張紅+魏希鋒

摘要：隨著國家醫(yī)療改革深入推進(jìn)，分級(jí)診療制度逐步落實(shí)，醫(yī)保政策的嚴(yán)格實(shí)施，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)隨之發(fā)生波動(dòng)，提高醫(yī)院對(duì)醫(yī)用高值耗材財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)高值耗材的科學(xué)化、規(guī)范化的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理水平，為醫(yī)院的健康發(fā)展提供保障。

關(guān)鍵詞：綜合醫(yī)院；高值耗材；財(cái)務(wù)管理

隨著醫(yī)用耗材的性能及品種的更新及提高，促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及快速發(fā)展；伴隨耗材的使用，也催生了很多問題，尤其是耗材的管理方面，以及耗材在醫(yī)療過程中的占比過高一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增加。隨著國家醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，讓看病不再貴，降低耗材占比是主要的抓手之一，很多醫(yī)院出臺(tái)相應(yīng)規(guī)定來規(guī)范耗材的使用及管理。高值耗材是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要方面，怎樣從財(cái)務(wù)管理的角度來對(duì)高值耗材進(jìn)行合理控制，更好的服務(wù)臨床，服務(wù)國家醫(yī)改，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，本文做了以下分析，提出了改進(jìn)措施。

一、高值耗材的定義

高值耗材是相對(duì)于醫(yī)用普通耗材而言，常指對(duì)醫(yī)療安全非常重要、其生產(chǎn)及使用過程必須進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，使用范圍專科化且價(jià)格高的醫(yī)療器械及材料。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，為規(guī)范各地高值醫(yī)用耗材集中采購工作，2012年衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司發(fā)布86號(hào)文件，即《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》。該文件中的高值醫(yī)用耗材指直接作用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對(duì)較高、社會(huì)反應(yīng)強(qiáng)烈的醫(yī)用耗材，包括介入類、骨科植入類等材料。隨著時(shí)間的推移，醫(yī)用高值耗材的范圍種類會(huì)有所變動(dòng)，不同單位對(duì)高值耗材的區(qū)分可能會(huì)有差異，但總的原則是為了更好服務(wù)臨床及利于管理。

二、高值耗材在使用中存在的問題

現(xiàn)代綜合醫(yī)院由于臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，使用高值耗材的比例較高，在使用的整個(gè)環(huán)節(jié)中，存在很多問題需要解決，主要表現(xiàn)在以下方面：質(zhì)量把關(guān)問題，價(jià)格偏高問題，科學(xué)合理管理問題、耗材增長(zhǎng)過快問題。同時(shí)，由于“使用科室通知供應(yīng)商送貨→患者使用→使用科室通知耗材管理職能部門為高值醫(yī)用耗材用量辦理入出庫手續(xù)→財(cái)務(wù)部門支付供應(yīng)商貨款”這種傳統(tǒng)的、老的“零庫存、代銷庫”模式對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行管理，雖然減少醫(yī)院的資金占用，但導(dǎo)致了監(jiān)管的缺失，若出現(xiàn)質(zhì)量問題，可追溯性差，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加。只有解決以上問題，才能既能很好利用，又能保障安全，提高疾病的治療效果。

