吳克艷，李玉榮

（1.孝感市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 孝感 432000；2.湖北職業(yè)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 孝感 432000）

基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)在腦外傷患者中的應(yīng)用效果

吳克艷1，李玉榮2

（1.孝感市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 孝感 432000；2.湖北職業(yè)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 孝感 432000）

目的探討基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)在腦外傷患者中的應(yīng)用效果。方法選擇我院于2015年7月1日—2016年6月30日收治的腦外傷患者126例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對照組，每組各63例。對照組予腦外傷住院患者出院時(shí)給予常規(guī)的出院護(hù)理指導(dǎo)，研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加基于奧馬哈系統(tǒng)建立的腦外傷隨訪模式。分別于出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月比較2組的照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)和護(hù)理結(jié)局。結(jié)果出院后1個(gè)月、3個(gè)月，研究組護(hù)理負(fù)擔(dān)評分明顯降低，研究組患者對精神和社交、神經(jīng)-肌肉-骨骼、自我照顧能力和住居環(huán)境的認(rèn)知、行為、狀況評分明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)模式可以有效的減輕腦外傷患者護(hù)理負(fù)擔(dān)，明顯改善護(hù)理結(jié)局。

奧馬哈系統(tǒng)；護(hù)理隨訪；腦外傷；干預(yù)效果

腦外傷主要是指外界的硬物直接或者間接對頭皮造成的暴力損傷，在醫(yī)院接診的急救患者中占的比例最高，是造成患者病危死亡的重要的原因。手術(shù)治療是腦外傷治療的主要手段，通過手術(shù)治療后，患者往往伴有不同程度的功能障礙如語言、運(yùn)動功能障礙等，經(jīng)過住院治療后，仍需要長期的家庭治療和護(hù)理[1-2]。腦外傷患者出院后，家屬經(jīng)常感覺不知如何進(jìn)行家庭護(hù)理，對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任；護(hù)士指導(dǎo)時(shí)針對性不強(qiáng)，不能有效評判效果，工作成就感低，而運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)可以有效針對以上問題改善干預(yù)措施，促進(jìn)患者家庭康復(fù)效果。奧馬哈系統(tǒng)是北美護(hù)士協(xié)會、國際上較為認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言體系之一，首先應(yīng)用于美國的社區(qū)護(hù)理，目前在許多國家的慢性病、乳腺癌、腦卒中等領(lǐng)域方面得到了廣泛的應(yīng)用[3-4]，主要通過問題分類、有效干預(yù)系統(tǒng)和效果評價(jià)，不斷改善干預(yù)措施，提高護(hù)理效果。國內(nèi)高瑩等[5]將以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建出院隨訪模式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行出院后護(hù)理干預(yù)改善了護(hù)理結(jié)局，目前尚未見應(yīng)用于腦外傷領(lǐng)域。本次研究對出院后腦外傷患者應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪，建立護(hù)理問題、干預(yù)措施和效果評估量表，取得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 選擇我院于2015年7月1日—2016年6月30日收治的腦外傷患者126例，所有患者的診斷均結(jié)合臨床癥狀、體征和顱腦核磁共振或CT影像學(xué)檢查，符合陳孝平等編的《外科學(xué)》第8版的教材對腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)過非手術(shù)住院治療或者手術(shù)住院治療后病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)72 h后；（2）患者和家屬自愿接受本次研究，并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神障礙者；（2）心、肺、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性疾病者；（3）合并有惡性腫瘤者。

1.3 分組方法 按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對照組，每組各63例。研究組中，男41例，女22例；年齡 35～65（43.25±6.02）歲；損傷程度：輕度損傷（急性期格拉斯哥昏迷評分13～15分，外傷后記憶遺忘＜60 min）26例，中度損傷（急性期格拉斯哥昏迷評分12～9分，外傷后記憶遺忘＜24 h）30例，重度損傷（急性期格拉斯哥昏迷評分8～6分，外傷后記憶遺忘＜7 d）7例；病種類型：顱內(nèi)血腫21例，腦挫裂傷20例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫10例；手術(shù)治療41例。對照組中，男43例，女 20 例；年齡 33～62（41.60±5.69）歲；損傷程度：輕度損傷25例，中度損傷32例，重度損傷6例；病種類型：顱內(nèi)血腫20例，腦挫裂傷22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫13例；手術(shù)治療39例。2組患者在性別、年齡、疾病類型、損傷程度以及治療方法等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 腦外傷住院患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)的出院護(hù)理指導(dǎo)，主要內(nèi)容:按照醫(yī)囑繼續(xù)服用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)、健腦的藥品；加強(qiáng)營養(yǎng)和健腦食品，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的康復(fù)；指導(dǎo)進(jìn)行運(yùn)動能力和生活能力鍛煉，如肢體伸縮運(yùn)動、吞咽訓(xùn)練、張口閉口伸舌運(yùn)動等，每周 5～6次，每次40～60 min；指導(dǎo)適當(dāng)參加社會性的活動，增強(qiáng)疾病康復(fù)的信心；每月1次到到醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)查。隨訪干預(yù)主要采用電話干預(yù)形式，首月2次，1次/15 d，第2、第3月每個(gè)月1次，持續(xù)3個(gè)月。

