·黨木仁加甫*

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

目的探討顯微手術(shù)治療累及第四腦室腫瘤的臨床效果。方法回顧性分析我院自2014年1月至2017年1月期間收治的52例第四腦室腫瘤患者，其中通過小腦下蚓部入路4例，小腦延髓裂入路34例，聯(lián)合入路14例。根據(jù)術(shù)前是否合并梗阻性腦積水者進(jìn)行分組，A組：合并不同程度梗阻性腦積水者；B組：未合并梗阻性腦積水者。分析比較兩組患者術(shù)后1 w的KPS(Karnofsky)評(píng)分。結(jié)果本組腫瘤全切除44例(84.6%)，次全切除8例(15.4%)。術(shù)后顱內(nèi)高壓總緩解率84.2%，頭暈緩解率85.3%，嘔吐緩解率94.4%，視力減退緩解率0，吞咽困難緩解率33.3%，共濟(jì)失調(diào)緩解率75.0%。術(shù)后1 w的KPS評(píng)分結(jié)果：B組患者的預(yù)后良好率好于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪40例，腫瘤復(fù)發(fā)2例，死亡1例。結(jié)論選擇合適的手術(shù)入路、良好的手術(shù)及對(duì)并發(fā)癥正確的處理，是增強(qiáng)第四腦室腫瘤手術(shù)治療效果的重要因素。術(shù)前是否合并腦積水對(duì)術(shù)后恢復(fù)預(yù)后有一定影響。

第四腦室; 腫瘤; 顯微外科手術(shù)

累及第四腦室腫瘤因其位置深，且周圍毗鄰重要的神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)，易侵犯腦干或?qū)е履X干受壓，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，需要一定的顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，從而達(dá)到滿意的手術(shù)效果[1-3]。我院神經(jīng)外科后顱窩組從2014年1月至2017年1月期間共收治52例第四腦室腫瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組男27例，女25例。年齡18～66歲，平均(37.83±13.13)歲。病程4 d～2年，平均(4.59±5.52)個(gè)月。

二、臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高38例，頭暈30例，嘔吐18例，吞咽嗆咳3例，視力減退3例，共濟(jì)失調(diào)12例，意識(shí)障礙3例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。

三、影像學(xué)檢查

術(shù)前均通過MRI平掃+增強(qiáng)輔助檢查，示52例患者腫瘤全部或大部分位于第四腦室。其中合并腦干受壓5例，腫瘤延伸至正中孔及枕大池8例。合并不同程度梗阻性腦積水者28例，腫瘤最大徑約1.34～8.14 cm，平均(3.69±1.54) cm；未合并腦積水者24例，腫瘤最大徑約1.66～6.22 cm，平均(3.34±1.19) cm。

四、手術(shù)治療

52例患者均取枕下后正中切口開顱，選擇合適的入路(小腦下蚓部入路、小腦延髓裂入路或聯(lián)合入路)，在顯微鏡下對(duì)腫瘤行分塊切除。手術(shù)過程順利，術(shù)中均打通中腦導(dǎo)水管下口。術(shù)后CT或MRI檢查結(jié)果證實(shí)腫瘤全切除44例(84.6%)，次全切除8例(15.4%)。術(shù)后顱內(nèi)高壓緩解32例(84.2%)，頭暈緩解29例(96.7%)，嘔吐緩解17例(94.4%)，視力減退無緩解(0)，吞咽困難緩解1例(33.3%)，共濟(jì)失調(diào)緩解9例(75.0%)。術(shù)后合并腦積水5例，均給予20%甘露醇125 mL ，3次/d靜脈滴注加適量地塞米松激素治療，2例病情好轉(zhuǎn)并出院；2例未見好轉(zhuǎn)于術(shù)后5 d行腦室腹腔分流術(shù)后病情好轉(zhuǎn)；1例拒絕二次手術(shù)并于術(shù)后20 d家屬要求放棄治療，自行出院。顱內(nèi)感染6例，行“腰大池置管術(shù)”持續(xù)外引流，并全身性應(yīng)用抗生素支持治療后，病情好轉(zhuǎn)。上消化道出血4例，給予禁食水胃腸外營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)胃黏膜等支持治療后病情好轉(zhuǎn)。頑固性呃逆1例，給予抑酸等支持治療后病情仍未見明顯好轉(zhuǎn)，后請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診后予以針灸對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)。小腦緘默癥3例，分別于術(shù)后5～10個(gè)月后自行恢復(fù)。頭皮下積液4例，予穿刺抽液并加壓包扎后好轉(zhuǎn)。氣管切開合并肺部感染6例，予重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)癥治療，3例于術(shù)后1 w內(nèi)順利脫機(jī)，2例于術(shù)后14 d順利脫機(jī)，均轉(zhuǎn)入普通病房，病情好轉(zhuǎn)；1例于術(shù)后第5天因多器官功能衰竭死亡。

