張鵬 呂新文 宋建榮 周小龍 蔡珂 張超 劉彩霞

(寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008)

·經(jīng)驗交流·

中心靜脈壓監(jiān)控下擴充血容量治療慢性硬膜下血腫研究

張鵬*呂新文 宋建榮 周小龍 蔡珂 張超 劉彩霞

(寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008)

中心靜脈壓; 慢性硬膜下血腫; 鉆孔引流術; 血容量

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病，治療通常簡單，效果良好，但其血腫殘余和復發(fā)率較高[1]，有時很難處理，常常困擾著臨床醫(yī)生。我們針對導致血腫殘余和復發(fā)的重要原因-腦膨起不良[2]，采用中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)監(jiān)控下擴充血容量促進腦膨起，取得較好療效，現(xiàn)匯報如下。

一、對象與方法

1.一般資料：自2013年5月至2015年5月，寶雞市中心醫(yī)院收治單側(cè)慢性硬膜下血腫79例患者。年齡56～75歲，平均66.3歲，男48例，女31例。受傷時間在21～58 d，平均31 d。

2.臨床表現(xiàn)：入選患者主要臨床表現(xiàn)：慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神異常。具體表現(xiàn)：頭痛頭暈71例，惡心23例，昏迷者2例，失語17例，單側(cè)肢體肌力下降46例，視力下降者4例，精神異常13例。

3.影像學檢查：入選患者術前做頭顱CT及MRI檢查，排除其他病變，均為單側(cè)慢性硬膜下血腫，位于額顳頂枕部。采用PACS系統(tǒng)中自帶軟件測血腫量60～150 mL，平均105 mL。所有入選患者CT或MRI上測量血腫最大層厚大于1.0 cm，中線移位在0.5～1.5 cm，一側(cè)腦室受壓(圖1A、2A)。

4.分組：患者入院后，隨機分為常規(guī)組(n=39)和監(jiān)控CVP組(n=40)兩組，均做術前常規(guī)檢查，凝血功能正常。兩組入選患者在年齡、受傷時間、出血量及中線移位程度等的比較采用獨立樣本t檢驗，結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義。

5.治療：79例患者入院24 h內(nèi)行慢性硬膜下血腫鉆孔引流沖洗術。一般采用局麻，不合作患者采用全麻，血腫腔額部及頂部各鉆一孔，放置12號軟引流管，大量溫生理鹽水沖洗血腫腔，直到?jīng)_出液清亮為止，骨孔封閉時注入生理鹽水排氣，縫合切口。

常規(guī)組：術后根據(jù)經(jīng)驗每天補液2500～4000 mL擴充血容量促進腦膨起。對補液后尿量較多病例適當補充膠體以保持血容量。對心肺功能不佳患者適當減小補液量，一般每天2000 mL，避免過多補液誘發(fā)心衰。術后第1、3、7天做CT檢查，了解顱內(nèi)硬膜下積液殘余量(圖1B)。術后第3天顱內(nèi)硬膜下殘余積液量小于20 mL，拔除引流管；大于20 mL，則適當調(diào)整引流管內(nèi)口位置，繼續(xù)常規(guī)補液擴充血容量，促進腦膨起減少積液殘余量，顱內(nèi)引流管留置一般不超過5 d。

監(jiān)控CVP組：在常規(guī)治療基礎上，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔中心靜脈插管，接壓力傳感器，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓。在中心靜脈壓監(jiān)控下，最大程度安全擴充血容量促進腦膨起。補液量以將中心靜脈壓保持在10～12 cmH2O為度。通常在24 h內(nèi)使中心靜脈壓達到10～12 cmH2O并保持穩(wěn)定。術后第1、3、7天做CT檢查(圖2B)，了解顱內(nèi)硬膜下積液殘余量。術后第3 天顱內(nèi)硬膜下殘余積液量小于20 mL，拔除引流管；大于20 mL，則適當調(diào)整引流管內(nèi)口位置，繼續(xù)在CVP監(jiān)控下擴充血容量，促進腦膨起減少積液殘余量，顱內(nèi)引流管留置一般不超過5 d。