在高值耗材的財(cái)務(wù)管理方面，主要表現(xiàn)的問題是：高值耗材的使用流程不科學(xué)，財(cái)務(wù)制度執(zhí)行規(guī)范性統(tǒng)一性差，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理失衡。核算不規(guī)范，由于入出庫手續(xù)辦理時(shí)間節(jié)點(diǎn)拉長(zhǎng)，常常導(dǎo)致確認(rèn)支出的時(shí)點(diǎn)推后，造成高值醫(yī)用耗材的收支與實(shí)際不符，不符合權(quán)責(zé)發(fā)生制的財(cái)務(wù)原則。庫存管理松散，手術(shù)室等高值耗材使用科室耗材登記賬目簡(jiǎn)單不全，庫存耗材的明細(xì)賬設(shè)置不規(guī)范，財(cái)務(wù)管理所需數(shù)據(jù)無法及時(shí)獲?。辉诮?jīng)濟(jì)核算時(shí)由于科室的領(lǐng)用量與實(shí)際使用量存在出入，但是高值耗材的庫存成本又較高，所以超過預(yù)期使用量的耗材積存會(huì)降低整體的使用效率，帶來成本的增加。盤虧盤贏分析不夠，按照財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的要求，需定期或不定期對(duì)高值耗材庫進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬物相符，對(duì)盤盈、盤虧的情況應(yīng)查明原因，進(jìn)行分析，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批，為醫(yī)院管理提供決策。由于高值醫(yī)用耗材的品種、規(guī)格繁多，傳統(tǒng)的倉儲(chǔ)模式缺乏專業(yè)管理人員，臨床科室在耗材的申領(lǐng)和使用過程中隨機(jī)性大，而醫(yī)院每年編制部門預(yù)算僅僅停留在財(cái)務(wù)資金預(yù)算層面，很少對(duì)臨床科室層面的耗材使用預(yù)算進(jìn)行指導(dǎo)，因此預(yù)算只是一個(gè)收入框架預(yù)算，對(duì)耗材使用的控制和約束力度很弱，沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

三、財(cái)務(wù)管理在高值耗材管理中的地位

國家規(guī)定的三級(jí)公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)科學(xué)化、精細(xì)化管理水平的重要舉措，有利于強(qiáng)化內(nèi)部控制、提高運(yùn)營效益；其中預(yù)算管理與成本控制是財(cái)務(wù)管理的重要方面。醫(yī)用高值耗材的管理屬于醫(yī)院的營運(yùn)內(nèi)容，對(duì)高值耗材的管理質(zhì)量側(cè)面反映醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的具體質(zhì)量，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)的管控是財(cái)務(wù)管理的重要方面。高值耗材的財(cái)務(wù)管理工作的主要目的是盡可能降低醫(yī)院的不必要開支，從而保證醫(yī)院的最大利益，切實(shí)服務(wù)臨床，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供保障。為適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的監(jiān)督管理，2012年頒布的新的醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，首次將衛(wèi)生材料從收入和成本項(xiàng)目中抽離出來，設(shè)為新的會(huì)計(jì)核算科目，利于醫(yī)院進(jìn)行成本的核算及控制。醫(yī)用高值耗材的財(cái)務(wù)核算管理需要科學(xué)的財(cái)務(wù)管理制度作保障，財(cái)務(wù)管理制度的制定應(yīng)當(dāng)以參考醫(yī)院高值耗材的實(shí)際使用情況，還應(yīng)完善財(cái)務(wù)核算管理工作過程中的運(yùn)行制度。財(cái)務(wù)核算管理制度的有效實(shí)施需要有效的監(jiān)督制度，依托信息化的手段，實(shí)施一體化管理能夠?qū)Ω咧岛牟倪M(jìn)行全程跟蹤，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品問題，就可以直接找到責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任確定及問責(zé)，減少損失，保障安全。

