周慧蘭

[摘要] 目的 研究住院精神病患者暴力行為發(fā)生的原因，采取相應的護理對策，盡量降低暴力行為發(fā)生率。 方法 對65例發(fā)生暴力行為的住院精神病患者臨床資料進行回顧分析，找到暴力行為發(fā)生的主要原因，并提出相應的護理對策；然后再統(tǒng)計對策實施后的精神病患者暴力行為發(fā)生情況，以檢驗實施效果。 結果 發(fā)生暴力行為疾病多見于精神分裂癥和雙相情感障礙。在采取針對性防范措施后，暴力攻擊行為發(fā)生率由2.6%下降到1.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組暴力攻擊率、精神分裂、雙向情感等，拳擊、腳踢等比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），抓傷無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 多數(shù)暴力攻擊行為由精神癥狀所致，盡早對精神病患者的癥狀進行控制，并采取對新入院患者予暴力風險評估、加強醫(yī)護溝通、加強對患者的宣教、提升護士的防暴能力培訓和建立良好的護患關系等措施，可有效降低暴力行為發(fā)生率。

[關鍵詞] 精神病；暴力行為；原因；護理

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）36-0158-03

[Abstract] Objective To study the causes of violence in inpatients with psychosis and to minimize the incidence of violence by taking corresponding nursing measures. Methods The clinical data of 65 hospitalized patients with psychosis were retrospectively analyzed to find out the main causes of violence and the corresponding nursing measures were proposed. Then， the number of violence in psychiatric patients after the implementation of countermeasures was counted to test the implementation effect. Results The violent diseases were more common in schizophrenia and bipolar disorder. After taking targeted precautionary measures， the incidence of violent attacks decreased from 2.6% to 1.0% with a significant difference（P<0.05）. There were statistically significant differences in violence attack rate， schizophrenia， bipolar disorder， boxing and kick between the two groups. There was no significant difference in scratch between the two groups（P>0.05）. Conclusion Most violent attacks are caused by psychiatric symptoms. The symptoms of patients with psychosis should be controlled as soon as possible. Measures such as assessing the risk of violence in newly admitted patients， strengthening medical communication， strengthening patient education， enhancing training of nurses in riot prevention and establishing a good nurse-patient relationship can effectively reduce the incidence of violence.

[Key words] Psychosis； Violence； Causes； Nursing

精神病患者的暴力行為是指直接傷害到他（她）人的身體或物品的各種行為[1]。暴力行為類型包括語言攻擊、身體攻擊、損壞物品和自我攻擊等形式。在精神科，住院精神病患者由于各種原因會產生暴力行為，對醫(yī)護工作人員和其他患者造成人身傷害，給醫(yī)院安全管理帶來了較大隱患。本文通過回顧分析本院發(fā)生的精神病患者暴力行為，以找到發(fā)生暴力行為的主要原因，并提出相應的護理對策，然后再統(tǒng)計護理措施實施后的精神病患者暴力行為發(fā)生情況，以檢驗護理措施實施后的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析本院精神科2016年1～12月入院治療精神病患者的臨床資料，按照我院2016年7月開始開展護理新舉措將其分為兩個階段，即傳統(tǒng)護理階段和新舉措護理階段，調研期間發(fā)生暴力攻擊行為的發(fā)生情況。納入標準：①在我院就診住院符合ICD-10精神和行為障礙的患者；②本研究經我院醫(yī)學倫理委員會同意批準。排除標準：①臨床資料不完整患者；②患有嚴重其他疾病者；③患者或家屬無意愿納入本研究者。2016年1～12月我院總計住院精神病患者5123例，其中1～6月2548例，7～12月2575例。上半年（傳統(tǒng)護理階段）發(fā)生攻擊行為65例，其中男35例，女30例，年齡11～63歲，平均（33.8±12.2）歲，病程1個月～17年；下半年（新舉措護理階段）發(fā)生攻擊行為27例，其中男19例，女8例，年齡14～42歲，平均（27.3±8.1）歲，病程1個月～13年。

