陶靜 李金賢 謝榮

偏癱型腦癱是腦性癱瘓中主要疾病之一，其發(fā)病率約占腦性癱瘓的9.0%～15.0%[1]，其主要原因是由于胎兒時期腦部發(fā)育不良或是嬰幼兒時期腦組織損傷。臨床上患兒表現(xiàn)為持續(xù)性的中樞神經(jīng)性肢體運(yùn)動障礙，其上肢表現(xiàn)更為明顯，同時伴隨不同程度感覺異常及運(yùn)動遲緩等癥狀[2]，嚴(yán)重影響患兒的正常發(fā)育及生活質(zhì)量。目前臨床治療偏癱型腦癱的效果不太理想，后期需持續(xù)有效訓(xùn)練促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的建立，由于患兒年齡較小無法正確認(rèn)識機(jī)體存在障礙，導(dǎo)致日常生活中對偏癱側(cè)的長期棄用[3]，使得病情繼續(xù)加重，因此如何正確有效引導(dǎo)患兒對患側(cè)肢體的訓(xùn)練，在臨床中十分棘手[4]。目前臨床應(yīng)用較多的物理治療、作業(yè)治療及言語治療雖取得了一定效果，但仍無法及時促進(jìn)患兒患側(cè)上肢功能的有效建立，隨著生長發(fā)育加快導(dǎo)致其肢體障礙加重，增大臨床治療難度，部分患兒甚至出現(xiàn)永久性肢體殘疾[5]。

手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練(Hand-arm bimanual intensive training, HABIT)是一種結(jié)合運(yùn)動康復(fù)理念和神經(jīng)可塑性理論延伸的康復(fù)訓(xùn)練模式[6]，通過理論指導(dǎo)有效促進(jìn)患兒運(yùn)動控制能力及雙手協(xié)調(diào)性恢復(fù)，國外研究顯示該方法能明顯提升患兒的患側(cè)肢體各項功能和生活質(zhì)量，臨床效果顯著[7]。目前對于HABIT在國內(nèi)文獻(xiàn)報道較少，筆者通過采用HABIT干預(yù)偏癱型腦癱患兒，研究其臨床療效，為臨床對偏癱型腦癱患兒的康復(fù)治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)將具體報告如下。

資料與方法

一、一般資料

研究對象選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2014年5月到2016年1月收治的偏癱型腦癱患兒84例，納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①所有患兒均滿足第九屆全國小兒腦癱會議關(guān)于偏癱型腦癱診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在4～18歲間；③腦癱粗大運(yùn)動功能(Gross Motor Function Classification System, GMFCS)分級為I～I(xiàn)I級，腦癱患兒手功能(Manual Ability Classification System, MACS)分級≥III級，可自行進(jìn)行訓(xùn)練準(zhǔn)備及調(diào)整；④非運(yùn)動能區(qū)發(fā)育商經(jīng)格塞爾發(fā)育診斷量表(Gesell Development Diagnosis Scale，GDDS)測試大于75，言語智商經(jīng)韋氏兒童智力量表(Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC-RC)測試大于70，患兒均具備一定聽指能力；⑤無其他神經(jīng)系統(tǒng)病變或心臟、肝腎肺等重要器官組織疾??；⑥家屬均自愿同意參加本實驗并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上肢患有嚴(yán)重痙攣患兒；②認(rèn)知功能障礙及不配合而無法正常交流的患兒；③存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥患兒。根據(jù)其入院先后分為對照組和觀察組，每組各42例，對照組患兒男性23例，女性19例，平均年齡為(6.31±2.15)歲，右側(cè)偏癱患兒18例，左側(cè)偏癱患兒24例；觀察組患兒男性22例，女性20例，平均年齡為(6.43±2.24)歲，右側(cè)偏癱患兒19例，左側(cè)偏癱患兒23例，兩組患兒在性別、年齡、偏癱位等一般資料上比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。