術后兩組患者均無顱內(nèi)感染、心衰、死亡等嚴重并發(fā)癥。頭痛頭昏、神經(jīng)功能障礙及精神異常均有不同程度緩解。

二、結(jié)果

1.兩組病例術后3 d內(nèi)每天平均液體入量比較：監(jiān)控CVP組液體入量明顯多于常規(guī)組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.兩組病例術后第1、3、7天硬膜下積液殘余量：監(jiān)控CVP組硬膜下積液殘余量明顯少于常規(guī)組，尤其是術后第3、7天，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

3.兩組術后隨訪情況比較：79例患者均門診隨訪，最短3個月，最長6個月，平均4.5個月。術后患者臨床癥狀消失，1個月查頭顱CT積液量少于20 mL認為治愈。兩組病例術后1個月硬膜下積液量大于20 mL例數(shù)：常規(guī)組7例，占總例數(shù)的17.9%；監(jiān)控CVP組3例，占總例數(shù)的7.5%。兩組病例術后3個月內(nèi)，慢性硬膜下血腫復發(fā)行二次手術例數(shù)：常規(guī)組4例，占總例數(shù)的10.3%；監(jiān)控CVP組1例，占總例數(shù)的2.5%(表3)。兩組病例遠期隨訪：患者頭痛頭昏、神經(jīng)功能障礙、精神異常等均有不同程度改善。

圖1 常規(guī)組：左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫術前MRI與術后3 d CT
A:MRI示左側(cè)慢性硬膜下血腫(箭頭)，導致一側(cè)腦室明顯受壓消失，中線右移；B:術后3 d，CT示左側(cè)硬膜下殘余積液(箭頭)，腦組織膨起不良

圖2 監(jiān)控CVP組：左側(cè)額顳頂枕部慢性硬膜下血腫術前MRI與術后3 d CT
A:MRI示左側(cè)慢性硬膜下血腫(箭頭)，導致一側(cè)腦室明顯受壓消失，中線右移；B:術后3 d，CT示左側(cè)硬膜下積液基本消失(箭頭)，腦組織膨起良好

組別n術后第1天術后第2天術后第3天 常規(guī)組393780±1323400±2013655±224 監(jiān)控CVP組405760±321a4655±412a4550±354a

aP<0.05,vs常規(guī)組.

組別n術后第1天術后第3天術后第7天 常規(guī)組3925．4±3．523．3±4．118．2±2．1 監(jiān)控CVP組4021．4±4．614．3±3．9b10．4±2．4b

bP<0.05,vs常規(guī)組.

表3 兩組病例術后隨訪情況比較 [n,n(%)]

組別n術后1個月硬膜下積液量大于20mL例數(shù)術后3個月內(nèi)二次手術例數(shù) 常規(guī)組397(17．9)4(10．3) 監(jiān)控CVP組403(7．5)1(2．5)

三、討論

慢性硬膜下血腫鉆孔術后血腫殘余和復發(fā)率較高，其中報道約3%～21.5%[3]，其原因眾多而復雜，諸如腦膨起不良、老年人腦萎縮腦容積減小、血腫囊壁厚、術中沖洗不徹底、顱內(nèi)積氣、手術造成新創(chuàng)面、術后處理不當?shù)取；颊吣δ懿患?。其中腦膨起(腦復張)不良是很多學者公認的主要因素之一[4]。

慢性硬膜下血腫多發(fā)于有不同程度腦萎縮的中老年人，病程較長，腦組織長時間受壓，有些患者由于長時間食欲不佳還存在不同程度脫水。血腫手術清除后，腦組織不能很快膨起，血腫腔必然殘留。在這種情況下，血腫殘腔的破損面不能被壓迫閉合，也為血腫復發(fā)提供了條件[5]。為了在術后盡快促使腦膨起閉合血腫腔，很多學者主張通過大量補液擴充血容量，充盈腦血管床促進腦膨起，減小了術后血腫殘余量和血腫復發(fā)率，效果肯定[6]。