1.2 方法

以2016年7月開始開展護理新舉措分為兩個階段，即傳統(tǒng)護理階段（2016年1～6月）和新舉措護理階段（2016年7～12月）。其中傳統(tǒng)護理包括入院時做好床位床單安排，安置患者到床旁，測量患者生命體征和體重，評估患者病情，完成入院護理記錄，完成入院宣教，填寫患者入院相關資料，協(xié)助患者和家屬完成清潔護理，通知醫(yī)生接診；住院時護理：觀察病情，定時巡視，根據(jù)病情測量生命體征，每周測量體重，遵醫(yī)囑按時完成治療和用藥，指導患者正確用藥，幫助或協(xié)助患者完成生活護理，病床單位整潔，履行相關告知并針對疾病給予健康教育，針對疾病協(xié)助功能鍛煉，遵醫(yī)囑指導患者飲食，做好病情觀察、生命體征測量、日?；顒又笇?、用藥健康指導等。新舉措護理在傳統(tǒng)護理的基礎上，增加包括對精神病患者加強暴力風險評估，由1名醫(yī)生和2名護士成立評估小組，通過自制暴力風險評估表對每位患者進行打分，評估患者的暴力風險，評估時點為入院時和入院1個月后更新評估；加強醫(yī)護溝通，主要針對患者的暴力情況和配合治療的情況，結合家屬的反饋，通過醫(yī)生的溝通，提供針對性的治療，調整改善治療方案；加強對患者的宣教，醫(yī)護人員自制小手冊，安排護理人員加強宣講；提升護士的防暴技能培訓，醫(yī)院專門組織護士處理暴力事件的應對方法，由醫(yī)院評估培訓內容，完善培訓體系，加強防暴機能；最后，建立良好的護患關系，主要是由責任護士負責患者及家屬意見的反饋，及時解答各種疑問，耐心熱情地回答問題。

1.3 觀察指標

通過查找護理記錄，選出每個階段發(fā)生暴力攻擊行為的病例，記錄精神病類型、暴力行為方式、造成的后果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2016年上半年（傳統(tǒng)護理階段）發(fā)生攻擊行為65例，暴力攻擊行為發(fā)生率為2.6%；下半年（新舉措護理階段）發(fā)生攻擊行為27例，暴力攻擊行為發(fā)生率為1.0%，明顯低于新舉措護理實施前的數(shù)據(jù)（2.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，發(fā)生暴力行為疾病多見于精神分裂癥和雙相情感障礙；暴力攻擊行為方式主要以拳擊為主，說明以手腳為主的近距離暴力攻擊最易發(fā)生。見表1。

3 討論

3.1 暴力發(fā)生的原因和類型

多數(shù)暴力攻擊行為由精神癥狀所致[2]，如被害妄想、命令性幻聽等。在上述發(fā)生暴力行為患者中大多數(shù)為新入院10 d內的患者，由于精神癥狀暫時沒有得到有效控制，容易發(fā)生暴力攻擊行為。在精神疾病方面，精神分裂癥患者發(fā)生暴力攻擊行為非常常見，相關醫(yī)學研究表明，我國精神分裂癥患者暴力攻擊行為發(fā)生率達到了4.54%～49%[3]，對醫(yī)護工作人員和其他病友帶來了較大安全隱患；雙相情感障礙躁狂相患者情緒不穩(wěn)定，易激惹，容易對周圍人和環(huán)境不滿而突發(fā)暴力攻擊行為。

通過調查，多數(shù)暴力攻擊行為由于醫(yī)護工作人員對接觸病人的技巧掌握不夠，如沒有防范意識[4]，沒有把握好接觸患者時站立的角度及最佳距離，近距離隨意接觸患者容易受到患者的暴力攻擊。此外，醫(yī)護工作人員如對患者的風險評估不到位[5]，對易發(fā)生暴力攻擊行為的高?；颊呷缥醇皶r準確評估會造成暴力攻擊行為發(fā)生。

從患者角度來分析，大多數(shù)發(fā)生暴力攻擊行為的患者無自知力[6]，主觀意識上否認自己有病，不愿意住院，從而不配合治療和護理，導致醫(yī)護工作人員對其治療及護理時產生抗拒，易發(fā)生暴力攻擊行為。且多數(shù)患者對住院環(huán)境感到陌生，缺乏安全感[7]，對精神科封閉式管理無法忍受，有被監(jiān)禁感，易對醫(yī)護工作人員和病友充滿敵意。

