姜奕楊

[摘要] 目的 探討運用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術治療原發(fā)性肝膽管結石的臨床療效。 方法 選取2015年1月～2016年12月期間我院205例原發(fā)性肝膽管結石患者，按手術方式不同將其分為研究組、常規(guī)組，其中研究組103例，常規(guī)組102例。研究組采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術進行治療，常規(guī)組行傳統(tǒng)開腹術，對比兩組手術相關指標、VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 研究組與常規(guī)組術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間等相關指標對比均有統(tǒng)計學差異（t=-13.649、-17.290、-12.471、-8.779，P<0.05）；研究組與常規(guī)組術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.717，P=0.474），研究組術后VAS評分顯著低于常規(guī)組，組間對比具有統(tǒng)計學差異（t=-4.807，P=0.000）；研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.88%，顯著低于常規(guī)組的12.75%，組間對比具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.160，P=0.023）。 結論 相較于傳統(tǒng)開腹術，運用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療原發(fā)性肝膽管結石手術效果更優(yōu)，有利于減少術中出血量，促進術后肛門排氣，減輕術后疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，進一步促進術后康復，具備臨床意義與實施價值。

[關鍵詞] 膽道鏡；聯(lián)合；腹腔鏡手術；原發(fā)性肝膽管結石

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）36-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of cholangioscopy combined with laparoscopic surgery in the treatment of primary hepatolithiasis. Methods Totally 205 patients with primary hepatolithiasis in our hospital from January 2015 to December 2016 were divided into study group（n=103） and conventional group（n=102） according to the different surgical methods. The study group was treated with cholangioscopy combined with laparoscopic surgery. The conventional group underwent traditional laparotomy. The surgery-related indicators， VAS score and complication rate between the two groups were compared. Results There were statistically significant differences in the related indicators including intraoperative blood loss， anal exhaust time， ambulation time and hospital stay between the study group and conventional group（t=-13.649， -17.290， -12.471， 8.779， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the VAS score between the study group and the conventional group before surgery（t=-0.717， P=0.474）. The postoperative VAS score in the study group was significantly lower than that of the conventional group， and the difference between the two groups was significant（t=-4.807， P=0.000）. The postoperative complication rate in the study group was 3.88%， which was significantly lower than that in the conventional group（12.75%， χ2=5.160， P=0.023）. There was statistical significance between groups. Conclusion The surgical effect of cholangioscopy combined with laparoscopy in the treatment of primary hepatolithiasis is better than that of the traditional open surgery. And cholangioscopy combined with laparoscopy will help reduce the amount of bleeding during operation， promote postoperative anal exhaust， reduce postoperative pain and reduce complications rate， shorten hospital stay， and further promote postoperative recovery， which has clinical significance and implementation value.

[Key words] Cholangioscopy； Union； Laparoscopic surgery； Primary hepatolithiasis

肝膽管結石屬于臨床多發(fā)疾病，且并發(fā)癥發(fā)生率及疾病復發(fā)率均較高，對人們的生理及心理健康造成不同程度影響，同時降低生活質量[1]。原發(fā)性肝膽管結石主要是指發(fā)生于左右肝管匯合部位的結石，還包括各個分支肝管結石，其中以膽紅素結石發(fā)生率較高[2]。隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，內鏡技術已廣泛運用于臨床各個領域，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施肝膽管結石手術可起到優(yōu)勢互補作用，進一步提升手術效果，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術后并發(fā)癥少、術后康復快等優(yōu)勢。此外，手術作為應激源的一種，可導致患者生理及心理均產生不同程度的應激反應，直接影響手術效果及術后康復[3]。本文選取2015年1月～2016年12月期間我院205例原發(fā)性肝膽管結石患者，探討兩種不同術式治療原發(fā)性肝膽管結石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月期間我院205例原發(fā)性肝膽管結石患者，按手術方式不同將其分為研究組、常規(guī)組，其中研究組103例，常規(guī)組102例。經B超、CT等臨床檢查，全部患者均符合肝膽管結石診斷標準[4]確診為原發(fā)性肝膽管結石。排除有惡性病變可能、肝組織萎縮、無膽管狹窄及需行肝葉、段切除術者?；颊咧椴⒆栽负炇鹬橥鈺?。研究組男57例，女46例，年齡34～67歲，平均（46.32±4.05）歲；病程5個月～6年，平均（3.70±0.25）年；其中合并膽囊結石13例，合并膽總管結石17例，右肝葉膽管結石25例，左右肝葉膽管結石19例，左肝葉膽管結石29例。常規(guī)組男56例，女46例，年齡35～66歲，平均（46.49±4.37）歲；病程4個月～7年，平均（3.85±0.34）年；其中合并膽囊結石13例，合并膽總管結石17例，右肝葉膽管結石25例，左右肝葉膽管結石19例，左肝葉膽管結石28例。兩組在性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料方面對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施手術，對患者行全身麻醉，于臍下作切口穿刺建立氣腹，切口長約1.5 cm，并將10 mm套針置入。在腹腔鏡輔助下于右肋緣下鎖骨中線進行穿刺并置入5 mm套針。采用超聲刀對膽囊動脈進行分離并切斷，對切斷膽囊管進行結扎處理，而后切除膽囊。明確膽總管部位后于膽總管前壁縱行切開，長約0.5～2.0 cm，于劍突下戳孔置入纖維膽道鏡，按先下后上的順序對肝內膽管及膽總管進行探查。采用石網籃聯(lián)合膽道鏡對肝內外膽管進行沖洗并取凈結石，對于較大結石經碎石后取出。若肝內肝管結石過多，則將取石時間上限設為2 h，終止取石后于膽總管切口留置T管引流。術后6周行2期膽道鏡取石術，采用可吸收縫線進行縫合固定，并經套針孔引出，將腹腔引流管放置于文氏孔。常規(guī)組行傳統(tǒng)開腹手術治療，放置腹腔引流管及T管引流。