二、方法

所有患兒均采用綜合康復(fù)訓(xùn)練模式進(jìn)行干預(yù)，主要包括物理療法、作業(yè)療法、言語療法及中醫(yī)療法進(jìn)行康復(fù)治療，其中作業(yè)療法主要針對患兒患側(cè)上肢結(jié)構(gòu)及功能采用康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，同時結(jié)合日常生活活動如搬運(yùn)東西、手部精細(xì)運(yùn)動、手腕活動等方面進(jìn)行針對性練習(xí)，以及結(jié)合中國康復(fù)研究中心制定的兒童改良巴氏指數(shù)量表(Modified Barthel Index, MBI)來訓(xùn)練以提高患兒日常生活活動能力，患兒每天在康復(fù)師指導(dǎo)下訓(xùn)練一次，每次持續(xù)鍛煉30min，連續(xù)訓(xùn)練12周。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上給予手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，具體步驟包括①評估患兒上肢運(yùn)動功能障礙程度，與家屬交流了解其預(yù)后期望值，同時結(jié)合患兒興趣愛好制定相應(yīng)的活動訓(xùn)練方案；②將所制定的方案細(xì)化成若干細(xì)小活動，采用雙側(cè)上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練模式對細(xì)小活動進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，隨后對整體訓(xùn)練活動進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，通過由易到難順序增強(qiáng)患兒雙側(cè)肢體運(yùn)動適應(yīng)性；③根據(jù)患兒康復(fù)情況對訓(xùn)練任務(wù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，此時注重對雙手協(xié)同能力的訓(xùn)練，如制定擰毛巾、洗衣服、放置物品等日常生活活動，每項活動反復(fù)進(jìn)行8～10次，提高患兒雙肢腕關(guān)節(jié)、手抓握能力，促進(jìn)雙側(cè)上肢協(xié)調(diào)運(yùn)動能力，從而提高患兒的日常生活能力，患兒每天持續(xù)訓(xùn)練1 h，每天一次，連續(xù)訓(xùn)練12周。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組患兒治療前后患側(cè)上肢肌張力的改良Ashworth痙攣量表(Modified Ashworth Scale, MAS)分級評分、腕關(guān)節(jié)主動背伸角度、上肢精細(xì)協(xié)調(diào)能力的Peabody精細(xì)運(yùn)動發(fā)育量表(Peabody developmental motor scale-Fine motor, PDMS-FM)評分、上肢技巧質(zhì)量量表(Quality Of Upper Extremity Skills Test, QUEST)評分和MBI量表評分。

四、療效標(biāo)準(zhǔn)

通過MAS對患兒患側(cè)上肢肌張力情況進(jìn)行評定[9]，MAS共分為0～I(xiàn)V六個等級，便于統(tǒng)計分析我院采用0～5分依次對應(yīng)0～I(xiàn)V的分級，分?jǐn)?shù)越高表示其肌張力越大。腕關(guān)節(jié)主動背伸角度測量取患兒坐位，將患肢前臂和手尺側(cè)放于桌面，由全科醫(yī)師對患兒腕關(guān)節(jié)主動背伸最大角度用關(guān)節(jié)量角器進(jìn)行測定。上肢精細(xì)協(xié)調(diào)能力采用PDMS-FM量表進(jìn)行評定[10-11]，分為抓握(26項)和視覺-運(yùn)動整合(72項)兩個技能區(qū)功能?；純喝粘Ｉ钅芰t采用MBI量表進(jìn)行評定[12]，主要對患兒大便、小便、用廁、穿衣、洗澡、轉(zhuǎn)移、行走、吃飯、修飾及上下樓梯等10個指標(biāo)進(jìn)行評分，滿分為100分，0～20分(極嚴(yán)重功能障礙)、20～45分(嚴(yán)重功能障礙)、50～70分(中度功能障礙)、75～95分(輕度功能障礙)、100分(日常生活自理)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

兩組所有需統(tǒng)計的資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗。而所有的計數(shù)資料以率、例表示，用χ2檢驗，P<0.05評價為差異具有顯著性。

結(jié) 果

一、患側(cè)上肢肌張力及腕關(guān)節(jié)主動背伸角度

訓(xùn)練前兩組患兒的患側(cè)上肢MAS分級評分和腕關(guān)節(jié)主動背伸角度比較無明顯差異(P>0.05)。訓(xùn)練后，兩組患兒的上述兩項指標(biāo)較治療前均有所改善(P<0.05)；觀察組MAS分級評分明顯低于對照組(P=0.00)，腕關(guān)節(jié)主動背伸角度明顯高于對照組(P=0.00),詳情見表1。

