周朝昀 王萬章 張曉斌 許曉峰 儲昕 沙維偉

強迫癥(obsessive-compulsive disorder，OCD)是一種相當常見的精神疾病，患病率大約是總?cè)丝诘?～3%[1，2]。OCD的特點是它的慢性化，高發(fā)病率。雖然5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs)對強迫癥治療有效，但據(jù)估計對其中的大約有40%～60%患者仍無效，其中有20%～40%的患者經(jīng)數(shù)種SSRIs治療仍無效[3]。經(jīng)過足量、足療程(一般8～10周)的兩種或兩種以上SSRIs治療無效被稱為難治性強迫癥(refractory obsessive-compulsive disorder,ROCD)。既往的研究[4，5]顯示，三分之一到一半的強迫癥患者很難履行工作職責。Mancebo等[6]研究，38%的患者因為自我認知的原因無法工作，42%的患者接受傷殘救濟金，平均失業(yè)率為50%。目前關(guān)于失業(yè)ROCD患者心理特征的研究較少。本文對失業(yè)和非失業(yè)的ROCD患者的父母教養(yǎng)方式及防御方式進行了比較，現(xiàn)報告如下：

資料與方法

一、一般資料

強迫癥患者組：選取2009年6月至2010年7月在江蘇省揚州五臺山醫(yī)院強迫癥專病門診就診的ROCD患者為研究對象。病例入組與排除標準：(1)年齡14～60歲；(2)符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(Chinese classification and diagnostic criteria of mental disorder，CCMD-3)強迫癥診斷標準[7]；(3)患者至少用過2種SSRIS抗強迫藥物治療效果不明顯或無效，用藥時間均>12周。入組時Yale-Brown強迫量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale，YBOCS)評分≥16分。(4)無明顯的精神病性癥狀及酒精或物質(zhì)濫用史；(5) 無慢性軀體疾病和肝腎功能異常；無嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。(6)自愿參加本研究，簽署知情同意書。共有98例患者入組，其中男性68例，女性30例，平均年齡(28.34±9.21)歲；平均病程(6.81±6.12)年；平均起病年齡為(20.77±4.46)年；平均受教育時間為(10.37±2.68)年；平均YBOCS總分(22.34±5.18)分。將ROCD患者按照有無職業(yè)分為兩組：失業(yè)組和職業(yè)組。其中失業(yè)組42例患者，其中男性29例，女性13例，平均年齡(27.64±8.71)歲；平均病程(8.01±6.92)年；平均起病年齡(19.97±6.24)年；平均受教育時間(12.17±3.08)年；平均YBOCS總分為(22.51±5.12)分。職業(yè)組56例患者，其中男性39例，女性17例，平均年齡(28.04±9.41)歲；平均病程(7.96±7.02)年；平均起病年齡(20.67±5.96)年；平均受教育時間(11.67±2.98)年；平均YBOCS總分為(22.38±5.25)分。兩組在性別、年齡、受教育時間差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

二、測量工具及方法

本研究為橫斷面調(diào)查研究。心理評定全部由1名心理科醫(yī)生完成。

1.臨床癥狀及一般情況評定：對入組患者給予Yale-Brown強迫癥狀篩查量表及強迫癥狀嚴重程度量表評定，給予漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)24項評分，并使用自制調(diào)查表對患者一般情況進行調(diào)查：包括編號、姓名、性別、職業(yè)、婚姻、文化程度、起病年齡、總病程、起病誘因、目前診斷等。

2.父母教養(yǎng)方式評價量表(egna minnen barndoms uppfostran，EMBU)[8]：包括81個項目和2個附加題，包括父親養(yǎng)育方式6個(即情感溫暖、懲罰、過分干涉、偏愛被試、拒絕、過度保護)，母親養(yǎng)育方式5個(即情感溫暖、過分干涉、拒絕、懲罰、偏愛被試)，讓受試者對幼年父母的教育方式評定，按從不、偶爾、經(jīng)常、總是4個等級評分。

3.防御方式問卷(defense style questionnaire，DSQ)[9]：DSQ是由Bond M于1983年最先編制的自評問卷，用于調(diào)查被試的防御類型。國內(nèi)路氏等對該量表進行了翻譯修訂，證明具有較好的信度和效度[8]。共88個項目，每個項目按1～9級評分，評分越高即應(yīng)用該機制的頻度越大。共分四組因子類型，24種防御機制因子：(1)不成熟防御機制因子包括：投射、被動攻擊、潛意顯現(xiàn)、抱怨、幻想、分裂、退縮和軀體化；(2)成熟防御機制因子包括：升華、壓抑和幽默；(3)中間型防御機制因子包括：反向形成、期望、解除、制止、回避、理想化、假性利他、伴無能之全能、隔離、同一化、否認、交往傾向和消耗傾向；(4)掩飾因子。

