張藝濱 王建群 陳良鑫

(德化縣醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 泉州 362500)

·短篇論著·

CT環(huán)池分級結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測在去骨瓣減壓術(shù)后的應(yīng)用

張藝濱 王建群*陳良鑫

(德化縣醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 泉州 362500)

目的研究CT環(huán)池分級結(jié)合持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦創(chuàng)傷患者行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后的應(yīng)用。方法對19例去骨瓣減壓術(shù)并行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，記錄顱內(nèi)壓值(ICP)和頭顱CT環(huán)池分級(Ⅰ級：環(huán)池完全閉塞；Ⅱ級：0.1～1.0 mm；Ⅲ級：1.0～2.0 mm)；并行術(shù)后3個月GOS預(yù)后評分，5分、4分歸為恢復(fù)良好，評分3分、2分、1分為預(yù)后不良；對這些因素行統(tǒng)計學分析。結(jié)果去骨瓣減壓術(shù)后環(huán)池分級與ICP存在負相關(guān)性，環(huán)池分級越低，ICP越高，差異具有統(tǒng)計學意義。環(huán)池分級、顱內(nèi)壓與預(yù)后存在相關(guān)性，術(shù)后ICP24 h水平與患者預(yù)后相關(guān)性最強?；謴?fù)不良組的ICP值 (43.60±17.92) mmHg明顯高于恢復(fù)良好組 (14.18±6.62) mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論評估去骨瓣減壓術(shù)患者預(yù)后，ICP監(jiān)測優(yōu)于環(huán)池分級，術(shù)后ICP24 h與預(yù)后存在負相關(guān)；去骨瓣減壓術(shù)后環(huán)池分級可反應(yīng)ICP水平；運用ICP監(jiān)測，可指導治療和評估預(yù)后。

去骨瓣減壓術(shù); 環(huán)池; 顱內(nèi)壓; 預(yù)后

去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy, DC)是治療難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效的重型顱腦創(chuàng)傷(severe traumatic brain injury, sTBI)患者所采取挽救生命的最后手段和有效步驟[1]，其作用是擴大顱腔容積，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝進展及保護腦組織。DC術(shù)后患者能否生存以及生存質(zhì)量的高低并不能單純以顱內(nèi)血腫清除量的多少來衡量，而是與環(huán)池、腦干受壓能否解除及顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)高低有關(guān)[2]。臨床上對于顱內(nèi)壓的判定，主要通過CT影像環(huán)池受壓程度、ICP監(jiān)測來評估。ICP監(jiān)測是判斷ICP變化的金標準，但ICP監(jiān)測具有有創(chuàng)性、不普及的特點，而頭顱CT檢查具有無創(chuàng)、快捷、普及的特點，頭顱CT可明確顱內(nèi)損傷情況及初步評估ICP。針對sTBI患者行開顱腦血腫清除術(shù)及DC術(shù)后ICP變化、病情評估和預(yù)后判斷，將CT環(huán)池分級結(jié)合持續(xù)ICP監(jiān)測結(jié)合起來，彌補兩種方法各自的不足，以提高DC術(shù)后病情評估和預(yù)后判斷的準確性。

一、對象與方法

1.一般資料：選取自德化縣醫(yī)院2015年6月至2016年6月期間收治的19例sTBI患者，其中男13例，女6例；年齡16～65歲，平均年齡40.6歲。

2.臨床表現(xiàn)：患者均以“外傷后意識障礙”入院，其中車禍傷11例，摔傷6例，打擊傷2例。自外傷至入院時間1～4 h；13例患者表現(xiàn)為淺昏迷，6例表現(xiàn)為中度-深昏迷；按入院時GCS評分：3～5分8例，6～8分11例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大6例，一側(cè)瞳孔散大11例，瞳孔直徑無變化2例。

3.影像學檢查：使用美國GE Optima660 64排128層螺旋CT，以眶耳線為基線，層厚5 mm，層間距離5 mm進行頭顱CT掃描。術(shù)前頭顱CT檢查急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷10例，廣泛腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫5例，硬膜下血腫3例，彌漫性腦腫脹1例。術(shù)后4 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT。根據(jù)頭顱CT，用PACS系統(tǒng)(picture archiving and communication systems, PACS)測量開顱術(shù)后去骨瓣減壓側(cè)中腦水平的環(huán)池寬度(精確至0.1 mm)，將環(huán)池改變分為3組[3-4]：Ⅰ級(環(huán)池重度受壓)：環(huán)池完全閉塞；Ⅱ級(環(huán)池中度受壓)：0.1～1.0 mm； Ⅲ級(輕度受壓)：1.0～2.0 mm(見圖1)。