表1 兩組患兒患側(cè)上肢肌張力及腕關(guān)節(jié)主動背伸角度比較分)

注：與訓(xùn)練前比較，*P<0.05

表2 兩組患兒Peabody精細(xì)運(yùn)動發(fā)育量表評分比較分)

注：與訓(xùn)練前比較，*P<0.05

表3 兩組患兒的QUEST評分和MBI評分比較分)

注：與訓(xùn)練前比較，*P<0.05

二、Peabody精細(xì)運(yùn)動發(fā)育量表評分

訓(xùn)練前兩組患兒在抓握及視覺-運(yùn)動整合的PDMS-FM評分比較無明顯差異(P>0.05)。訓(xùn)練后,兩組患兒的PDMS-FM評分較治療前均有所提高(P<0.05)；觀察組患兒的PDMS-FM評分均明顯高于對照組(P<0.01)，詳情見表2。

三、QUEST評分和MBI評分

訓(xùn)練前兩組患兒的QUEST評分和MBI評分比較無明顯差異(P>0.05)。訓(xùn)練后，兩組患兒的上述兩項指標(biāo)評分較訓(xùn)練前均有所提高(P<0.05)；觀察組患兒的上述兩項指標(biāo)評分均明顯高于對照組(P<0.01)，詳情見表3。

討 論

偏癱型腦癱是一種伴隨患兒終身的疾病，也是引起兒童肢體運(yùn)動功能障礙的主要原因之一[13]。其發(fā)病常由先天發(fā)育障礙或后天損傷致大腦運(yùn)動皮層及皮層脊髓通路損傷，大腦運(yùn)動皮層與脊髓之間的傳出纖維主要控制著人體的隨意運(yùn)動，因此該部位的損傷會引起肢體的運(yùn)動功能障礙，甚至可造成日常生活活動不能自理[14]。偏癱型腦癱GMFCS分級在I～I(xiàn)I級，通常早期癥狀不明顯，易被家長所忽視，隨著患兒身體發(fā)育加快其臨床癥狀愈加明顯，造成患兒患側(cè)肢體發(fā)育阻滯和加重病情。偏癱型腦癱患兒因年齡較小對肢體障礙認(rèn)識度低，因此日常生活中常刻意選擇健側(cè)肢體進(jìn)行活動，形成了廢棄使用患側(cè)肢體加重功能障礙的惡性循環(huán)[15]。長期的棄用患側(cè)肢體導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)出現(xiàn)痙攣、畸形等嚴(yán)重功能障礙。完整的上肢運(yùn)動必須在粗大運(yùn)動和精細(xì)運(yùn)動調(diào)節(jié)下進(jìn)行，但因患側(cè)肢體長期未接受有效運(yùn)動刺激，出現(xiàn)上肢各關(guān)節(jié)痙攣，肌張力增加，抓握能力降低等臨床癥狀，導(dǎo)致患兒日常生活如吃飯、穿衣、刷牙、寫字等基本運(yùn)動功能出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重影響患兒的生活及教育質(zhì)量，同時隨著年齡增加還會導(dǎo)致心理疾病發(fā)生[16]。因此臨床上如何改善患兒肢體功能障礙，提高其日常生活能力是治療的重要環(huán)節(jié)。

目前已知的用于偏癱型腦癱治療方法包括物理治療、言語治療、作業(yè)治療及中醫(yī)療法等，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道[17]以上方法雖可取得一定康復(fù)效果，但存在過度重視身體結(jié)構(gòu)及功能，缺乏活動及任務(wù)性操作體驗的問題，且康復(fù)常由遠(yuǎn)端向近端，由粗大功能向精細(xì)功能，因此對精細(xì)運(yùn)動功能的改善效果不理想，易造成患兒病情復(fù)發(fā)。多項研究已證實[18]兒童的神經(jīng)系統(tǒng)處于生長階段，其神經(jīng)系統(tǒng)具有較好的可塑性，因此該階段科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練常可取得理想的效果。同時研究還發(fā)現(xiàn)偏癱型腦癱患兒單側(cè)肢體障礙可累及至健側(cè)肢體，引起健側(cè)肢體發(fā)生廢用性退變，造成病情加重，提示在康復(fù)過程中需避免健側(cè)肢體受累及，注重對雙側(cè)肢體的訓(xùn)練，從而提高整體康復(fù)效果。