四、利用財(cái)務(wù)方法加強(qiáng)高值耗材管理的措施

（一）制定有財(cái)務(wù)人員參與的高值耗材管理制度

醫(yī)院成立醫(yī)用高值耗材領(lǐng)導(dǎo)小組，有財(cái)務(wù)人員及相關(guān)職能、臨床科室參與，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)結(jié)合實(shí)際情況制定高值耗材管理辦法及實(shí)施細(xì)則，明確高值耗材的申請(qǐng)及使用流程，每個(gè)環(huán)節(jié)責(zé)任人明確，對(duì)醫(yī)用高值耗材的使用全過程進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)耗材的采購、使用、監(jiān)管，費(fèi)用支付規(guī)則的制定有財(cái)務(wù)人員參加，發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的作用。按照醫(yī)院會(huì)計(jì)及財(cái)務(wù)制度，將高值耗材的會(huì)計(jì)核算科目獨(dú)立化，單獨(dú)核算其購入價(jià)格，實(shí)際銷售價(jià)格等，做到定價(jià)的合理性。在成本核算中，加大對(duì)高值耗材的源頭管理，實(shí)現(xiàn)成本核算的流程化；對(duì)科室的材料申請(qǐng)量進(jìn)行盤查，做到材料的有效管理，避免舞弊現(xiàn)象的產(chǎn)生。例如我們醫(yī)院成立物資儲(chǔ)備與供應(yīng)中心，對(duì)于高值耗材使用科室的申請(qǐng)流程進(jìn)行處理，專人負(fù)責(zé)入庫、出庫，并有耗材的追溯機(jī)制及定期分析機(jī)制，臨床使用異常的會(huì)商及耗材退出機(jī)制，這些明顯促進(jìn)了高值耗材的規(guī)范使用。加強(qiáng)醫(yī)院耗材在采購環(huán)節(jié)的控制，完善醫(yī)用高值耗材的庫存管理。供應(yīng)商應(yīng)將高值醫(yī)用耗材送入物資儲(chǔ)備供應(yīng)中心，由中心高值耗材庫管員共同對(duì)耗材的包裝、批號(hào)、有效期，數(shù)量等進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后簽字確認(rèn)，并進(jìn)行統(tǒng)一編碼入庫登記；醫(yī)院在手術(shù)室設(shè)置專職高值耗材管理人員，負(fù)責(zé)驗(yàn)收、入庫、出庫、使用過程監(jiān)管等，使用后進(jìn)行掃碼計(jì)賬。采購記錄需要做好保存，發(fā)票和審核單等需要根據(jù)財(cái)務(wù)管理制度，統(tǒng)一編號(hào)，并按照會(huì)計(jì)程序進(jìn)行處理。endprint

（二）設(shè)立財(cái)務(wù)管理會(huì)計(jì)崗位

根據(jù)醫(yī)院的整體的財(cái)務(wù)管理任務(wù)，對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)揮會(huì)計(jì)的能效，設(shè)置高值耗材管理會(huì)計(jì)崗位，執(zhí)行管理會(huì)計(jì)的理念和制度。將會(huì)計(jì)團(tuán)隊(duì)職能記賬型向管理型轉(zhuǎn)變，明確服務(wù)臨床科室一線的理念，將醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作涉及到各個(gè)部門和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。醫(yī)院設(shè)立專門的高值耗材管理機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)應(yīng)該用財(cái)務(wù)人員參與，通過以下幾個(gè)方面來發(fā)揮財(cái)務(wù)管理會(huì)計(jì)的職能。

1.增強(qiáng)議價(jià)能力，加強(qiáng)增值管理 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)資金的宏觀管理能力，基于價(jià)值的管理制定醫(yī)院的規(guī)劃，將采購視作一個(gè)增值途徑。增強(qiáng)議價(jià)能力是耗材采購的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。針對(duì)支付環(huán)節(jié)，根據(jù)高值耗材的采購及使用情況，合理安排耗材款項(xiàng)的支付，盡可能的縮短應(yīng)付款項(xiàng)周期，為供應(yīng)商提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高醫(yī)院在采購中的議價(jià)能力，降低耗材采購成本，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院的社會(huì)效益，提高職工的待遇，使醫(yī)院價(jià)值增值。2.識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理 一是加強(qiáng)應(yīng)付賬款表外數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，如果驗(yàn)收入庫不及時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)賬外存在不少應(yīng)付款項(xiàng)，使得醫(yī)院負(fù)債失真，存在誤導(dǎo)決策的風(fēng)險(xiǎn)。二是加強(qiáng)臨床科室耗材的周轉(zhuǎn)管理，快速發(fā)現(xiàn)問題，減少耗材損失風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)的有效分析，從整體分析耗材增長(zhǎng)過快的原因，依靠現(xiàn)代醫(yī)院物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等信息化手段，通過對(duì)會(huì)計(jì)資料、統(tǒng)計(jì)資料等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析加工，來明確耗材增長(zhǎng)是否合理，以及后續(xù)的處理方式，或者繼續(xù)觀察、或者嚴(yán)加控制等，并將信息分析的結(jié)果提供給管理層，從財(cái)務(wù)的角度支持管理決策。

