陳金龍　陳鋒龍　王帆　郭之通

[摘要] 目的 探討復合手術在腦動靜脈畸形破裂急診手術的優(yōu)越性、安全性及改善患者的預后性。 方法 收集2016年10月～2017年7月復合手術急診治療腦動靜脈畸形患者共8例進行回顧性分析，均在復合手術室完成手術治療，其中2例根據術前評估僅接受開顱切除術及術中腦血管造影，根據造影情況分次切除殘余畸形團；4例接受動靜脈畸形栓塞加開顱切除術，先行血管內介入栓塞，然后行動靜脈畸形切除加腦內血腫清除；2例接受動靜脈畸形栓塞，加腦室外引流術，術后分別于2周復查頭顱MRA+MRV，6個月復查頭顱CTA或DSA。 結果 術前GCS評分：≥8分5例，<8分3例；手術中判斷病灶Spetzler分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。大部分栓塞5例（62.5%）。無手術死亡病例，未發(fā)生與造影相關并發(fā)癥。無術后顱內出血、手術相關切口感染或顱內感染。隨訪6個月，復查DSA或CTA均證實畸形血管團完整切除6例，殘余2例；術后發(fā)生偏癱1例，失語1例；遲發(fā)性癲癇1例，腦積水1例。 結論 利用復合手術平臺治療腦AVM，明顯節(jié)省手術時間、增加手術全切率、降低手術相關并發(fā)癥，改善患者預后，提高患者生存質量，減輕社會及家庭經濟負擔。

[關鍵詞] 復合手術室；術中血管造影；血管內栓塞；腦動靜脈畸形；顯微手術

[中圖分類號] R651.1+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）36-0045-04

[Abstract] Objective To investigate the superiority and safety of compound surgery in emergency surgery of cerebral arteriovenous malformation and rupture， and its prognosis of improvement. Methods A total of 8 patients with cerebral arteriovenous malformation（AMV） who were given combined emergency surgery from October 2016 to July 2017 were retrospectively collected. All the patients were given the surgery in the compound operation room. Two of them were only given craniotomy and intracranial angiography according to the preoperative assessment. According to angiography， the residual deformity groups were dissected in batches； 4 cases were given arteriovenous malformation embolism combined with craniotomy. Interventional endovascular embolization was carried out first before the arteriovenous malformation dissection plus cerebral hematoma removal was given； 2 cases were given arteriovenous malformation embolism， plus external ventricular drainage. After 2 weeks， the cranial MRA+MRV was reviewed after the surgery， and the cranial CTA or DSA was reviewed after 6 months. Results Preoperative GCS score： ≥8 points in 5 cases， and <8 points in 3 cases； the Spetzler grading of lesions was judged in the surgery： 1 case in grade Ⅰ， 2 cases in grade Ⅱ， 3 cases in grade Ⅲ， 1 case in grade Ⅳ and 1 case in grade Ⅴ. Most embolisms were in 5 cases（62.5%）. No surgical deaths were detected， no complications related to angiography were seen， and no postoperative intracranial hemorrhage， surgical incision-related infection or intracranial infection were observed. The patients were followed up for 6 months， and re-tests of DSA or CTA confirmed the complete removal of malformation vascular mass was in 6 cases， and residue in 2 cases； postoperative hemiplegia was in 1 case， and aphasia was in 1 case； delayed epilepsy was in 1 case， and hydrocephalus was in 1 case. Conclusion The treatment of brain AVM by using the composite surgical platform can significantly save the operation time， increase the total resection rate， reduce the operation-related complications， improve the prognosis of patients， improve the quality of life and lessen the financial burden on the society and the family.