手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練是一種基于任務(wù)導(dǎo)向和康復(fù)訓(xùn)練的作業(yè)療法，目前已有研究表明將其用于腦癱患兒康復(fù)中，訓(xùn)練后患兒在上肢功能、精細(xì)運(yùn)動及殘疾評定等方面得到了明顯改善[19]。同時孫瑞雪等將其用于偏癱型腦癱患兒中，結(jié)果同樣證實其顯著改善了患兒手臂的結(jié)構(gòu)及功能、雙手協(xié)調(diào)能力及日常生活能力等方面[20]，但目前也僅有少數(shù)文獻(xiàn)進(jìn)行過報道，其結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。本研究筆者將其用于偏癱型腦癱患兒中，采用雙側(cè)上肢同時康復(fù)鍛煉模式，結(jié)合任務(wù)強(qiáng)化和塑性訓(xùn)練和適應(yīng)日常生活中雙側(cè)上肢協(xié)同運(yùn)作模式進(jìn)行干預(yù)。首先評定患兒功能障礙程度，以制定相應(yīng)的訓(xùn)練計劃及強(qiáng)度，避免因高強(qiáng)度加重病情或低強(qiáng)度效果不理想現(xiàn)象發(fā)生。同時訓(xùn)練活動盡量符合患兒的興趣愛好，以提高訓(xùn)練積極性。將訓(xùn)練計劃細(xì)分成小活動，采用反復(fù)訓(xùn)練和由易到難的訓(xùn)練模式，有助于使患兒在反復(fù)訓(xùn)練中領(lǐng)會到每個動作在由易到難間正確的運(yùn)動感覺及最佳力度，從而提高患兒對運(yùn)動的控制能力和肌群間協(xié)作運(yùn)動能力，且反復(fù)的運(yùn)動還能有效刺激大腦皮質(zhì)功能重建，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。訓(xùn)練過程中以健側(cè)肢體為模板，可避免雙肢訓(xùn)練過程中因錯誤模板出現(xiàn)錯誤性適應(yīng)。后期根據(jù)康復(fù)效果調(diào)整訓(xùn)練計劃，制定洗衣服、放置物品、擰毛巾等日?；顒樱瑫r注重雙手協(xié)作能力及各項精細(xì)觸覺的訓(xùn)練，且訓(xùn)練過程中要求患兒集中注意力，眼睛耳朵均參與到訓(xùn)練中，可提高患兒生物反饋刺激，使雙側(cè)肢體運(yùn)動單元得到充分鍛煉，進(jìn)而提高患兒上肢功能康復(fù)[21]。同時測量兩組患兒腕關(guān)節(jié)主動背伸角度，采用MAS量表對患兒患側(cè)上肢肌張力等級進(jìn)行評分，采用PDMS-FM量表對患兒患肢精細(xì)協(xié)調(diào)能力評分，采用QUEST量表對患兒上肢關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，采用MBI量表對患兒日常生活能力進(jìn)行評分，結(jié)果顯示觀察組患兒訓(xùn)練后腕關(guān)節(jié)主動背伸角度和上肢肌張力較治療前和相應(yīng)對照組改善顯著，PDMS-FM評分、QUEST評分和MBI評分均明顯高于治療前和相應(yīng)對照組。以上結(jié)果顯示通過手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練能有效改善患兒的肢體運(yùn)動功能及生活質(zhì)量，與目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道基本相符合[22]。

綜上所述，采用手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練能明顯改善偏癱型腦癱患兒手臂的結(jié)構(gòu)及功能，顯著改善患兒的上肢功能，有助于其生長發(fā)育，同時還可提高患兒的日常生活能力，具有重要的臨床價值，值得在臨床中推廣。