徐波，朱國平，彭飛，蔣莉

（江蘇大學附屬武進醫(yī)院心內科，江蘇 常州 213017）

--論著--

壓力監(jiān)測導管在心房顫動導管消融中的初步應用

徐波，朱國平，彭飛，蔣莉

（江蘇大學附屬武進醫(yī)院心內科，江蘇 常州 213017）

目的評價壓力監(jiān)測導管應用于心房顫動（房顫）導管消融中的安全性與有效性。方法入選2015年4月～2016年10月在本院行導管消融術的房顫患者40例，隨機分為壓力導管組（術中使用壓力監(jiān)測消融導管，20例）和對照組（術中使用普通鹽水灌注消融導管，20例），比較兩組在肺靜脈隔離率、手術時間、X線曝光時間、并發(fā)癥以及復發(fā)率方面的差異。結果兩組在肺靜脈隔離率、手術時間、并發(fā)癥、復發(fā)率方面差異均無統計學意義，壓力導管組X線曝光時間小于對照組[（29.4±6.4）min vs.（34.6±7.7）min，P＜0.05]。結論壓力監(jiān)測導管應用于房顫導管消融安全、有效，相比于普通鹽水灌注導管可以降低X線曝光時間，但未降低復發(fā)率。

心房顫動；導管消融；接觸力；射頻電流；壓力監(jiān)測

心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常，可導致多種癥狀以及血栓栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥[1]。近年來基于環(huán)肺靜脈電隔離（circumferential pulmonary vein isolation，

CPVI）的導管消融術療效已得到證實，其維持竇性心律的作用優(yōu)于藥物治療，已被國內外各指南所推薦[2-4]。但術后較高的復發(fā)率以及術中可能出現的心臟穿孔、心包壓塞等并發(fā)癥仍是有待解決的問題。研究表明左房-肺靜脈的電傳導恢復是術后復發(fā)的主要原因[5]，而術中保持導管頭端與組織良好、穩(wěn)定的貼靠是實現消融線連續(xù)永久透壁損傷的關鍵，但接觸壓力過大亦可能增加術中心臟穿孔的風險[6]。近期出現的新型壓力監(jiān)測消融導管可實時顯示術中導管頭端與組織接觸的壓力信息，國外一些研究提示其有助于提高手術的安全性與成功率，但國內報道尚較少。本研究旨在對房顫消融術中使用壓力監(jiān)測導管的安全性與有效性進行初步評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2015年4月～2016年10月在本院行導管消融術的房顫患者40例，隨機分為壓力導管組（術中使用壓力監(jiān)測消融導管）及對照組（術中使用普通鹽水灌注消融導管），各20例。納入標準：年齡≥18歲；經12導心電圖或24小時動態(tài)心電圖證實的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫；首次行房顫導管消融術；同意該項研究并簽署知情同意書。排除標準：嚴重肝腎功能不全；甲狀腺功能異常；惡性腫瘤；急性冠脈綜合征或嚴重冠心病需血運重建；嚴重心功能不全（NYHA心功能分級≥3級）；存在抗凝禁忌；術前經食道超聲心動圖發(fā)現心房血栓。兩組在年齡、性別構成、房顫類型、病程、左房內徑、左室射血分數等方面差異無統計學意義，見表1。