4.治療：手術(shù)指征根據(jù)患者病情、顱腦CT表現(xiàn)，結(jié)合專家共識或指南[1]確定。所有患者行均在入院6 h內(nèi)行開顱腦血腫清除術(shù)及額顳頂瓣標準大骨瓣減壓術(shù)；開顱前于手術(shù)對側(cè)行額角穿刺點鉆孔置入索菲薩(SOPHYSA)腦實質(zhì)型顱內(nèi)壓探頭顱內(nèi)壓探頭或直接行側(cè)腦室額角穿刺腦室內(nèi)顱內(nèi)壓探頭置入，測定初始ICP后，導線從切口自皮下隧道引出，妥善固定，探頭連接監(jiān)護儀。后轉(zhuǎn)行患側(cè)開顱腦血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。開顱術(shù)中及術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測。DC術(shù)后4 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，于頭顱CT檢查前1 h每5 min及CT檢查時記錄ICP值，取其平均值作為ICPCT；取術(shù)后24 h ICP平均值為ICP24 h。如ICP升高>25 mmHg且大于30 min，及時復(fù)查頭顱CT，必要時行非功能腦組織區(qū)的內(nèi)減壓術(shù)。ICP監(jiān)測4～10 d，平均6.7 d。所有DC術(shù)后患者由同一醫(yī)療小組行神經(jīng)外科重癥監(jiān)測治療，包括控制顱內(nèi)壓、維持腦灌注壓、抗感染、鎮(zhèn)靜、腦保護、營養(yǎng)支持及其對癥支持等治療，病情穩(wěn)定后盡早轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房并實施康復(fù)治療。術(shù)后3個月通過門診復(fù)查或電話隨訪，按GOS評分行預(yù)后評估:恢復(fù)良好(GOS 5分)6例，輕度殘疾(GOS 4分)3例，中度殘疾(GOS 3分)3例，重度殘疾(GOS 2分)3例，死亡(GOS 1分)4例(其中住院期間死亡2例，1例死于鮑曼不動桿菌所致的顱內(nèi)感染，1例死于呼吸衰竭)。

二、結(jié)果

1.環(huán)池與ICP關(guān)系及相關(guān)性：DC術(shù)后三組環(huán)池分級及ICPCT情況：Ⅰ級(7例)，其ICPCT為(40.46±9.80) mmHg；Ⅱ級(6例)，其ICPCT為(26.72±1.81) mmHg；Ⅲ級(6例)：其ICPCT為(16.25±4.72) mmHg。三組環(huán)池分級之間的ICPCT差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.001<0.05)；Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示：環(huán)池分級與ICPCT兩者之間存在較強的相關(guān)性(r=-0.854,P=0.001<0.05)，兩組呈負相關(guān)，環(huán)池分級越低，ICP越高。

2.環(huán)池分級、ICP與DC術(shù)后3個月的預(yù)后GOS評分之間具有統(tǒng)計學意義(P=0.001<0.05)；環(huán)池分級與預(yù)后呈正相關(guān)(r=0.541,P=0.017<0.05)；術(shù)后ICP24 h值與預(yù)后呈負相關(guān)(rICP=-0.797,P=0.001<0.05)，ICP越高，預(yù)后越差。術(shù)后ICP24 h對預(yù)后判定強于環(huán)池分級。

3.GOS評分4～5分組為恢復(fù)良好組；GOS評分1～3分為恢復(fù)不良組。本研究結(jié)果顯示，恢復(fù)不良組10例，其ICP24 h值為(43.60±17.92) mmHg；恢復(fù)良好組9例，其ICP24 h值為(14.18±6.62) mmHg，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.53,P=0.01<0.05)。

圖1 sTBI患者去骨瓣減壓術(shù)后顱腦CT去骨瓣減壓側(cè)環(huán)池寬度對比
A:去骨瓣減壓側(cè)(左側(cè))環(huán)池閉塞; B:去骨瓣減壓側(cè)(右側(cè))環(huán)池寬度0.5 mm; C:去骨瓣減壓側(cè)(右側(cè))環(huán)池寬度1.3 mm

三、討論

1.環(huán)池分級在STBI患者行DC術(shù)后病情評估及預(yù)后判斷的應(yīng)用：sTBI患者顱高壓可通過頭顱CT影像學表現(xiàn)：如基底池受壓、中線移位及腦室、腦溝腦回受壓，甚至消失。文獻[5-6]發(fā)現(xiàn)基底池與ICP的相關(guān)性最強。但基底池包含環(huán)池、四疊體池、鞍上池、腳間池，因鞍上池和腳間池在CT上常存在偽影且較難判斷[4]；而環(huán)池相對容易判斷，臨床上常以環(huán)池受壓情況間接判斷ICP[4-6]。