三、統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)資料均用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包分析處理，對計數(shù)資料使用了卡方檢驗或Fisher′s精確卡方檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組患者各組EMBU因子評分比較采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、失業(yè)組與職業(yè)組ROCD患者父母教養(yǎng)方式比較

在父母教養(yǎng)方式中，職業(yè)組ROCD組的父親和母親的情感溫暖、理解因子分均明顯高于失業(yè)組(P<0.05)，見表1。

二、失業(yè)組與職業(yè)組ROCD患者心理防御機制比較

失業(yè)組ROCD患者在回避高于職業(yè)組患者，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 失業(yè)組與職業(yè)組ROCD患者父母教養(yǎng)方式比較分)

注：ROCD指難治性強迫癥，EMBU指父母教養(yǎng)方式評價量表

討 論

在大多數(shù)OCD患者慢性疾病過程中，顯示了廣泛職業(yè)和社會領(lǐng)域的各種功能障礙的。據(jù)WHO調(diào)查，OCD是前10位全球致殘疾病之一。Ferro等[10]進行了病例對照研究，研究比較23名難治性O(shè)CD患者和26名治療有效OCD患者。該研究顯示，與OCD的不應(yīng)性相關(guān)的因素是癥狀的嚴重程度，慢性病程，缺乏伴侶，失業(yè)，低經(jīng)濟狀態(tài)，性/宗教內(nèi)容的強迫性癥狀的存在和家庭住宿的更高分。

本文研究結(jié)果顯示，職業(yè)組的ROCD患者父母的情感溫暖高于失業(yè)組。Hollander等[11]研究強迫癥患者失去職業(yè)的原因認為，62%的強迫癥患者朋友較少或友誼保持困難，92%強迫癥患者是低自尊的。強迫癥患者由于性格和癥狀等多重原因會出現(xiàn)職業(yè)困難。而面對這些困難的時候，父母的情感溫暖是重要的，會帶給患者更多的安全感和鼓勵，這將有利于患者應(yīng)對社會和職業(yè)帶來的焦慮。而父母的情感溫暖缺乏可能造成患者低自尊，將不利于患者對應(yīng)人際間的困難和職業(yè)中的挫折，會讓患者很難履行工作職責。一些早發(fā)性強迫癥的病程研究表明，患者最嚴重的適應(yīng)困難是社會融合，培養(yǎng)年齡相適應(yīng)的獨立性和人際關(guān)系的發(fā)展是困難的[12]。

表2 失業(yè)組與職業(yè)組ROCD患者心理防御機制比較分)

注：ROCD指難治性強迫癥

本研究，失業(yè)組ROCD患者在回避高于職業(yè)組患者，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。強迫癥患者的職業(yè)問題越來越受到社會的關(guān)注。當ROCD患者感到自尊心受傷害、憤怒和沮喪時，就會回避，這將不利于患者對應(yīng)人際間的困難和職業(yè)中的挫折，會讓患者很難履行工作職責或最終失去工作。陳莉等[13]調(diào)查119名失業(yè)人員，研究顯示失業(yè)人員對待壓力最多采用的是解決問題這一應(yīng)付方法，排在第二、三位的是退避與合理化，而自責這一因子使用的最少。解決問題是屬于有效的應(yīng)對策略，可以帶來正向結(jié)果，從而減輕焦慮，提高心理健康水平。自責、幻想和合理化應(yīng)付因子屬于消極的應(yīng)付方式，可以適當?shù)鼗乇芙箲]情景，但由于這些消極的應(yīng)付方式主要是否認回避問題、幻想借助于他人宣泄情緒，轉(zhuǎn)移視角自我保護，所以消極的應(yīng)付方式雖然可以暫時躲開壓力的威脅，不過壓力仍在，遲早還是得面對的，因此會降低心理健康水平。

盡管對OCD有有效的心理治療，但相當一部分患者未能獲得持久的益處。治療反應(yīng)的可變因素了解甚少。如果治療者能理解“為誰”和“在什么情況下”干預最有效，對提高治療有效性有積極的幫助。Knopp等[14]評估了OCD成人心理治療中的相關(guān)變量并分析了預測因子。較差的OCD治療結(jié)果和以下因素存在關(guān)聯(lián)：囤積癥狀，焦慮和OCD癥狀嚴重程度，某些OCD癥狀亞型，失業(yè)，單身/未婚。周朝昀等[15]在藥物治療基礎(chǔ)上，對ROCD患者給予認知行為療法、現(xiàn)實療法等，為患者提供有益的策略，來改善生活工作的境遇，從而推動病情的好轉(zhuǎn)。從臨床來看，進一步幫助失業(yè)強迫癥患者找到社會工作，對于保持認知功能和改善癥狀都是有積極意義的。