1.2 消融方法 所有患者術前停用抗心律失常藥物（除胺碘酮外）≥5個半衰期，術前48 h內行食道超聲心動圖排除心房血栓。1%利多卡因局麻后，穿刺鎖骨下靜脈，置入十極冠狀竇標測電極（Biosense Webster）；兩次穿刺右股靜脈，置入兩根L1型8.5F Swar tz鞘（St.Jude Medical）經兩次房間隔穿刺送入左房，鞘管內注入肝素（100 u/kg），隨后追加肝素1000 u/h，術中保持活化凝血時間（ACT）300 s左右；經Swar tz鞘行雙側選擇性肺靜脈造影后送入十極環(huán)狀標測電極（Lasso，Biosense Webster）及消融導管，壓力導管組術中使用壓力監(jiān)測消融導管（Thermo Cool Smart TouthTM，Biosense Webster），對照組使用普通鹽水灌注消融導管（Thermo Cool Navistar，Biosense Webster）。在 CARTO3系統（Biosense Webster）指導下行左房三維重建并結合肺靜脈造影確定雙側肺靜脈開口，隨后在雙側肺靜脈口外0.5～1.0 cm前庭處行環(huán)肺靜脈消融（功率30 W、鹽水灌注流速17～20 mL/min、預設溫控43℃）。對于陣發(fā)性房顫，以雙側肺靜脈電學隔離（CPVI）為手術終點，若術中發(fā)現肺靜脈以外觸發(fā)灶，則行觸發(fā)灶消融；對于持續(xù)性房顫，若CPVI后房顫未終止，則繼續(xù)行線性消融（左房頂部及二尖瓣峽部）或心房復雜碎裂電位（complex f ractionated at rial elect rograms，CFAE）消融（功率35 W、鹽水灌注流速20～25 mL/min、預設溫控43℃），若轉為心房撲動（房撲）或房性心動過速（房速），則根據其機制標測消融；若房顫仍未終止，予電復律為竇性心律。壓力導管組術中根據導管頭端壓力值與方向判斷導管與心房壁是否貼靠良好，肺靜脈定口及消融時盡量保持導管頭端壓力垂直于心房壁并穩(wěn)定于10～20 g，如某些部位壓力不易穩(wěn)定，確保消融時壓力范圍處于6～30 g之間，一旦壓力超出此范圍，立即停止放電并重新調整導管至上述壓力范圍之內。對照組術中根據X線透視、肺靜脈造影、CARTO三維導航、導管頭端局部電位結合術者“手感”判斷導管與心房壁是否貼靠良好并以此為依據消融。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 General data±s)

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 General data±s)

P值…0.690.531 0.950.630.45變量例數年齡（歲）性別（男/女，n）房顫類型（陣發(fā)/持續(xù)，n）病程（年）左房內徑（mm）左室射血分數（×10﹣2）壓力導管組（n=20）2061.5±8.410/1014/64.4±6.741.2±4.661.6±6.6對照組（n=20）2062.7±10.112/814/64.5±4.940.5±4.659.8±7.8

1.3 術后處理與隨訪 所有患者術后予低分子肝素皮下注射3～5 d，同時服用華法林至少3個月，維持國際標準比值（INR）2.0～3.0之間，3個月后根據有無復發(fā)結合CHA2DS2-VASc評分決定是否繼續(xù)服用華法林；術后若無心動過緩，服用乙胺碘呋酮或普羅帕酮3個月，如無復發(fā)則停用。分別于術后3、6、9、12、18、24個月復查24 h動態(tài)心電圖，如有癥狀隨時記錄12導心電圖。消融成功判定標準：消融3個月后，不使用抗心律失常藥而無持續(xù)時間≥30 s的房顫/房撲/房速發(fā)作。

1.4 統計學方法 統計學分析采用SPSS 22.0軟件進行，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組術中肺靜脈隔離率均達100%，手術時間兩組比較差異無統計學意義，X線曝光時間壓力導管組小于對照組（P＜0.05）。隨訪期間壓力導管組6例復發(fā)（陣發(fā)性3例、持續(xù)性3例），對照組5例復發(fā)（陣發(fā)性2例、持續(xù)性3例），差異無統計學意義。并發(fā)癥：壓力導管組術后出現1例腹股溝穿刺點出血，重新加壓包扎后痊愈；對照組1例術中消融右上肺靜脈頂部時出現“蒸汽爆裂”（steam pop，POP），未發(fā)生心臟穿孔及心包壓塞，1例術后出現腹股溝血腫，經保守治療后血腫自行吸收；兩組均未出現心包壓塞、血栓栓塞、左房-食管瘺及有臨床意義的肺靜脈狹窄等嚴重并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組患者術中參數及隨訪比較（±s）Table 2 Intraoperative parameters and postoperative follow-up±s)

表2 兩組患者術中參數及隨訪比較（±s）Table 2 Intraoperative parameters and postoperative follow-up±s)

P值10.820.020.550.860.72變量肺靜脈隔離率（%）手術時間（min）X線曝光時間（min）并發(fā)癥[n（%）]隨訪時間（月）復發(fā)[n（%）]壓力導管組（n=20）100168.5±36.629.4±6.41（5.0）14.5±6.36（30.0）對照組（n=20）100171.3±40.734.6±7.72（10.0）14.8±6.05（25.0）

