邱少博 姚維成

隨著我國人口老齡化的加劇，老年動脈瘤發(fā)病率逐漸增高。相對年輕患者，老年患者動脈瘤破裂出血率和破裂再出血率明顯增高，而再次破裂出血死亡率高達70%以上。老年患者采取手術(shù)治療的效果明顯好于保守治療，但如何選擇最佳手術(shù)時機目前仍存在爭議[1,2]。本研究回顧性分析了我院神經(jīng)外科收治的130例老年破裂動脈瘤的臨床資料，探討不同手術(shù)時機對患者臨床預(yù)后的影響，報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60歲；②均以蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)起病(部分合并腦內(nèi)血腫)，并通過頭顱CT證實；③所有患者均經(jīng)CT血管造影(CT angiography, CTA)或(和)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)檢查明確顱內(nèi)動脈瘤診斷；④所有患者均行開顱動脈瘤夾閉手術(shù)處理；⑤患者或(和)家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①年齡<60歲；②合并心肝腎等臟器嚴重器質(zhì)性病變、凝血功能異常的患者；③合并顱腦外傷及吸入性肺炎等。

二、一般資料

選取濰坊市腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2011年9月至2016 年9月收治的老年動脈瘤破裂患者130例，包括男性74例，女性56例，年齡60～83歲，平均(69.5±7.4)歲，患者均為首發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂，臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、不同程度昏迷等，均經(jīng)頭顱CTA或(和)DSA檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤，包括Hunt-Hess分級評分Ⅱ級64例，Ⅲ級34例，Ⅳ級23例，Ⅴ級9例。格拉斯昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)為(9.8±4.1)分。按照手術(shù)時機分為超早期組64例、早期組42例與中晚期組24例。130例患者根據(jù)手術(shù)距發(fā)病時間分為超早期手術(shù)組(n= 64)，即手術(shù)距發(fā)病時間≤1d；早期手術(shù)組(n= 42) ，即手術(shù)距發(fā)病時間為1～3 d；中晚期手術(shù)組(n=24) ，即手術(shù)距發(fā)病時間>3 d。3組患者間在年齡、性別、Hunt-Hess分級及動脈瘤位置、GCS分級等臨床資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

三、研究方法

所有患者均行顯微鏡下動脈瘤夾閉手術(shù)治療，術(shù)前給予常規(guī)處理，包括：心電監(jiān)護，絕對臥床休息，在保證腦部供血的前提下嚴格控制血壓，給予冬眠Ⅰ號鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、甘露醇降低顱內(nèi)壓、尼莫同防治血管痙攣處理。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、脫水、止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解血管痙攣以及連續(xù)腰椎穿刺(或腰大池持續(xù)引流)等治療，比較各組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。

四、觀察指標

比較3組患者手術(shù)后2周腦積水、再出血及腦梗死的發(fā)生率，并且回訪患者術(shù)后3個月預(yù)后情況。其中腦積水診斷標準為術(shù)后2周內(nèi)患者兩側(cè)側(cè)腦室前角間距/最大顱內(nèi)橫徑﹥25%；再出血及腦梗死發(fā)生主要通過術(shù)后2周內(nèi)復(fù)查顱腦CT進一步確定。術(shù)后3個月回訪根據(jù)格拉斯預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS) 對患者的預(yù)后進行評價，并且將GOS≥4分者判定為預(yù)后良好。

五、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，使用卡方檢驗進行各樣本間率的比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 3組患者一般資料比較

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分

結(jié) 果

一、3組患者間預(yù)后情況的比較

術(shù)后3個月對患者進行復(fù)查及(或)回訪，3組患者間比較，超早期組預(yù)后良好率(92.9%)明顯高于早中期組(81.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.137，P<0.05)；超早期組預(yù)后良好率(93.4%)明顯高于晚期組(79.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.043，P<0.05)；但早中期組與晚期組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.031，P>0.05，表2)。

表2 3組患者GOS得分[例(%)]