ICP監(jiān)測能直接獲取ICP數(shù)值，能動態(tài)觀察ICP數(shù)值及為脫水降顱壓方案提供科學依據(jù)。但ICP監(jiān)測在我國顱腦損傷診治中的應(yīng)用不普及，一些發(fā)達城市，sTBI診治中ICP監(jiān)測的比例也不足30%；承擔大量顱腦損傷救治的二級醫(yī)院中，開展ICP監(jiān)測的比例可能更低[7]，而CT具有普及、無創(chuàng)、快速等特點，可粗略判斷顱內(nèi)損傷情況及預(yù)估ICP水平[4-6]。

環(huán)池正常值為(3.00±0.35) mm，當環(huán)池<2 mm時提示環(huán)池受壓[3-4]。環(huán)池包繞中腦，而中腦是上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、椎體束集中的通道；原發(fā)性或是繼發(fā)性中腦損傷可導致患者的嚴重意識障礙、長期昏迷甚至死亡。如果環(huán)池受壓或閉塞，導致腦脊液循環(huán)通路受阻，引發(fā)腦積水，腦干受壓，大腦后動脈等血管痙攣，進一步加重腦干缺血、水腫，甚至腦干功能衰竭。若DC術(shù)有效，能使顳葉鉤回復(fù)位，開放環(huán)池，緩解腦干受壓和移位情況，減輕受壓的腦干，改善中腦導水管堵塞引起的腦積水及大腦后動脈等血管受壓痙攣，則DC術(shù)后ICP水平可降低。本研究發(fā)現(xiàn)DC術(shù)后去骨瓣減壓側(cè)環(huán)池分級與ICP具有較強的相關(guān)性，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級ICP數(shù)值范圍逐級遞減，即環(huán)池受壓越顯著，ICP增高越明顯。有研究發(fā)現(xiàn)[5,7]環(huán)池受壓或閉塞，其顱內(nèi)壓升高較環(huán)池正常患者高3倍左右。因此，對DC術(shù)后環(huán)池分級的判斷可以初步估計ICP范圍，對手術(shù)及脫水降顱壓治療提供一定的依據(jù)。

DC術(shù)后環(huán)池受壓越嚴重，預(yù)后越差。環(huán)池閉塞，患者死亡率成倍增加[8-9]，諸多文獻認為環(huán)池可單獨作為TBI患者預(yù)后判斷的有力指標[5,7-9]。

盡管環(huán)池受壓程度可明顯影響患者預(yù)后，但只要搶救及時有效，仍有部分患者可以存活且部分患者恢復(fù)良好。本組患者有10例術(shù)前頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)環(huán)池閉塞，有3例患者預(yù)后良好。2例患者是急性腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫導致顱高壓致環(huán)池閉塞，均于4 h內(nèi)行顱內(nèi)血腫及失活腦組織清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)；1例彌漫性腦腫脹致環(huán)池閉塞，在ICP監(jiān)測下行脫水降顱壓等綜合治療，使環(huán)池在傷后10～24 h開放，從而獲得良好的預(yù)后。