術(shù)后明確病理結(jié)果，室管膜瘤(WHO Ⅰ～Ⅲ級(jí))20例，彌漫性星型細(xì)胞瘤(WHO Ⅰ～Ⅱ級(jí))4例，毛細(xì)胞性星型細(xì)胞瘤(WHO Ⅰ～Ⅱ級(jí))2例，脈絡(luò)從乳頭狀瘤(WHO Ⅰ～Ⅱ級(jí))11例，表皮樣囊腫3例，血管母細(xì)胞瘤3例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO Ⅳ級(jí))4例，髓母細(xì)胞瘤(WHO Ⅳ級(jí))3例，轉(zhuǎn)移癌(腺癌)1例，疑似HIV感染灶1例。

五、分組及療效評(píng)價(jià)

將術(shù)前是否合并梗阻性腦積水者進(jìn)行分組，A組：合并不同程度梗阻性腦積水者；B組：未合并梗阻性腦積水者。術(shù)后1 w均對(duì)兩組患者行KPS(Karnofsky)功能狀態(tài)評(píng)分，本組將KPS評(píng)分≥80分者評(píng)定為預(yù)后良好，KPS評(píng)分<80分者評(píng)定為預(yù)后不良。

圖1 第四腦室膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)前MRI檢查
Fig 1 Pre-operative MRI of glioblastoma in the fourth ventricle
A:After injection of gadopentetate dimeglumine (GD-DTPA) contrast agent, T1MRI weighted image:axis; B:T1MRI image:coronal.

圖2 第四腦室膠質(zhì)母細(xì)胞瘤經(jīng)小腦-延髓裂入路術(shù)后1 w MRI
Fig 2 MRI of glioblastoma in the fourth ventricle at one week after operation (transcerebella medulla oblongata approach)
A:T1MRI image:axis; B:T1MRI image:coronal.

圖3 病理檢查為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤WHO Ⅳ級(jí)(HE, ×100)
Fig 3 Pathological examination of WHO Ⅳ glioblastoma (HE, ×100)

結(jié) 果

一、隨訪

通過電話或者門診隨訪到例患者(40/52, 76.9%)，失訪率較高主要在于部分南疆維吾爾族患者依從性及經(jīng)濟(jì)條件差等原因。隨訪時(shí)間為1～24個(gè)月，平均(8.68±5.57)月。1例室管膜瘤(WHO Ⅲ 級(jí))于術(shù)后1月死于多器官功能衰竭。1例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO Ⅳ 級(jí))于術(shù)后3月經(jīng)MRI證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)，患者及家屬放棄治療。2例髓母細(xì)胞瘤瘤(WHO Ⅰ 級(jí))術(shù)后1月均行放化療輔助治療，1例于術(shù)后1年腫瘤復(fù)發(fā)外院行二次手術(shù)，1例腫瘤未復(fù)發(fā)。余到訪患者生活均能自理，并復(fù)查行頭顱MRI均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

二、KPS評(píng)分分析

應(yīng)用SAS 9.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，A組患者的預(yù)后良好率小于B組，預(yù)后不良率大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 比較兩組患者術(shù)后KPS評(píng)分 (n, %)
Tab 1 KPS between two groups (n, %)

GroupnGoodprognosisratePoorprognosisrate A2820(71．43)a8(28．57)a B2423(95．83)1(4．17)

aP<0.05,vsGroup B.

