徐波，朱國(guó)平，彭飛，蔣莉

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 常州 213017）

--論著--

壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融中的初步應(yīng)用

徐波，朱國(guó)平，彭飛，蔣莉

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 常州 213017）

目的評(píng)價(jià)壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管應(yīng)用于心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)管消融中的安全性與有效性。方法入選2015年4月～2016年10月在本院行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者40例，隨機(jī)分為壓力導(dǎo)管組（術(shù)中使用壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管，20例）和對(duì)照組（術(shù)中使用普通鹽水灌注消融導(dǎo)管，20例），比較兩組在肺靜脈隔離率、手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率方面的差異。結(jié)果兩組在肺靜脈隔離率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，壓力導(dǎo)管組X線曝光時(shí)間小于對(duì)照組[（29.4±6.4）min vs.（34.6±7.7）min，P＜0.05]。結(jié)論壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管應(yīng)用于房顫導(dǎo)管消融安全、有效，相比于普通鹽水灌注導(dǎo)管可以降低X線曝光時(shí)間，但未降低復(fù)發(fā)率。

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融；接觸力；射頻電流；壓力監(jiān)測(cè)

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見(jiàn)的心律失常，可導(dǎo)致多種癥狀以及血栓栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)基于環(huán)肺靜脈電隔離（circumferential pulmonary vein isolation，

CPVI）的導(dǎo)管消融術(shù)療效已得到證實(shí)，其維持竇性心律的作用優(yōu)于藥物治療，已被國(guó)內(nèi)外各指南所推薦[2-4]。但術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率以及術(shù)中可能出現(xiàn)的心臟穿孔、心包壓塞等并發(fā)癥仍是有待解決的問(wèn)題。研究表明左房-肺靜脈的電傳導(dǎo)恢復(fù)是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[5]，而術(shù)中保持導(dǎo)管頭端與組織良好、穩(wěn)定的貼靠是實(shí)現(xiàn)消融線連續(xù)永久透壁損傷的關(guān)鍵，但接觸壓力過(guò)大亦可能增加術(shù)中心臟穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[6]。近期出現(xiàn)的新型壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管可實(shí)時(shí)顯示術(shù)中導(dǎo)管頭端與組織接觸的壓力信息，國(guó)外一些研究提示其有助于提高手術(shù)的安全性與成功率，但國(guó)內(nèi)報(bào)道尚較少。本研究旨在對(duì)房顫消融術(shù)中使用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的安全性與有效性進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2015年4月～2016年10月在本院行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者40例，隨機(jī)分為壓力導(dǎo)管組（術(shù)中使用壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管）及對(duì)照組（術(shù)中使用普通鹽水灌注消融導(dǎo)管），各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)12導(dǎo)心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫；首次行房顫導(dǎo)管消融術(shù)；同意該項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全；甲狀腺功能異常；惡性腫瘤；急性冠脈綜合征或嚴(yán)重冠心病需血運(yùn)重建；嚴(yán)重心功能不全（NYHA心功能分級(jí)≥3級(jí)）；存在抗凝禁忌；術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心房血栓。兩組在年齡、性別構(gòu)成、房顫類(lèi)型、病程、左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 消融方法 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物（除胺碘酮外）≥5個(gè)半衰期，術(shù)前48 h內(nèi)行食道超聲心動(dòng)圖排除心房血栓。1%利多卡因局麻后，穿刺鎖骨下靜脈，置入十極冠狀竇標(biāo)測(cè)電極（Biosense Webster）；兩次穿刺右股靜脈，置入兩根L1型8.5F Swar tz鞘（St.Jude Medical）經(jīng)兩次房間隔穿刺送入左房，鞘管內(nèi)注入肝素（100 u/kg），隨后追加肝素1000 u/h，術(shù)中保持活化凝血時(shí)間（ACT）300 s左右；經(jīng)Swar tz鞘行雙側(cè)選擇性肺靜脈造影后送入十極環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極（Lasso，Biosense Webster）及消融導(dǎo)管，壓力導(dǎo)管組術(shù)中使用壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管（Thermo Cool Smart TouthTM，Biosense Webster），對(duì)照組使用普通鹽水灌注消融導(dǎo)管（Thermo Cool Navistar，Biosense Webster）。在 CARTO3系統(tǒng)（Biosense Webster）指導(dǎo)下行左房三維重建并結(jié)合肺靜脈造影確定雙側(cè)肺靜脈開(kāi)口，隨后在雙側(cè)肺靜脈口外0.5～1.0 cm前庭處行環(huán)肺靜脈消融（功率30 W、鹽水灌注流速17～20 mL/min、預(yù)設(shè)溫控43℃）。對(duì)于陣發(fā)性房顫，以雙側(cè)肺靜脈電學(xué)隔離（CPVI）為手術(shù)終點(diǎn)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺靜脈以外觸發(fā)灶，則行觸發(fā)灶消融；對(duì)于持續(xù)性房顫，若CPVI后房顫未終止，則繼續(xù)行線性消融（左房頂部及二尖瓣峽部）或心房復(fù)雜碎裂電位（complex f ractionated at rial elect rograms，CFAE）消融（功率35 W、鹽水灌注流速20～25 mL/min、預(yù)設(shè)溫控43℃），若轉(zhuǎn)為心房撲動(dòng)（房撲）或房性心動(dòng)過(guò)速（房速），則根據(jù)其機(jī)制標(biāo)測(cè)消融；若房顫仍未終止，予電復(fù)律為竇性心律。壓力導(dǎo)管組術(shù)中根據(jù)導(dǎo)管頭端壓力值與方向判斷導(dǎo)管與心房壁是否貼靠良好，肺靜脈定口及消融時(shí)盡量保持導(dǎo)管頭端壓力垂直于心房壁并穩(wěn)定于10～20 g，如某些部位壓力不易穩(wěn)定，確保消融時(shí)壓力范圍處于6～30 g之間，一旦壓力超出此范圍，立即停止放電并重新調(diào)整導(dǎo)管至上述壓力范圍之內(nèi)。對(duì)照組術(shù)中根據(jù)X線透視、肺靜脈造影、CARTO三維導(dǎo)航、導(dǎo)管頭端局部電位結(jié)合術(shù)者“手感”判斷導(dǎo)管與心房壁是否貼靠良好并以此為依據(jù)消融。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 General data±s)