2.1.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上增加基于奧馬哈系統(tǒng)建立的腦外傷出院隨訪表進(jìn)行隨訪。（1）成立奧馬哈護(hù)理研究小組，由1名腦外科醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師、1名心理醫(yī)師和5名護(hù)理研究人員共同組成，小組成員職稱均為主治醫(yī)師或主管護(hù)師以上職稱，工作年限在5年或以上。（2）建立基于奧馬哈系統(tǒng)建立的腦外傷出院隨訪表，依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)理論，參考李文菁等[6]研究的隨訪表格設(shè)計(jì)，包括問題分類、干預(yù)措施和效果評估3個(gè)部分。問題分類的內(nèi)容包括生理領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)維度。其中生理領(lǐng)域含疼痛、口腔衛(wèi)生、皮膚、神經(jīng)-肌肉-骨骼等14個(gè)問題、社會心理領(lǐng)域含社交、精神健康等5個(gè)問題、健康相關(guān)行為領(lǐng)域含營養(yǎng)、睡眠、自我照顧等6個(gè)問題和環(huán)境領(lǐng)域含衛(wèi)生、空間和安全3個(gè)問題。干預(yù)措施根據(jù)不同的問題維度提供相應(yīng)的干預(yù)方向和措施，如生理領(lǐng)域的有肢體、語言康復(fù)訓(xùn)練，皮膚、口腔、飲食護(hù)理，健康的生活方式，用藥指導(dǎo)等；社會心理領(lǐng)域主要有支持護(hù)理、應(yīng)對技能、情緒管理等；健康相關(guān)行為領(lǐng)域主要包括步態(tài)訓(xùn)練、移動技術(shù)訓(xùn)練、睡前放松技術(shù)等；環(huán)境領(lǐng)域住房預(yù)防感染、住房安全等。效果評估：每個(gè)問題干預(yù)后的效果評估分別從認(rèn)知、行為和狀態(tài)3個(gè)方面評估，采用Likert 5級評分方法。如社會心理領(lǐng)域中精神健康隨訪表的設(shè)計(jì)見表1。（3）隨訪表的使用方法 由受過培訓(xùn)的護(hù)理人員采用面對面的方式對腦外傷患者進(jìn)行基于奧馬哈系統(tǒng)的腦外傷出院隨訪表的調(diào)查評估，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語。研究組參照隨訪表對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)和指導(dǎo)，1次/15 d，持續(xù)3個(gè)月，隨訪表格當(dāng)場填寫，當(dāng)場回收，每例對象完成時(shí)間約30 min。對照組在出院時(shí)、出院1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行評估，但不參照隨訪表進(jìn)行干預(yù)。

表1 基于奧馬哈系統(tǒng)的腦外傷出院隨訪表（以社會心理領(lǐng)域中精神健康為例）

2.2 評估指標(biāo)（1）患者照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)量表（Zarit Caregiyer Burden Interview,ZBI），該量表由 Novak 等設(shè)計(jì)，用于測量患者照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)，包括5個(gè)維度，共24個(gè)條目，即生理學(xué)負(fù)擔(dān)（4個(gè)條目）、情感性負(fù)擔(dān)（5個(gè)條目）、社交性負(fù)擔(dān)（5個(gè)條目）、時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)（5個(gè)條目）和發(fā)展受限負(fù)擔(dān)（5個(gè)條目），采用 Likert 5級評分，0=沒有，1=偶爾，2=有時(shí)，3=經(jīng)常，4=總是，總分96分，得分越高護(hù)理負(fù)擔(dān)越重。該量表的內(nèi)容效度比 CVI 0.8～1.0，總Cronbach α 系數(shù)為 0.85[7]。（2）日常生活能力量表由美國的 Lawton和Brody于1969年制定，該量表用于評價(jià)患者的日常生活能力，包括2個(gè)部分，分別為軀體性生活能力亞量表（包括6個(gè)條目：進(jìn)食、上廁所、穿衣、行走、梳洗和洗澡）和工具性日常生活能力亞量表（包括8個(gè)條目：做家務(wù)、購物、打電話、備餐、洗衣、使用交通工具、自理和服藥），采用Likert 4級評分，1=可以自己做，2=有些困難，3=需要幫助，4=無法做到，評分范圍14～56分，得分越高說明患者日常生活能力越差。該量表的Cronbach α為0.947[8]。