[Key words] Compound operation room； Intraoperative angiography； Endovascular embolization； Cerebral arteriovenous malformation； Microscopic surgery

腦動靜脈畸形是一種先天性腦血管發(fā)育異常的疾病，其主要特征為顱內異常增生的血管導致顱內血流動力學的紊亂，在有或無誘因下常以破裂出血為最常見影像學特征[1]。對于腦動靜脈畸形破裂急性出血合并腦內血腫的患者，急診靜脈畸形病灶清除同時行血腫清除減壓為手術最佳方案[2]。

復合手術室是指將DSA等影像檢查系統(tǒng)安裝在外科手術室中，可以在同一手術間進行外科手術并進行術中血管造影，將外科手術治療及血管造影、血管內介入栓塞治療相結合的一種新型手術配置[3，4]。對于急性破裂出血動靜脈畸形的治療，復合手術優(yōu)勢明顯，在手術切除畸形病灶時可以進行術中腦血管造影明確畸形病灶是否殘留，手術切除與術中腦血管造影相結合；或先行介入栓塞部分畸形血管團及主要供血動脈，以徹底切除畸形病灶[5]。本文回顧性探討我院在復合手術下手術治療的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月～2017年7月急診收治的AVM破裂出血，均經頭顱CT檢查明確腦出血并行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診AVM出血的患者8例；患者平均年齡（35±4.34），性別（男5例、女3例）、術前出血量（<20 mL 5例，20～40 mL 2例，>40 mL 1例）、術前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）（≥8分5例，<8分3例）、AVM Spetzler & Martin分級（Ⅰ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例）等基線資料。

1.2 方法

（1）開顱切除術及術中腦血管造影：患者入院后行頭顱CT明確腦出血后，急診行DSA確診為AVM出血，復合手術室開顱行動靜脈畸形切除加腦內血腫清除，術中DSA造影，根據畸形血管殘余位置及范圍，再次畸形血管切除至滿意后關顱。（2）動靜脈畸形栓塞加開顱切除術：患者入院后行頭顱CT明確腦出血后，急診行DSA確診為AVM出血，于復合手術室先行血管內介入栓塞后行動靜脈畸形切除加腦內血腫清除，術中DSA造影，根據畸形血管殘余位置及范圍，再次畸形血管切除至滿意后關顱。（3）動靜脈畸形栓塞加腦室外引流術：患者入院后行頭顱CT明確腦出血后，急診行DSA確診為AVM出血，根據患者出血量少但破入腦室，于復合手術室先行血管內介入栓塞，應用ONYX栓塞部分畸形病灶及部分供血動脈，然后行腦室鉆孔引流術。

患者入院后明確腦出血后，DSA確診為AVM出血，立即復合手術室部分栓塞后，開顱行動靜脈畸形切除加腦內血腫清除，術中DSA造影，根據畸形血管殘余位置及范圍，再次畸形血管切除至滿意后關顱。見封三圖3。

1.3隨訪

術后兩周行頭顱MRA+MRV；術后6個月進行臨床隨訪，術后以腦積水、肢體功能障礙、癲癇大發(fā)作等作為術后并發(fā)癥統(tǒng)計例數。格拉斯哥預后分級（Glasgow outcome scale， GOS）：5分為恢復正常生活，可有輕度神經功能缺損；4分為輕度殘疾，但可獨立生活，可在保護下進行工作；3分為重度殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存狀態(tài)；1分為死亡[6]。改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRS）：0分完全無癥狀；1分無明顯功能障礙，即盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分輕度致殘，即不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己日常事務；3 分中度殘疾，即需部分幫助，能獨立行走；4分中重度致殘，即不能獨立行走，日常生活需要幫助；5分重度致殘，即臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人[7]，評價預后。

2 結果

2.1 患者術前一般資料情況

術前將患者年齡、性別、術前出血量、術前格拉斯哥昏迷評分、AVM Spetzler & Martin分級等基線資料具體分析。見表1。

2.2患者術后預后情況

術后隨訪6個月，復查DSA或CTA均證實畸形血管團完整切除6例，殘余2例；術后發(fā)生偏癱1例，失語1例；遲發(fā)性癲癇1例，腦積水1例。見表2。

3 討論

目前針對腦動靜脈畸形的主要治療方法主要有介入治療、外科開顱手術治療及γ-刀放射治療三種。腦動靜脈畸形病灶破裂出血后，有較高的再出血風險，如能急診手術一次性完整切除腦動靜脈畸形病灶，可減少再出血風險，大大提高患者預后，因此復合手術室的建立將針對AVM的治療提出了新的要求。