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 General data±s)

P值…0.690.531 0.950.630.45變量例數(shù)年齡（歲）性別（男/女，n）房顫類(lèi)型（陣發(fā)/持續(xù)，n）病程（年）左房?jī)?nèi)徑（mm）左室射血分?jǐn)?shù)（×10﹣2）壓力導(dǎo)管組（n=20）2061.5±8.410/1014/64.4±6.741.2±4.661.6±6.6對(duì)照組（n=20）2062.7±10.112/814/64.5±4.940.5±4.659.8±7.8

1.3 術(shù)后處理與隨訪 所有患者術(shù)后予低分子肝素皮下注射3～5 d，同時(shí)服用華法林至少3個(gè)月，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）2.0～3.0之間，3個(gè)月后根據(jù)有無(wú)復(fù)發(fā)結(jié)合CHA2DS2-VASc評(píng)分決定是否繼續(xù)服用華法林；術(shù)后若無(wú)心動(dòng)過(guò)緩，服用乙胺碘呋酮或普羅帕酮3個(gè)月，如無(wú)復(fù)發(fā)則停用。分別于術(shù)后3、6、9、12、18、24個(gè)月復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，如有癥狀隨時(shí)記錄12導(dǎo)心電圖。消融成功判定標(biāo)準(zhǔn)：消融3個(gè)月后，不使用抗心律失常藥而無(wú)持續(xù)時(shí)間≥30 s的房顫/房撲/房速發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中肺靜脈隔離率均達(dá)100%，手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X線曝光時(shí)間壓力導(dǎo)管組小于對(duì)照組（P＜0.05）。隨訪期間壓力導(dǎo)管組6例復(fù)發(fā)（陣發(fā)性3例、持續(xù)性3例），對(duì)照組5例復(fù)發(fā)（陣發(fā)性2例、持續(xù)性3例），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥：壓力導(dǎo)管組術(shù)后出現(xiàn)1例腹股溝穿刺點(diǎn)出血，重新加壓包扎后痊愈；對(duì)照組1例術(shù)中消融右上肺靜脈頂部時(shí)出現(xiàn)“蒸汽爆裂”（steam pop，POP），未發(fā)生心臟穿孔及心包壓塞，1例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝血腫，經(jīng)保守治療后血腫自行吸收；兩組均未出現(xiàn)心包壓塞、血栓栓塞、左房-食管瘺及有臨床意義的肺靜脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中參數(shù)及隨訪比較（±s）Table 2 Intraoperative parameters and postoperative follow-up±s)