2.3 評估方法 2組患者分別于出院前、出院1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)由課題研究小組的護(hù)理人員進(jìn)行基于奧馬哈系統(tǒng)建立的腦外傷出院隨訪表、患者照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)量表和日常生活能力量表的評估，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，當(dāng)場發(fā)放問卷，當(dāng)場回收，如有遺漏項(xiàng)目，指出并補(bǔ)充填寫完整。各量表均100%回收。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集的數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1進(jìn)行雙錄入，并進(jìn)行核查校對，完成數(shù)據(jù)庫的整理后導(dǎo)入SPSS 20.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布特征的2組間的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組護(hù)理負(fù)擔(dān)評分的比較 出院時(shí)2組患者護(hù)理負(fù)擔(dān)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，研究組護(hù)理負(fù)擔(dān)評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間的護(hù)理負(fù)擔(dān)評分的比較（±S，分）

表2 2組患者不同時(shí)間的護(hù)理負(fù)擔(dān)評分的比較（±S，分）

組別 n 出院時(shí) 出院1個(gè)月時(shí) 出院3個(gè)月時(shí)研究組 63 63.85±2.26 52.04±2.21 41.05±2.23對照組 63 64.02±2.27 58.24±2.25 47.26±2.20 t 0.421 15.604 15.735 P 0.674 ＜0.001 ＜0.001

3.2 2組主要護(hù)理結(jié)局的比較 出院時(shí)2組患者對神經(jīng)-肌肉-骨骼、精神和日常生活能力的認(rèn)知、行為和狀況評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，研究組對神經(jīng)-肌肉-骨骼和日常生活能力的認(rèn)知、行為和狀況評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3、表4。

表3 2組腦外傷患者對神經(jīng)-肌肉-骨骼評分的比較（±S，分）

表3 2組腦外傷患者對神經(jīng)-肌肉-骨骼評分的比較（±S，分）

神經(jīng)-肌肉-骨骼組別 n 出院時(shí) 出院1個(gè)月時(shí) 出院3個(gè)月時(shí)認(rèn)知 行為 狀況 認(rèn)知 行為 狀況 認(rèn)知 行為 狀況研究組 63 3.89±0.35 3.03±0.32 3.26±0.24 4.46±0.36 4.18±0.27 4.19±0.41 4.76±0.67 4.38±0.69 4.74±0.76對照組 63 3.77±0.45 2.97±0.31 3.18±0.30 4.01±0.28 2.98±0.31 3.21±0.35 4.26±0.59 3.67±0.51 4.06±0.48 t 1.671 1.069 1.653 7.832 23.169 14.429 4.445 6.568 6.005 P 0.097 0.287 0.101 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 2組腦外傷患者日常生活能力量表評分的比較（±S，分）

表4 2組腦外傷患者日常生活能力量表評分的比較（±S，分）

日常生活能力量表組別 n 出院時(shí) 出院1個(gè)月時(shí) 出院3個(gè)月時(shí)認(rèn)知 行為 狀況 認(rèn)知 行為 狀況 認(rèn)知 行為 狀況研究組 63 2.19±0.54 2.23±0.42 2.19±0.41 3.27±0.34 3.35±0.28 3.20±0.32 3.31±0.35 3.36±0.30 3.51±0.36對照組 63 2.18±0.53 2.21±0.41 2.17±0.40 2.21±0.32 2.23±0.21 2.22±0.30 2.25±0.26 2.61±0.28 2.38±0.29 t 0.105 0.271 0.277 18.020 25.399 17.734 19.297 14.506 19.402 P 0.917 0.787 0.782 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 討論