討 論

第四腦室腫瘤切除入路的選擇極為重要。傳統(tǒng)上多采用小腦下蚓部入路，該入路具有手術(shù)路徑直接、對(duì)腫瘤暴露充分等優(yōu)勢(shì)。術(shù)中需解剖小腦延髓池，由正中孔直接分離腫瘤，適合切除第四腦室中線下半部分的腫瘤。但該入路對(duì)暴露第四腦室外側(cè)壁及深部導(dǎo)水管區(qū)域欠佳，術(shù)中需切開小腦下蚓部使其及附近組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)和小腦性緘默癥等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[2,4-5]。目前該入路因其并發(fā)癥較多，我院應(yīng)用已越來越少。小腦延髓裂入路也被稱為經(jīng)膜髓帆入路[6]，是第四腦室及腦干背側(cè)腫瘤的適宜手術(shù)路徑，也是目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)路徑[7]。術(shù)中能夠充分暴露中腦導(dǎo)水管下口區(qū)至延頸交界區(qū)，無需切開小腦下蚓部，能有效降低術(shù)后緘默癥等優(yōu)點(diǎn)[8]。通過該入路能夠清晰的辨別出腫瘤與第四腦室底的分界。Deshmukh等[9]和Han等[10]相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)得出結(jié)論，即小腦延髓裂入路是切除第四腦室腫瘤較為理想的手術(shù)路徑。對(duì)于上界高于中腦導(dǎo)水管開口的腫瘤單純經(jīng)小腦延髓裂入路暴露困難時(shí)，可采用聯(lián)合蚓部入路方式，不僅暴露范圍更廣，能最大限度切除腫瘤，而且可防止術(shù)中對(duì)腦組織過度牽拉。本組通過小腦下蚓部入路4例，小腦延髓裂入路34例，聯(lián)合入路14例，治療效果滿意。

第四腦室腫瘤切除其目的為保護(hù)腦干的前提下最大限度切除腫瘤，術(shù)中確保打通中腦導(dǎo)水管下口及外側(cè)孔和正中孔，其操作技巧筆者體會(huì)：①術(shù)前通過影像學(xué)檢查初步判斷腫瘤性質(zhì)，術(shù)中需明確認(rèn)清腦干和腫瘤基底部之間的分界線，對(duì)腫瘤行分塊切除，待瘤內(nèi)減壓充分后視野更寬闊，再分離腫瘤臨近腦干界面，操作需輕柔，避免造成腦干損傷。②小腦后下動(dòng)脈分支是腫瘤常見的供血?jiǎng)用}，術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)供瘤血管和正常穿行血管，尋找腫瘤供血?jiǎng)用}并電凝切斷，盡量阻斷腫瘤供血，減少切瘤時(shí)出血。③如腫瘤已侵入腦干內(nèi)或粘連緊密，切除的目的首位是保護(hù)腦干，再最大限度切除腫瘤，避免造成腦干損傷，過程中應(yīng)與麻醉師及時(shí)交流，當(dāng)患者心率、血壓下降較明顯時(shí)，可適當(dāng)停止操作。④對(duì)易隨腦脊液轉(zhuǎn)移種植的腫瘤，腫瘤的分離與切除前應(yīng)先用明膠海綿棉片保護(hù)周圍腦組織，防止引起腫瘤播散。⑤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)具有積極意義，不僅有利于避免腦干損傷提高手術(shù)的安全性，還能幫助術(shù)者辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，分清腫瘤和正常組織界限，提高腫瘤全切率[11-12]。⑥瘤床徹底止血極為重要，可使用明膠海綿棉片輕壓壓迫止血，或采用低電壓精確瞬時(shí)電凝，切忌通過大功率雙極電凝進(jìn)行操作，造成腦干損傷，術(shù)后出現(xiàn)不可逆的腦功能障礙。