表2 兩組患者術(shù)中參數(shù)及隨訪比較（±s）Table 2 Intraoperative parameters and postoperative follow-up±s)

P值10.820.020.550.860.72變量肺靜脈隔離率（%）手術(shù)時(shí)間（min）X線曝光時(shí)間（min）并發(fā)癥[n（%）]隨訪時(shí)間（月）復(fù)發(fā)[n（%）]壓力導(dǎo)管組（n=20）100168.5±36.629.4±6.41（5.0）14.5±6.36（30.0）對(duì)照組（n=20）100171.3±40.734.6±7.72（10.0）14.8±6.05（25.0）

3 討論

盡管房顫的發(fā)病及維持機(jī)制目前仍未完全闡明，但基于CPVI，必要時(shí)聯(lián)合心房基質(zhì)改良（線性消融和/或CFAE消融）的導(dǎo)管消融策略已被廣泛接受。實(shí)現(xiàn)持久連續(xù)透壁的損傷是保證消融線永久電隔離的基礎(chǔ)，除了消融功率、時(shí)間以外，很大程度上需要術(shù)中導(dǎo)管頭端與心房壁保持良好、穩(wěn)定的貼靠。以往判斷導(dǎo)管是否貼靠良好主要依賴(lài)X線、導(dǎo)管頭端電位、阻抗以及術(shù)者的“手感”等間接因素，術(shù)中受患者呼吸運(yùn)動(dòng)、鞘管的方向、導(dǎo)管貼靠方式及術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等影響較大，有相當(dāng)?shù)闹饔^性，并不可靠，如接觸壓力過(guò)低會(huì)導(dǎo)致消融無(wú)法透壁，而接觸壓力過(guò)高則會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。Smart-TouthTM壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頭端安裝有1個(gè)壓力檢測(cè)發(fā)射線圈，通過(guò)微彈簧與3個(gè)壓力檢測(cè)接受線圈連接，可以實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管頭端的接觸壓力數(shù)值和方向，從而能提供導(dǎo)管與組織貼靠的客觀數(shù)據(jù)，術(shù)者根據(jù)壓力大小和方向調(diào)整導(dǎo)管指導(dǎo)消融，可以使導(dǎo)管與組織保持在可靠的接觸力下消融，避免了不同術(shù)者、不同“手感”、不同經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)的主觀性與局限性。

本研究顯示，雖然兩組在手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但壓力導(dǎo)管組X線曝光時(shí)間小于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因在于壓力導(dǎo)管組術(shù)者可根據(jù)導(dǎo)管頭端顯示的壓力值與方向調(diào)整導(dǎo)管位置進(jìn)行消融，減少了對(duì)X線的依賴(lài)，從而可以減輕X線對(duì)患者及術(shù)者的輻射傷害，此結(jié)果與Mari jon等[8]研究一致。