但是，鉆孔引流術后如何恰如其當?shù)臄U充血容量有效地促進腦膨起是有一定難度的。因為：①如果補液量少，則不足以保障腦血管床處于較高充盈狀態(tài)，不利于腦膨起。②補液過多會加重心肺負擔，嚴重時導致心衰，老年和心肺功能不佳病例尤應如此。③由于慢性硬膜下血腫病程長，就診前常有高顱壓，患者進食不佳等情況，就診時患者常伴有不同程度脫水和營養(yǎng)不良，在這種情況下，究竟缺多少液體，鉆孔引流后需補多少液體才能很好的充盈血管床促進腦膨起常難以判斷。④年老體弱營養(yǎng)不良患者若伴有低蛋白血癥或血漿蛋白偏低，在補液擴容后血漿蛋白進一步下降，液體不能被保留在血管里，伴隨補液患者尿量必然很大，液體平衡更難以估算。因此，通過監(jiān)測中心靜脈壓精確地補液擴充血容量就十分必要，這樣可以使血管床的充盈達到理想的程度，最大程度促進腦膨起。

我們借助監(jiān)控中心靜脈壓指導補液擴充血容量，并將中心靜脈壓保持在正常水平上限(10～12 cmH2O)，達到了最大程度安全補液擴充血容量促進腦膨起的目的，克服了盲目補液可能帶來的弊端。兩組病例對比顯示：在中心靜脈壓監(jiān)控下擴充血容量治療慢性硬膜下血腫，術后3 d、7 d的殘余積液量和3個月內(nèi)的復發(fā)手術率均低于常規(guī)治療組。

經(jīng)過多年探索和嘗試，我們總結(jié)出一套較為固定地做法：通過監(jiān)控中心靜脈壓擴充血容量，并將中心靜脈壓維持在10～12 mmH2O水平，以保持腦血管床處于較高充盈狀態(tài)，促進腦膨起[7]，以減少術后血腫殘余和復發(fā)。用這一方法治療慢性硬膜下血腫取得了良好的效果。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，這一方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)做法，值得在臨床推廣。但本組病例最大年齡75歲，所以本方法對75歲以上嚴重腦萎縮患者是否有效不能定論。

1周江文, 勵東. 慢性硬膜下血腫復發(fā)相關危險因素 [J]. 中國慢性病預防與控制, 2014, 22(2):242-242.

2劉數(shù)亭, 王春紅. 慢性硬膜下血腫術后復發(fā)原因分析 [J]. 中國藥物與臨床2014, 14(1):113-114.

3SANTARIUS T, LAWTON R, KIRKPATRICK P J, et al. The management of primary chronic subdural haematoma:aquestionnaire survey of practice in the United Kingdom and the Republic of Ireland [J]. Br J Neurosurg, 2008, 22(4):529-534.

4ESCOSA BAE M, WESSLING H, SALCA H C, et al. Use of twist-drill craniostomy with drin in evacuation of chronic subdural hematomas:independent predictors of recurrence [J]. Acra Neurochir (Wien), 2011, 153(5):1097-1103.

5張忠, 葉云良. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術引流管位置對腦復張影響 [J]. 右江民族醫(yī)學院學報, 2013, 35(5):630-632.

6肖德勇, 鄭廣順, 欒曉祖, 等. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)癥及手術體會 [J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2012, 9(34):124-125.

7張鵬, 宋建榮, 呂新文. 監(jiān)測中心靜脈壓在最大限度安全脫水降顱壓中的應用 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015, 14(2):173-174.

1671-2897(2017)16-455-03

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張鵬，主任醫(yī)師，E-mail:longniao20000@sina.com

*通訊作者：張鵬，主任醫(yī)師，E-mail:longniao20000@sina.com

2016-12-08；

2017-04-15)