3 討論

盡管房顫的發(fā)病及維持機制目前仍未完全闡明，但基于CPVI，必要時聯合心房基質改良（線性消融和/或CFAE消融）的導管消融策略已被廣泛接受。實現持久連續(xù)透壁的損傷是保證消融線永久電隔離的基礎，除了消融功率、時間以外，很大程度上需要術中導管頭端與心房壁保持良好、穩(wěn)定的貼靠。以往判斷導管是否貼靠良好主要依賴X線、導管頭端電位、阻抗以及術者的“手感”等間接因素，術中受患者呼吸運動、鞘管的方向、導管貼靠方式及術者個人經驗等影響較大，有相當的主觀性，并不可靠，如接觸壓力過低會導致消融無法透壁，而接觸壓力過高則會增加手術風險[7]。Smart-TouthTM壓力監(jiān)測導管頭端安裝有1個壓力檢測發(fā)射線圈，通過微彈簧與3個壓力檢測接受線圈連接，可以實時顯示導管頭端的接觸壓力數值和方向，從而能提供導管與組織貼靠的客觀數據，術者根據壓力大小和方向調整導管指導消融，可以使導管與組織保持在可靠的接觸力下消融，避免了不同術者、不同“手感”、不同經驗帶來的主觀性與局限性。

本研究顯示，雖然兩組在手術時間上差異無統計學意義，但壓力導管組X線曝光時間小于對照組（P＜0.05）。分析原因在于壓力導管組術者可根據導管頭端顯示的壓力值與方向調整導管位置進行消融，減少了對X線的依賴，從而可以減輕X線對患者及術者的輻射傷害，此結果與Mari jon等[8]研究一致。

并發(fā)癥方面，壓力導管組與對照組各有1例腹股溝穿刺處出血或血腫，對照組1例術中消融右上肺靜脈頂部時出現“POP”，所幸未發(fā)生心臟穿孔及心包壓塞。“POP”的發(fā)生與導管和組織接觸壓力過大有關[9]，而普通消融導管無壓力反饋在消融過程中無法精確掌控接觸壓力導致某一時刻壓力過高，可能是出現“POP”的原因。Akca等[10]研究比較了248例用壓力監(jiān)測導管和813例非壓力監(jiān)測導管在心律失常（房顫、室上性心動過速、室性心動過速）射頻消融術中的并發(fā)癥，主要終點為心臟穿孔，次要終點為術后30天內的主要和次要并發(fā)癥。結果發(fā)現穿孔發(fā)生率在壓力導管組為0，而非壓力導管組為1.6%（P=0.031）；主要并發(fā)癥壓力導管組亦顯著低于非壓力導管組（2.1%vs.7.8%，P=0.010）。

壓力監(jiān)測導管對手術成功率的影響報道不一[9]。Marijon等[8]對60例陣發(fā)性房顫分別應用壓力監(jiān)測導管（30例）和普通鹽水灌注導管（30例）行射頻消融術后隨訪1年，發(fā)現壓力監(jiān)測導管組成功率顯著高于普通鹽水灌注導管組（80.0%vs.36.7%，P＜0.0001）；國內楊明等[12]研究亦得出了相似結論。但Stabile等[13]對92例陣發(fā)性房顫應用壓力監(jiān)測導管行CPVI后隨訪1年，發(fā)現消融中不同的壓力值對手術成功率影響差異無統計學意義；文俊杰等[14]比較了應用壓力監(jiān)測導管（52例）與普通鹽水灌注導管（50例）在房顫消融術后的竇性心律維持率，結果發(fā)現兩組比較差異無統計學意義（68%vs.66%）。本研究兩組術后平均隨訪14月[（14.5±6.3）月 vs.（14.8±6.0）月]，差異無統計學意義，壓力導管組復發(fā)率與對照組亦未顯示差異無統計學意義（30%vs.25%）。各研究結果之間的差異可能與不同的研究對象、不同的消融術式等因素有關。

本研究結論：壓力監(jiān)測導管應用于房顫導管消融安全、有效，相比于普通鹽水灌注導管可以降低手術X線曝光時間，但未降低術后復發(fā)率。本研究的局限性在于樣本量較小，新型導管的使用可能存在學習曲線。應用壓力監(jiān)測導管是否能提高房顫導管消融術的成功率，有待于更多更大規(guī)模的臨床研究證實。

[1] 蔡美蓮.房顫的治療進展[J].當代醫(yī)學,2013,19(4):24-27.