（三）發(fā)揮績(jī)效考核及醫(yī)保杠桿的作用

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是醫(yī)院改革的重要目標(biāo)，薪酬制度的建立是其重要內(nèi)容，怎樣通過改革建立符合醫(yī)療實(shí)際的新的績(jī)效管理是現(xiàn)代綜合醫(yī)院管理者的重要課題，正確的績(jī)效導(dǎo)向可以促進(jìn)醫(yī)院健康快速發(fā)展。長(zhǎng)期以來，醫(yī)院在績(jī)效管理上都偏向以收入導(dǎo)向?yàn)橹?，科室?jī)效、個(gè)人績(jī)效都跟臨床經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，實(shí)踐證明這并不符合國家醫(yī)改要求及醫(yī)療的初心；隨著醫(yī)院信息化程度的提升和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)療改革的探索及深入，醫(yī)院管理逐步向精細(xì)化管理模式邁進(jìn)，大力開展成本管理，加強(qiáng)成本控制，力促醫(yī)療創(chuàng)新；績(jī)效考核管理從以前的收入導(dǎo)向轉(zhuǎn)向?yàn)樾б鎸?dǎo)向。建立信息化的管理手段，發(fā)揮績(jī)效考核和醫(yī)保杠桿的作用，使得規(guī)范的耗材流程能得到執(zhí)行及監(jiān)督。我院規(guī)范統(tǒng)一高值耗材的字典庫，使得耗材管理與物流系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)之間無縫連接；同時(shí)使用條碼化管理模式，在各個(gè)流通環(huán)節(jié)上進(jìn)行掃碼使用，進(jìn)行高值耗材入庫、出庫、使用、收費(fèi)、結(jié)算等數(shù)據(jù)的記錄與傳遞。這些信息化的手段既能夠使核算遵守權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，又能夠節(jié)約大部分人力物力，并且為高值耗材的全過程監(jiān)管實(shí)現(xiàn)了可追溯性。從耗材采購入院、臨床使用到術(shù)后跟蹤隨訪都能做到有跡可循，這些有利于醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，且能避免某些矛盾與糾紛。根據(jù)醫(yī)院耗材使用的情況，制定合理的耗占比，并定期公示，起到警示作用，對(duì)于變化比較大的進(jìn)行分析，尋找原因，改進(jìn)臨床使用。同時(shí)將醫(yī)保的規(guī)范化使用與臨床高值耗材的使用聯(lián)系，對(duì)不規(guī)范的耗材使用及費(fèi)用發(fā)生，進(jìn)行財(cái)務(wù)處理，必要時(shí)停止醫(yī)保醫(yī)師資格，停止收治醫(yī)保病人。

五、展望

綜上所述，隨著新的醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)，分級(jí)診療制度的逐步落實(shí)，藥品零差價(jià)的逐步實(shí)施，新的嚴(yán)格的醫(yī)保政策的實(shí)施，醫(yī)院的收入要素發(fā)生變化，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)發(fā)生波動(dòng)，醫(yī)院的管理者必須要提高對(duì)高值醫(yī)用耗材財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的認(rèn)識(shí)，財(cái)務(wù)管理人員要具備醫(yī)用高值耗材財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的相關(guān)知識(shí)，整體聯(lián)動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材的科學(xué)化、規(guī)范化的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理水平，減少政策性因素導(dǎo)致的醫(yī)院運(yùn)營的波動(dòng)，為醫(yī)院的健康快速發(fā)展提供保障。

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（作者單位：寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院）endprint