2.環(huán)池分級結(jié)合持續(xù)ICP監(jiān)測在sTBI行DC術(shù)后患者病情評估及預(yù)后判定的應(yīng)用：對DC術(shù)后患者ICP水平判斷，傳統(tǒng)臨床模式主要依據(jù)患者神志及瞳孔改變、觸摸骨窗張力及頭顱CT影像特點來粗略評估ICP，不能明確ICP數(shù)值范圍，只能憑借臨床經(jīng)驗盲目降顱壓。而DC術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測，能及時提供ICP情況，提供需脫水降顱壓的客觀數(shù)值，為治療提供科學依據(jù)：將既往經(jīng)驗性脫水治療轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕诵詡€體化精準降顱壓治療，當ICP<15 mmHg時，不使用脫水劑；當ICP>15 mmHg且持續(xù)時間大約30 min(排除咳嗽及躁動、尿便潴留等影響ICP因素)，臨時使用甘露醇，待ICP<15 mmHg停用。根據(jù)ICP水平實時調(diào)整脫水劑的用時、用量及脫水劑種類，有利于精準降ICP，有可減少脫水劑的用量及由此產(chǎn)生的并發(fā)癥。DC術(shù)后ICP監(jiān)測可隨時觀察ICP的波動情況，可及時反映顱內(nèi)病情進展情況。本研究中有3例開顱術(shù)后6 h ICP持續(xù)大于20 mmHg，其中2例復(fù)查顱腦CT時發(fā)現(xiàn)對側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，緊急行開顱術(shù)后治愈；1例發(fā)生術(shù)區(qū)再出血，CT示血腫約20 mL，環(huán)池2.0 mm，由于已行去骨瓣減壓，在ICP監(jiān)測指導下行脫水降顱壓、適當鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛等保守方案治療，恢復(fù)良好。術(shù)后24 h為顱內(nèi)壓力高峰期，如經(jīng)積極降壓后患者ICP>40 mmHg，預(yù)后不良率極高，病死率及致殘率較高。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組與預(yù)后不良組之間的ICP24 h差異具有統(tǒng)計學意義，且與預(yù)后存在強相關(guān)性，與相關(guān)研究相似[5-6]。因此，持續(xù)ICP監(jiān)測下彌補頭顱CT判斷ICP的不足，減少脫水劑的使用，減少術(shù)后并發(fā)癥，可使病死率下降[10]，sTBI 患者DC術(shù)后進行ICP監(jiān)測并指導降壓治療對預(yù)后改善具有重要意義[4,6,10-13]。

綜上所述，sTBI行開顱腦血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)后環(huán)池分級結(jié)合持續(xù)ICP監(jiān)測，可彌補各自缺點，為DC術(shù)后個體化目標性治療及預(yù)后判斷提供科學依據(jù)。本研究結(jié)果亦顯示，可據(jù)環(huán)池分級初步評估患者的ICP范圍。據(jù)環(huán)池單個影像特征評估預(yù)后存在一定的局限性，ICP水平更能全面反映預(yù)后，特別是術(shù)后24 h ICP水平，與預(yù)后具有很強的相關(guān)性，是預(yù)測患者預(yù)后的可靠指標。

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CisternaambiensclassificationofCTimagingcombinedwithcontinuousmonitoringofintracranialpressureforthetreatmentofseveretraumaticbraininjurypatientsfollowingdecompressioncraniectomy

ZHANGYibin,WANGJianqun,CHENLiangxin

DepartmentofNeurosurgery,DehuaCountyHospital,Quanzhou362500, China

ObjectiveThe value of cisterna ambiens classification of CT imaging and intra-operative continuous monitoring of intracranial pressure (ICP) in the treatment of patients with severe traumatic brain injury (sTBI) following unilater decompression craniectomy was explored.MethodsICP monitoring and brain CT examination were performed in 19 patients who were performed the decompressive craniectomy after severe traumatic brain injury. The ICP value and cisterna ambiens were recorded, and cisterna ambiens degree was classified as followings:Grade Ⅰ:the central pool of occlusion; Grade Ⅱ:0.1～1.0 mm; Grade Ⅲ:1.0～2.0 mm. GOS of 5 and 4 after three months of injury were considered as good outcome, and GOS of 3, 2 and 1 were considered as poor outcome. Then statistical analyses were performed based on these factors (CA, ICP and prognosis).ResultsThere was a negative correlation between basal cisterns classification and ICP level after operation; and the lower the basal cisterns classification, the higher the ICP, the difference between different groups were statistically significant. A correlation between cisterna ambiens classifications, ICP level and prognosis was found. Strongest correlation was found between prognosis and ICP at 24 h after injury. The ICP value of poor prognosis group was much significantly higher than that of good prognosis group [ICP value for poor prognosis was (43.60±17.92) mmHg, ICP value for good was (14.18±6.62) mmHg] (P<0.05).ConclusionICP is superior to cisterna ambiens classification for assessing prognosis of decompressive craniectomy patients with traumatic brain injury. There is negative correlation between ICP level and prognosis after traumatic brain injury. Cisterna ambiens classification can reflect ICP level. The application of ICP monitoring can guide the therapy and evaluate the prognosis.

Decompressive craniectomy; Cisterna ambiens; Intracranial pressure; Prognosis

1671-2897(2017)16-449-03

R 651.5

A

2014年泉州衛(wèi)生科研基金資助項目[(2014)267-34]；泉州科技計劃基金資助項目(2015Z51)

張藝濱，主治醫(yī)師，E-mail:zyb2008qz@163.com

*通訊作者： 王建群，副主任醫(yī)師，E-mail:dhwangjq2081@163.com

2017-02-11；

2017-06-28)