3.1 術前評估的重要性

腦動靜脈畸形破裂出血的急診手術，術中常?？赡艹霈F大出血，血管處理不當等原因致嚴重后果；因此術前評估尤為重要，術前評估有助于我們選擇合理的手術方案[8]；本研究8例病例其中2例根據術前評估行開顱切除術及術中腦血管造影，根據造影情況分次切除殘余畸形團；4例動靜脈畸形栓塞加開顱切除術，先行血管內介入栓塞，然后行動靜脈畸形切除加腦內血腫清除；2例行動靜脈畸形栓塞，因出血量少但破入腦室的患者，加腦室外引流術。術前GCS評分：≥8分5例，<8分3例；出血量：<20 mL 5例，20～40 mL 2例，>40 mL 1例；手術中判斷病灶Spetzler分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。對于AVM并出血的急診術前檢查我們總結以下幾點經驗：①對于AVM并出血術前檢查，CTA檢查是必須且迅速的，因其發(fā)病的特殊性，很多患者入院時已出現瞳孔散大、CGS<8分的情況；同時術前CTA能幫助我們更好的選擇手術方案[8]。②對于自發(fā)性出血合并蛛網膜下腔出血的患者，術前CTA或DSA能幫助我們排除是否存在AVM合并動脈瘤的情況，綜合考慮設計手術治療方案[9]。③AVM急性顱內血腫量大（幕上30 mL以上，幕下10 mL 以上），有明顯的占位效應及神經功能障礙，我們更應積極處理，改善預后[8]。

3.2 復合手術的技巧

對于急診AVM復合手術治療中，本文體會如下：①開顱時為達到充分顯露，骨窗要足夠大，既要利于清除血腫，又要使畸形血管團及供血動脈暴露在骨窗范圍內[10]；②先栓塞一半的大供血動脈，開顱切斷主引流靜脈，其中最為重要的是硬腦膜上的供應血管，因為大的引流靜脈有可能附著咋硬腦膜上[11]。③盡量在畸形血管團周邊分離，減少對功能區(qū)的牽拉損傷，盡可能保留功能動脈；對于功能區(qū)域的AVM，不可盲目擴大手術范圍，首先因以清除血腫減壓，挽救生命為第一要務，再畸形血管團部分切除。對于功能區(qū)域殘留AVM，只能在二期手術性AVM栓塞或γ-刀放射[12]。④術中最少3次造影，輔助術前診斷不清、小的供血動脈及引流靜脈以及判斷殘留情況[13]。⑤術中低血壓的控制，一方面能有助于我們進行手術，另一方面減少血壓引起的再次出血情況[14]。⑥對于出血破入腦室，術中腦室引流管置管是必須的，可以防止腦室引流管堵塞，反復沖洗，避免腦積水的形成；同時注意引流管放置時間，防止顱內感染形成[15]。

3.3 隨訪預后情況

本組患者隨訪6個月，復查DSA或CTA均證實畸形血管團完整切除4例，殘余4例；術后發(fā)生偏癱1例，失語1例；遲發(fā)性癲癇1例，腦積水1例；改良Rankin量表評分：0分（完全無癥狀）0例，1分（無明顯功能障礙）4例，2分（輕度致殘）1例，3分（中度致殘）1例，4分（中重度致殘）1例，5分（重度致殘）1例；按GOS預后評分：5 分（恢復良好） 4 例，4 分（輕度殘疾）2 例，3 分（重度殘疾）2例，2 分（植物生存）0 例，1 分（死亡）0 例；通過與其他學者比較[16-18]，本組預后情況相對于單純栓塞或單純顯微外科手術，具有一定的優(yōu)越性。

總之，復合手術室將顯微外科手術、血管內介入栓塞治療、介入與手術結合及DSA造影影像相結合，對于腦AVM治療的最大優(yōu)勢在于將畸形團切除后未關顱時可行造影檢查，對于破裂出血動靜脈畸形的治療，復合手術優(yōu)勢明顯[19]；在手術切除畸形病灶時可以進行術中腦血管造影明確畸形病灶是否殘留，手術切除與術中腦血管造影相結合，以徹底切除畸形病灶，避免二期手術治療的風險，改善患者生存質量。

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（收稿日期：2017-10-12）