4.1 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)有利于減輕腦外傷患者護(hù)理負(fù)擔(dān) 本次研究顯示，出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，研究組患者護(hù)理負(fù)擔(dān)評分明顯低于對照組，提示研究組患者應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)后照顧者的護(hù)理負(fù)擔(dān)明顯降低，與高瑩等[5]的研究結(jié)果相同。研究表明，腦外傷患者照顧者的護(hù)理負(fù)擔(dān)多處于較高程度，照顧者的護(hù)理負(fù)擔(dān)主要有生理負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)，影響照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)的主要因素有患者的年齡、患病狀況、照顧時(shí)間、照顧者與患者的親密程度和照顧者的應(yīng)對等方面[9-11]。常規(guī)的護(hù)理隨訪主要通過電話方式對患者藥物治療和功能鍛煉方面進(jìn)行隨訪護(hù)理，回答患者康復(fù)過程中遇到的問題的咨詢，但對患者的心理方面和社會支持方面的護(hù)理指導(dǎo)較少，對患者的護(hù)理內(nèi)容未進(jìn)行深入的分層和護(hù)理措施的細(xì)化。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)從生理領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域多方位的加強(qiáng)對患者的護(hù)理干預(yù)，且各領(lǐng)域的問題進(jìn)行具體的分類并采用具體的干預(yù)措施，護(hù)理干預(yù)的措施更具有針對性，提高了照顧者的護(hù)理應(yīng)對能力。通過階段性的評估發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的不足并不斷改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理效果的提高，縮短患者康復(fù)時(shí)間同時(shí)也縮短了照顧者的照顧時(shí)間。

4.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)明顯改善腦外傷患者神經(jīng)-肌肉-骨骼功能 神經(jīng)-肌肉-骨骼功能是護(hù)理結(jié)局生理領(lǐng)域的主要指標(biāo)，是一種可以連續(xù)測量的，并被機(jī)體感知、行為或狀態(tài)改變的反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肌力下降、淺感覺減退、行走不穩(wěn)等癥狀表現(xiàn)。本次研究顯示，出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，研究組患者對神經(jīng)-肌肉-骨骼的認(rèn)知、行為和狀況評分均明顯高于對照組，提示研究組患者經(jīng)過應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)，神經(jīng)-肌肉-骨骼功能得到了明顯的改善。李文菁等[6]采用基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者研究認(rèn)為可以有效地提高生理領(lǐng)域相關(guān)護(hù)理結(jié)局，促進(jìn)護(hù)理人員對患者神經(jīng)-肌肉-骨骼認(rèn)知、行為和狀態(tài)的認(rèn)識，與本次研究的一致。常規(guī)隨訪護(hù)理中，對患者的功能康復(fù)和心理護(hù)理等方面的細(xì)化不夠，對患者的康復(fù)的效果缺少評估，而基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)通過對神經(jīng)-肌肉-骨骼功能方面問題的發(fā)現(xiàn)，如關(guān)節(jié)活動受限范圍、肌力減弱部位和程度、肌張力的評定、協(xié)調(diào)/平衡力和感覺刺激癥狀問題等，制定個(gè)體化的活動計(jì)劃，采取相應(yīng)的干預(yù)措施如機(jī)體康復(fù)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練，護(hù)理人員定期的效果評估，發(fā)現(xiàn)不同康復(fù)階段存在的問題有利于進(jìn)行個(gè)體化的訓(xùn)練，促進(jìn)肢體和感覺功能的提高，改善神經(jīng)-肌肉-骨骼功能[12]。

4.3 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)明顯改善腦外傷患者日常生活能力 腦外傷患者由于患者受損部位為顱腦，往往出現(xiàn)一定程度的機(jī)體功能和認(rèn)知功能的障礙，導(dǎo)致患者日常生活能力的下降。本次研究顯示，出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，研究組患者對日常生活能力的認(rèn)知、行為和狀況評分均明顯高于對照組，提示，經(jīng)過應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)，研究組患者日常生活能力得到了明顯的改善。常規(guī)的隨訪護(hù)理對患者給予提高肢體功能、感覺功能和生活能力的訓(xùn)練，促進(jìn)了患者功能的恢復(fù)，但對日常生活能力存在的問題和干預(yù)措施細(xì)化不夠，缺少效果評定。奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理隨訪干預(yù)對日常生活能力評定發(fā)現(xiàn)問題，從進(jìn)食、穿衣褲、控制大小便、平地行走等具體項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化評估提出針對性強(qiáng)的干預(yù)措施，如平地行走可以采用采用康復(fù)功能訓(xùn)練、應(yīng)用輔助裝置、講解安全移動技術(shù)，使得患者能較全面的掌握自我訓(xùn)練技術(shù)，提高自我護(hù)理能力[13]。在研究中也發(fā)現(xiàn)，部分家屬對患者照顧過度，限制了患者的日常生活能力訓(xùn)練的機(jī)會；部分患者也存在患者角色強(qiáng)化行為，過分依賴家屬，不愿意參與到日常生活能力訓(xùn)練，影響了患者日常生活能力的康復(fù)。

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[本文編輯：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.069

2017-02-16

吳克艷（1975-），女，湖北漢川人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，科護(hù)士長。

李玉榮（1971-），女，湖北漢川人，研究生學(xué)歷，副教授，副主任護(hù)師。