梗阻性腦積水是我們所需要解決的重要問題。第四腦室腫瘤患者術(shù)前多合并有不同程度的腦積水，術(shù)后出現(xiàn)腦積水加重又可導(dǎo)致病情惡化[13]。術(shù)后1 w對(duì)兩組患者分別行KPS評(píng)分，可得到的初步結(jié)論為術(shù)前未合并腦積水者術(shù)后1 w的恢復(fù)良好率及預(yù)后良好率均高于術(shù)前合并腦積水者。術(shù)前合并腦積水患者的手術(shù)治療效果差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等。因患者術(shù)前已合并梗阻性腦積水，往往顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)較為突出，術(shù)前已合并電解質(zhì)代謝紊亂等問題。對(duì)術(shù)前是否先行側(cè)腦室外引流術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)，緩解顱內(nèi)高壓存在廣泛爭(zhēng)議。有部分研究表明在腫瘤切除前分流與否與術(shù)后結(jié)果相似，并且此方法會(huì)導(dǎo)致腦脊液過度引流、分流管阻塞、甚至腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能[14]。而另有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前預(yù)防性分流可改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，良好地緩解顱內(nèi)高壓，不僅防止術(shù)中因腦腫脹導(dǎo)致視野暴露不充分，還能有效避免術(shù)中皮層塌陷形成顱內(nèi)血腫等[15]。筆者認(rèn)為術(shù)前行腦室外引流術(shù)可增加患者顱內(nèi)感染、引流管阻塞等風(fēng)險(xiǎn)，腦室腹腔分流術(shù)導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移等可能。本組無一例術(shù)前行腦室外引流或腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)前合并腦積水腫瘤患者，我們以最快的速度做好術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)行外科手術(shù)治療，防止枕骨大孔疝的發(fā)生。而術(shù)中腫瘤的切除并保證打通正中孔導(dǎo)水管建立腦脊液循環(huán)通路成為解決腦積水的根本措施。本組術(shù)后有5例患者合并腦積水，及時(shí)的復(fù)查頭部CT，并通過脫水藥物、激素等治療可達(dá)到滿意的效果；若腦積水仍無法緩解或加重，則應(yīng)及時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)緩解癥狀。術(shù)后出現(xiàn)腦積水可能與下列因素有：①腫瘤殘留，明膠海綿、止血紗堵塞或?qū)芟驴谡尺B；②術(shù)后腦腫脹；③術(shù)前已有交通性腦積水。筆者體會(huì)如下：盡量減少對(duì)腦組織牽拉壓迫性損傷，減少術(shù)后粘連閉塞。防止新的阻塞物產(chǎn)生。

本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)表情淡漠，肢體共濟(jì)失調(diào)，考慮為小腦性緘默癥。其發(fā)病機(jī)制目前尚未清楚，可能與手術(shù)切開小腦下蚓部損傷深部的球狀核、齒狀核等有關(guān)[16]，也可能與損傷該區(qū)域的血供或術(shù)中對(duì)小腦蚓部過度牽拉有關(guān)[9]。筆者認(rèn)為在術(shù)前應(yīng)合理的設(shè)計(jì)手術(shù)入路，盡量避免小腦蚓部切開；術(shù)中應(yīng)避免損傷深部的核團(tuán)及蚓部血管。本組頭皮下積液4例，雖然常規(guī)使用硬膜-頸肌懸吊法關(guān)顱，但可能與懸吊縫線張力過大或者硬膜縫合張力過大導(dǎo)致。筆者認(rèn)為懸吊硬膜時(shí)應(yīng)以骨床邊緣順序懸吊，懸吊線之間不應(yīng)間距過密或過疏；當(dāng)硬膜張力過大時(shí)不應(yīng)過分牽拉勉強(qiáng)縫合，適當(dāng)可用人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)。