二、3組患者手術(shù)后腦積水、再出血及腦梗死的發(fā)生率比較

超早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率與早期組比較，χ2=4.705，P=0.030；超早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=8.282，P=0.004；早期患者術(shù)后腦積水發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.530，P=0.466。超早期組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率與早期組比較，χ2=0.016，P=0.898；超早期組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.006，P=0.936；早期組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.031，P=0.860。超早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率與早期組比較，χ2=0.000，P=0.986；超早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.011，P=0.917；早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率與中晚期組比較，χ2=0.356，P=0.552。根據(jù)以上統(tǒng)計學分析，研究發(fā)現(xiàn)，3組患者間比較，超早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于早期組及中晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，早期組患者腦積水發(fā)生率與晚期組比較，差異無統(tǒng)計學意義，(P>0.05)；3組患者術(shù)后再出血及腦梗死的發(fā)生率兩兩間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 3組患者術(shù)后腦積水、腦梗死及再出血發(fā)生率[例(%)]

討 論

顱內(nèi)破裂動脈瘤及其引起蛛網(wǎng)膜下腔出血是目前死亡率極高的腦血管疾病，患者預(yù)后極差[3]。顱內(nèi)動脈瘤治療最主要的手段即為顯微手術(shù)夾閉動脈瘤，但多年來關(guān)于手術(shù)時機的選擇一直存在爭議，主要考慮到以下兩個方面，即動脈瘤再次破裂引起的出血和腦血管痙攣引起的腦梗死兩個因素對預(yù)后的影響。對于發(fā)病后4～10 d的中期這一時機而言，因為這時候處于腦血管痙攣期、腦腫脹明顯、術(shù)中操作困難、動脈瘤易破裂、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，所以既往多認為此時應(yīng)避免手術(shù)，對于錯過早期手術(shù)時間窗的患者采取晚期手術(shù)(發(fā)病11 d以上)也可獲得較好的療效。但老年患者病情重，身體條件差，對手術(shù)時機的選擇尤其重要。因此，本研究探究了超早期顯微夾閉手術(shù)對老年動脈瘤破裂患者預(yù)后的影響，以期為臨床手術(shù)時機的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，超早期組老年患者預(yù)后效果優(yōu)于早期組及中晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。老年動脈瘤破裂并出血，常具有以下特點，發(fā)病后臨床癥狀較重；常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，預(yù)后較差；血管條件差，血管痙攣易出現(xiàn)且較重等[4]。由于具備上述特點，老年動脈瘤的治療方式不同于普通患者，對于其對手術(shù)時機的選擇尤其重要。研究報道證實，動脈瘤破裂后再出血高峰發(fā)生在初次出血后24 h內(nèi)，尤其老年患者破裂動脈瘤更容易發(fā)生再出血，而動脈瘤再出血死亡率高達70%以上[5]。對于老年患者，較長時間的臥床，更容易引起肺部感染、尿路感染、便秘等，而這些均可能誘發(fā)動脈瘤再次破裂。有研究提示如果患者術(shù)前急診行CTA或(和)DSA確診動脈瘤，均應(yīng)盡超早行手術(shù)治療，以取得良好效果[6,7]。動脈瘤早期再破裂風險高，且6～12 h為出血高峰期，再出血的發(fā)生率為20%，再次破裂后死亡率極高，超早期手術(shù)治療，均有助于降低動脈瘤再次破裂的風險及死亡率，改善患者的預(yù)后[8,9]。

本研究對老年動脈瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥發(fā)生率進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后再出血及腦梗死的發(fā)生率兩兩間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但超早期患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于早期組及晚期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明超早期手術(shù)可降低老年動脈瘤破裂繼發(fā)腦積水的發(fā)生率，可能原因為：超早期手術(shù)可將腦內(nèi)血腫早期進行清除，盡早打開蛛網(wǎng)膜釋放血性腦脊液便于清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，更有利于盡早腰穿或放置腰大池釋放血性腦脊液，防止腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞、減少血液分解產(chǎn)物對蛛網(wǎng)膜顆粒的刺激，從而降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率。選擇晚期手術(shù)治療，會使很多患者蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液不能及時釋放，增加腦積水的發(fā)生率，也可能在等待手術(shù)治療過程中因各種并發(fā)癥而死亡。因此，大多數(shù)學者仍主張盡早手術(shù)治療，以改善患者的預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10-13]。

綜上所述，超早期手術(shù)能改善老年顱內(nèi)破裂動脈瘤的預(yù)后，降低腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，本研究為單中心回顧性研究，其不足之處主要包括樣本量較小，回訪時間較短，尚需大樣本多中心臨床對照研究來進一步探討不同手術(shù)時機與老年顱內(nèi)動脈瘤破裂的預(yù)后關(guān)系。