1.3 觀察指標

分析對比兩組手術相關指標、VAS評分及術后并發(fā)癥情況。（1）對比兩組術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間等指標。（2）對比兩組患者術前、術后VAS評分，采用疼痛數(shù)字評分法（VAS）對兩組患者疼痛程度進行評定[5]，分值0～10分：0分為無痛，10分為劇烈疼痛；輕度疼痛：患者能忍受，為3分以下；中度疼痛：患者睡眠受到影響，尚能忍受，為4～6分；重度疼痛：伴有強烈疼痛感，患者食欲、睡眠均受到影響，難以忍受，為7～10分。（3）對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、切口感染、膽道出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以（%）表示，采用卡方檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

研究組術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間等相關指標均明顯優(yōu)于常規(guī)組，組間對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術前術后VAS評分比較

研究組及常規(guī)組患者術前VAS評分對比無顯著性差異（P>0.05），術后研究組VAS評分明顯低于常規(guī)組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組及常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.88%、12.75%，組間對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

近年來肝膽管結石在臨床上發(fā)病率呈上升趨勢，對人們身心健康及生活質量均造成嚴重影響。若未積極進行相關診斷及治療，則導致病情延誤，進一步增加治療難度。手術是肝膽管結石患者臨床首選治療方案，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術與膽道鏡手術已廣泛應用于臨床多個醫(yī)療領域中，尤其適用于肝膽管結石手術，對肝膽管結石患者具有重要意義[6-8]。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷較大，術中出血量多，術后發(fā)生并發(fā)癥可能性也較高，不僅直接影響手術效果，同時延長患者術后住院時間，增加醫(yī)療費用及經濟負擔，不利于術后康復，影響患者預后。腹腔鏡手術切口較小，幾乎不留瘢痕，且腹壁創(chuàng)傷較小，手術創(chuàng)口疼痛感較輕，有利于促進術后早期活動，縮短患者住院時間，進一步提升手術效果[9，10]。

隨著醫(yī)療水平的不斷提升，人們對醫(yī)療水平的要求也更高。膽道鏡可直接對膽道內部情況進行觀察，對膽道內結石情況進行準確評估，聯(lián)合腹腔鏡可優(yōu)勢互補，為肝膽管結石患者提供高效、安全、有效的微創(chuàng)治療方式，將手術對機體造成的損傷降到最低[11，12]。本次研究結果顯示，研究組與常規(guī)組在術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間等指標對比差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術可有效減少術中出血量，促進術后肛門排氣及早期下床活動，縮短患者住院時間。因此，在腹腔鏡輔助下操作更為精細，采用超聲刀進行分離止血對組織造成的損傷較小，且術中出血量少。將小戳孔取代傳統(tǒng)開腹手術的長切口可有效避免血管、腹壁肌肉及神經受損，不影響患者運動功能，有利于減輕術后疼痛，促進術后早期下床活動[13，14]。本文研究結果顯示，研究組及常規(guī)組患者術前VAS評分對比無顯著性差異（P>0.05），術后研究組VAS評分顯著低于常規(guī)組（P<0.05），說明膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術的運用有利于減輕患者術后疼痛程度，與當前研究結果大致相符[15]。腹腔鏡手術在相對封閉環(huán)境下實施，可減少體液、蛋白質及電解質的丟失，減少內環(huán)境干擾，有利于促進術后肛門排氣及早期進食。膽道鏡可對肝內外膽管有無殘余結石進行準確判斷，聯(lián)合腹腔鏡手術可有效縮短術后臥床時間，促進術后咳嗽排痰，降低墜積性肺炎發(fā)生率，防止術后切口感染，尤其適用于老年、肥胖及糖尿病患者[16]。對比兩組并發(fā)癥情況后發(fā)現(xiàn)研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），提示此種術式可有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生，進一步提升手術效果。值得注意的是，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡對術者的要求較高，不僅需具備豐富的腹腔鏡及膽道鏡臨床操作技術經驗，還需熟練掌握腔內縫合技術，從而縮短手術時間，進一步減輕患者痛苦[17]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開腹術，運用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術治療肝膽管結石療效更優(yōu)，具有手術創(chuàng)傷小、出血量少、術后康復快等優(yōu)勢，對降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕疼痛程度、促進術后康復等方面均具有重要意義，具有臨床意義與應用價值。

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（收稿日期：2017-09-28）