3.2 防止暴力行為發(fā)生的措施及效果

在加強醫(yī)護溝通方面，通過建立醫(yī)護溝通記錄本，對精神癥狀豐富的患者，尤其對有被害妄想或命令性幻聽的患者記錄在記錄本上，在每天的晨會交班上進行醫(yī)護交接班，以便醫(yī)療上盡早干預，采取有效的治療方案，必要時與家屬溝通及時給予現(xiàn)代電休克（MECT）治療，以達到盡快控制精神癥狀而降低暴力行為發(fā)生率的目的。實踐表明，通過加強對護士的培訓，包括溝通交流技巧和防暴技能培訓[8]，能提升護士對精神病患者的掌控能力和自我防護能力[9]，提高護士應對和處置突發(fā)暴力行為的能力。在培訓方式上，可采用外請專家講授、現(xiàn)場模擬角色扮演和實戰(zhàn)演練等方式，做到人人掌握，人人過關。

本研究結果表明，開展對所有新入院患者的暴力風險評估[10]顯得尤其重要，特別是對既往有暴力行為史或有攻擊言語、妄想的患者要作為暴力高風險的患者進行防范，如采取有效隔離的方式，放在重點病房予以保護[11]，與其他患者分開管理，以防患于未然。提高護士對暴力行為的安全預見性[12]，對有暴力行為傾向的患者做到提前防范。在日常護理工作中，要建立基于信任的良好的護患關系[13]，護士在為患者治療及護理前，要先耐心做好解釋工作，告知其目的及配合要點，爭取取得患者的信任和配合，在患者不配合的特殊情況下，需在保護約束下進行，確保不受到傷害。

本研究結果顯示，加強對患者的健康宣教[14]，特別是做好入院宣教非常關鍵。同時通過組織患者參加一些集體性活動的方式，提高患者的社會興趣，緩解心情，讓患者相互了解，增進友誼，以減少暴力行為的發(fā)生；尊重、關心、理解患者，樹立全心全意為患者服務的理念，對其合理要求及時給予滿足，讓患者感覺到被尊重，消除患者抵觸情緒，能夠減少暴力行為發(fā)生；做好病房安全管理工作，消除一切不安全因素；保持病房安靜舒適，避免嘈雜擁擠，防止易激惹患者誘發(fā)不良情緒；嚴格執(zhí)行病區(qū)安全管理制度，認真做好安全檢查，如每天一小查，每周一大查，及時發(fā)現(xiàn)、清除危險物品；認真做好病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)沖動先兆；充分了解病史，嚴格執(zhí)行分級護理管理制度，嚴密觀察患者的言行舉止，詢問患者的感受，了解患者的內心體驗，有目的地加以防范；切實加強團隊合作，共同應對暴力行為[15]。特別要加強醫(yī)生、護士和保衛(wèi)工作人員之間的合作，充分發(fā)揮團隊的力量，在與有暴力行為傾向的患者接觸時不要單獨行動，要開展聯(lián)合查房，共同協(xié)作，相互配合，集各方力量控制暴力行為的發(fā)生。

通過上述護理措施的有效實施，2016年下半年比上半年暴力攻擊行為例數(shù)有較大幅度減少，暴力攻擊行為發(fā)生率為由2.6%降到1.0%，實施效果非常明顯。

3.3經驗與建議

通過對精神病患者暴力攻擊行為原因分析和護理舉措實踐，我們認為多數(shù)暴力攻擊行為由精神癥狀所致，盡早對精神病患者的癥狀進行控制，并采取對新入院患者予暴力風險評估、加強醫(yī)護溝通、加強對患者的宣教、提升護士的防暴能力培訓和建立良好的護患關系等措施，能有效降低暴力行為發(fā)生率。建議在今后的精神病患者暴力攻擊行為防控中，應進一步加強對新入院患者的有效治療，提升患者的生活質量和改善病房防范條件，以不斷提升自身防控能力。

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（收稿日期：2017-10-09）