[2] Camm AJ,Lip GY,De Caterina R,et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of at rial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of at rial fibril lation Developed with the special contribution of the European Hear t Rhythm Association[J].Eur Heart J,2012,33(21):2719-2747.

[3] January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with at rial fibrillation:A report of the American College of Cardiology/American Hear t Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2014,130(23):e199-e267.

[4] 黃從新,張澍,黃德嘉,等.心房顫動：目前的認識和治療建議-2015[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(5):396-400.

[5] Ouyang F,Tilz R,Chun J,et al.Long-term results of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation lessons from a 5-Year Fol low-Up[J].Circulation,2010,122(23):2368-2377.

[6] Cheung JW,Chung JH,Ip JE,et al.Time course of adenosine-induced pulmonary vein reconnection after isolation:implications for mechanism of dormant conuction[J].Pacing Cl in Electrophysiol,2012,35(5):556-563.

[7] Reddy VY,Shah D,Kautzner J,et al.The relationship between contact force and clinical outcome during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in the TOCCATA study[J].Hear t Rhythm,2012,9(11):1789-1795.

[8] Marijon E,Fazaa S,Narayanan K,et al.Real-time contact force sensing for pulmonary vein isolation in the set ting of paroxysmal at rial fibrillation:procedural and 1-year results[J].J Cardiovasc Elect rophysiol,2014,25(2):130-137.

[9] Natale A,Reddy VY,Monir G,et al.Paroxysmal AF catheter ablation with a contact force sensing catheter:results of the prospective,multicenter SMARTAF trial[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(7):647-656.

[10] Akca F,Janse P,Theuns DA,et al.A prospective study on safety of catheter ablation procedures:contact force guided ablation could reduce the risk of cardiac perforation[J].Int J Cardiol,2015,179:441-448.

[11] 黃從新,張澍,黃德嘉,等.心房顫動：目前的認識和治療建議-2015[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(5):402.

[12] 楊明,郝應祿,梁梅,等.心房顫動射頻消融中Smar tTouth壓力導管的應用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2016,30(6):493-496.

[13] Stabile G,Solimene F,Calò L,et al.Catheter-tissuecontactforcevalues do not impact mid-term clinical outcome following pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal at rial fibrillation[J].J Interv Card Electrophysiol,2015,42(1):21-26.

[14] 文俊杰,羅素新,何泉,等.鹽水灌注導管與接觸壓力導管在房顫消融中的療效及安全性比較[J].西部醫(yī)學,2016,28(3):354-357.

Initial application of contact force sensing catheter in atrial fibrillation catheter ablation

Xu Bo,Zhu Guo-ping,Peng Fei,Jiang Li
(Department of Cardiology,Affiliated Wujin Hospital of Jiangsu University,Changzhou,Jiangsu,213017,China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of contact force sensing catheter in atrial fibrillation(AF)ablation.Methods 40 patients with catheter ablation of AF in our hospital from April 2015 to October 2016 were randomly divided into contact force sensing catheter group(using contact force sensing catheter,n=20)and control group(using normal saline irrigated catheter,n=20),the pulmonary vein isolation rate,operation time,X-ray exposure time,complications and recurrence rate were compared between the two groups.Results The pulmonary vein isolation rate,operation time,complications and recurrence rate were not significantly different between the two groups,the X-ray exposure time of contact force sensing catheter group was less than that in control group[(29.4±6.4)min vs.(34.6±7.7)min,P＜0.05].Conclusion The use of contact force sensing catheter is safe and effective in AF ablation,which can reduce the X-ray exposure time compared with normal saline irrigated catheter,but can not reduce the recurrence rate.

Atrial fibrillation;Catheter ablation;Contact force;Radiofrequency current;Contact force monitoring

通訊作者：徐波，E-mail：xuheart@163.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.012