并發(fā)癥方面，壓力導(dǎo)管組與對(duì)照組各有1例腹股溝穿刺處出血或血腫，對(duì)照組1例術(shù)中消融右上肺靜脈頂部時(shí)出現(xiàn)“POP”，所幸未發(fā)生心臟穿孔及心包壓塞。“POP”的發(fā)生與導(dǎo)管和組織接觸壓力過(guò)大有關(guān)[9]，而普通消融導(dǎo)管無(wú)壓力反饋在消融過(guò)程中無(wú)法精確掌控接觸壓力導(dǎo)致某一時(shí)刻壓力過(guò)高，可能是出現(xiàn)“POP”的原因。Akca等[10]研究比較了248例用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和813例非壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管在心律失常（房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速）射頻消融術(shù)中的并發(fā)癥，主要終點(diǎn)為心臟穿孔，次要終點(diǎn)為術(shù)后30天內(nèi)的主要和次要并發(fā)癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)穿孔發(fā)生率在壓力導(dǎo)管組為0，而非壓力導(dǎo)管組為1.6%（P=0.031）；主要并發(fā)癥壓力導(dǎo)管組亦顯著低于非壓力導(dǎo)管組（2.1%vs.7.8%，P=0.010）。

壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管對(duì)手術(shù)成功率的影響報(bào)道不一[9]。Marijon等[8]對(duì)60例陣發(fā)性房顫分別應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管（30例）和普通鹽水灌注導(dǎo)管（30例）行射頻消融術(shù)后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管組成功率顯著高于普通鹽水灌注導(dǎo)管組（80.0%vs.36.7%，P＜0.0001）；國(guó)內(nèi)楊明等[12]研究亦得出了相似結(jié)論。但Stabile等[13]對(duì)92例陣發(fā)性房顫應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管行CPVI后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)消融中不同的壓力值對(duì)手術(shù)成功率影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；文俊杰等[14]比較了應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管（52例）與普通鹽水灌注導(dǎo)管（50例）在房顫消融術(shù)后的竇性心律維持率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（68%vs.66%）。本研究?jī)山M術(shù)后平均隨訪14月[（14.5±6.3）月 vs.（14.8±6.0）月]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，壓力導(dǎo)管組復(fù)發(fā)率與對(duì)照組亦未顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（30%vs.25%）。各研究結(jié)果之間的差異可能與不同的研究對(duì)象、不同的消融術(shù)式等因素有關(guān)。

本研究結(jié)論：壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管應(yīng)用于房顫導(dǎo)管消融安全、有效，相比于普通鹽水灌注導(dǎo)管可以降低手術(shù)X線曝光時(shí)間，但未降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究的局限性在于樣本量較小，新型導(dǎo)管的使用可能存在學(xué)習(xí)曲線。應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管是否能提高房顫導(dǎo)管消融術(shù)的成功率，有待于更多更大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。

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Initial application of contact force sensing catheter in atrial fibrillation catheter ablation

Xu Bo,Zhu Guo-ping,Peng Fei,Jiang Li
(Department of Cardiology,Affiliated Wujin Hospital of Jiangsu University,Changzhou,Jiangsu,213017,China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of contact force sensing catheter in atrial fibrillation(AF)ablation.Methods 40 patients with catheter ablation of AF in our hospital from April 2015 to October 2016 were randomly divided into contact force sensing catheter group(using contact force sensing catheter,n=20)and control group(using normal saline irrigated catheter,n=20),the pulmonary vein isolation rate,operation time,X-ray exposure time,complications and recurrence rate were compared between the two groups.Results The pulmonary vein isolation rate,operation time,complications and recurrence rate were not significantly different between the two groups,the X-ray exposure time of contact force sensing catheter group was less than that in control group[(29.4±6.4)min vs.(34.6±7.7)min,P＜0.05].Conclusion The use of contact force sensing catheter is safe and effective in AF ablation,which can reduce the X-ray exposure time compared with normal saline irrigated catheter,but can not reduce the recurrence rate.

Atrial fibrillation;Catheter ablation;Contact force;Radiofrequency current;Contact force monitoring

通訊作者：徐波，E-mail：xuheart@163.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.012