本組1例患者于術(shù)后第5天因多器官功能衰竭死亡，因患者腫瘤巨大，與延髓粘連緊密，術(shù)中切瘤過程中多次出現(xiàn)心率、呼吸急劇下降，術(shù)后因呼吸衰竭未脫機(jī)，可能與術(shù)中導(dǎo)致延髓損傷有關(guān)，給筆者留下慘痛教訓(xùn)。本組另1死亡患者以“停經(jīng)23+6w，間斷性惡心、嘔吐5月余”收住我院婦科，后行頭顱MRI示雙側(cè)側(cè)腦室、第四腦室多發(fā)占位，轉(zhuǎn)入我科先行幕上腫瘤切除，并于1 w后再次行第四腦室腫瘤切除，兩次術(shù)后病理結(jié)果均提示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO Ⅳ級(jí))。術(shù)后呈植物生存狀態(tài)，病情穩(wěn)定并于3 w后在家屬強(qiáng)烈要求下行引產(chǎn)術(shù)，后2 w內(nèi)突發(fā)心跳驟停經(jīng)搶救無效后死亡。該患者因體內(nèi)孕有畸形胎兒，基礎(chǔ)條件差，術(shù)前已合并重度低鉀且經(jīng)補(bǔ)鉀治療仍未緩解，短時(shí)間內(nèi)行三次全麻手術(shù)，導(dǎo)致患者心肺功能衰竭而死亡。筆者認(rèn)為此患者雖然雙側(cè)側(cè)腦室、第四腦室多發(fā)占位，但應(yīng)先行第四腦室腫瘤切除術(shù)以保證打通中腦導(dǎo)水管緩解腦積水，待病情穩(wěn)定后行剖宮產(chǎn)術(shù)。而幕上腫瘤是否進(jìn)一步切除有待讀者深思。

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Evaluationonclinicaleffectofmicrosurgicaltreatmentofthefourthventriculartumors:reportof52cases

PEIYinan,ZHUGuohua,MAIMAITILI·Mijiti,LIUChen,GENG·Dangmurenjiafu

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054, China

ObjectiveThe clinical effect of microsurgical treatment of the fourth ventricular tumors was investigated.MethodsA total of 52 cases of the fourth ventricle tumors, which were admitted to our hospital from January 2014 to January 2017, were analyzed retrospectively, including 4 cases by cerebellar vermis approach, 34 cases by transcerebella medulla oblongata approach and 14 cases by combined approach. According to whether the patients with obstructive hydrocephalus before operation, all the cases were divided into two groups:Group A, with different degrees of obstructive hydrocephalus; Group B, without obstructive hydrocephalus. KPS Scale (Karnofsky) after one week were analyzed and compared between two groups.ResultsTotal resection achieved in 44 cases (84.6%) and subtotal resection in 8 cases (15.4%). The total remission rate of intracranial hypertension was 84.2%. The remission rate of dizziness was 85.3%, the remission rate of vomit was about 94.4%, the remission rate of vision abating was 0, the remission rate of dysphagia was 33.3%, and the remission rate of ataxia was 75%. Post-operative 1 w KPS score showed:the prognosis of patients in Group B was better than those in Group A. The difference was statistically significant (P<0.05). Forty cases were followed up, and tumor recurrence occurred in 2 cases and death in 1 case.ConclusionIn order to improve the effect of surgical treatment of the fourth ventricle tumor, the choice of appropriate surgical approach, good surgical technique and effective treatment of complications are important. Hydrocephalus before operation has certain effect on the prognosis.

The fourth ventricle; Brain neoplasm; Microsurgery

1671-2897(2017)16-437-04

R 739.41

A

裴祎楠，碩士研究生，E-mail:736387611@qq.com

*通訊作者： 更·黨木仁加甫，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail:damrjab@xj.cninfo.net

2017-03-20；

2017-06-27)