吳克艷，李玉榮

（1.孝感市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 孝感 432000；2.湖北職業(yè)學(xué)院 護理學(xué)院，湖北 孝感 432000）

基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)在腦外傷患者中的應(yīng)用效果

吳克艷1，李玉榮2

（1.孝感市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 孝感 432000；2.湖北職業(yè)學(xué)院 護理學(xué)院，湖北 孝感 432000）

目的探討基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)在腦外傷患者中的應(yīng)用效果。方法選擇我院于2015年7月1日—2016年6月30日收治的腦外傷患者126例，按照隨機數(shù)字法分為研究組和對照組，每組各63例。對照組予腦外傷住院患者出院時給予常規(guī)的出院護理指導(dǎo)，研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加基于奧馬哈系統(tǒng)建立的腦外傷隨訪模式。分別于出院時、出院后1個月、3個月比較2組的照顧者護理負擔和護理結(jié)局。結(jié)果出院后1個月、3個月，研究組護理負擔評分明顯降低，研究組患者對精神和社交、神經(jīng)-肌肉-骨骼、自我照顧能力和住居環(huán)境的認知、行為、狀況評分明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)模式可以有效的減輕腦外傷患者護理負擔，明顯改善護理結(jié)局。

奧馬哈系統(tǒng)；護理隨訪；腦外傷；干預(yù)效果

腦外傷主要是指外界的硬物直接或者間接對頭皮造成的暴力損傷，在醫(yī)院接診的急救患者中占的比例最高，是造成患者病危死亡的重要的原因。手術(shù)治療是腦外傷治療的主要手段，通過手術(shù)治療后，患者往往伴有不同程度的功能障礙如語言、運動功能障礙等，經(jīng)過住院治療后，仍需要長期的家庭治療和護理[1-2]。腦外傷患者出院后，家屬經(jīng)常感覺不知如何進行家庭護理，對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任；護士指導(dǎo)時針對性不強，不能有效評判效果，工作成就感低，而運用奧馬哈系統(tǒng)可以有效針對以上問題改善干預(yù)措施，促進患者家庭康復(fù)效果。奧馬哈系統(tǒng)是北美護士協(xié)會、國際上較為認可的標準化的護理語言體系之一，首先應(yīng)用于美國的社區(qū)護理，目前在許多國家的慢性病、乳腺癌、腦卒中等領(lǐng)域方面得到了廣泛的應(yīng)用[3-4]，主要通過問題分類、有效干預(yù)系統(tǒng)和效果評價，不斷改善干預(yù)措施，提高護理效果。國內(nèi)高瑩等[5]將以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建出院隨訪模式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行出院后護理干預(yù)改善了護理結(jié)局，目前尚未見應(yīng)用于腦外傷領(lǐng)域。本次研究對出院后腦外傷患者應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪，建立護理問題、干預(yù)措施和效果評估量表，取得了較好的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象

1.1 診斷標準 選擇我院于2015年7月1日—2016年6月30日收治的腦外傷患者126例，所有患者的診斷均結(jié)合臨床癥狀、體征和顱腦核磁共振或CT影像學(xué)檢查，符合陳孝平等編的《外科學(xué)》第8版的教材對腦外傷的診斷標準。

1.2 納入與排除標準 病例納入標準：（1）所有患者均經(jīng)過非手術(shù)住院治療或者手術(shù)住院治療后病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)72 h后；（2）患者和家屬自愿接受本次研究，并簽署知情同意書。病例排除標準：（1）嚴重精神障礙者；（2）心、肺、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性疾病者；（3）合并有惡性腫瘤者。

1.3 分組方法 按照隨機數(shù)字法分為研究組和對照組，每組各63例。研究組中，男41例，女22例；年齡 35～65（43.25±6.02）歲；損傷程度：輕度損傷（急性期格拉斯哥昏迷評分13～15分，外傷后記憶遺忘＜60 min）26例，中度損傷（急性期格拉斯哥昏迷評分12～9分，外傷后記憶遺忘＜24 h）30例，重度損傷（急性期格拉斯哥昏迷評分8～6分，外傷后記憶遺忘＜7 d）7例；病種類型：顱內(nèi)血腫21例，腦挫裂傷20例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫10例；手術(shù)治療41例。對照組中，男43例，女 20 例；年齡 33～62（41.60±5.69）歲；損傷程度：輕度損傷25例，中度損傷32例，重度損傷6例；病種類型：顱內(nèi)血腫20例，腦挫裂傷22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫13例；手術(shù)治療39例。2組患者在性別、年齡、疾病類型、損傷程度以及治療方法等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 腦外傷住院患者出院時由責任護士給予常規(guī)的出院護理指導(dǎo)，主要內(nèi)容:按照醫(yī)囑繼續(xù)服用促進神經(jīng)恢復(fù)、健腦的藥品；加強營養(yǎng)和健腦食品，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的康復(fù)；指導(dǎo)進行運動能力和生活能力鍛煉，如肢體伸縮運動、吞咽訓(xùn)練、張口閉口伸舌運動等，每周 5～6次，每次40～60 min；指導(dǎo)適當參加社會性的活動，增強疾病康復(fù)的信心；每月1次到到醫(yī)院門診進行復(fù)查。隨訪干預(yù)主要采用電話干預(yù)形式，首月2次，1次/15 d，第2、第3月每個月1次，持續(xù)3個月。

2.1.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上增加基于奧馬哈系統(tǒng)建立的腦外傷出院隨訪表進行隨訪。（1）成立奧馬哈護理研究小組，由1名腦外科醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師、1名心理醫(yī)師和5名護理研究人員共同組成，小組成員職稱均為主治醫(yī)師或主管護師以上職稱，工作年限在5年或以上。（2）建立基于奧馬哈系統(tǒng)建立的腦外傷出院隨訪表，依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)理論，參考李文菁等[6]研究的隨訪表格設(shè)計，包括問題分類、干預(yù)措施和效果評估3個部分。問題分類的內(nèi)容包括生理領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域4個維度。其中生理領(lǐng)域含疼痛、口腔衛(wèi)生、皮膚、神經(jīng)-肌肉-骨骼等14個問題、社會心理領(lǐng)域含社交、精神健康等5個問題、健康相關(guān)行為領(lǐng)域含營養(yǎng)、睡眠、自我照顧等6個問題和環(huán)境領(lǐng)域含衛(wèi)生、空間和安全3個問題。干預(yù)措施根據(jù)不同的問題維度提供相應(yīng)的干預(yù)方向和措施，如生理領(lǐng)域的有肢體、語言康復(fù)訓(xùn)練，皮膚、口腔、飲食護理，健康的生活方式，用藥指導(dǎo)等；社會心理領(lǐng)域主要有支持護理、應(yīng)對技能、情緒管理等；健康相關(guān)行為領(lǐng)域主要包括步態(tài)訓(xùn)練、移動技術(shù)訓(xùn)練、睡前放松技術(shù)等；環(huán)境領(lǐng)域住房預(yù)防感染、住房安全等。效果評估：每個問題干預(yù)后的效果評估分別從認知、行為和狀態(tài)3個方面評估，采用Likert 5級評分方法。如社會心理領(lǐng)域中精神健康隨訪表的設(shè)計見表1。（3）隨訪表的使用方法 由受過培訓(xùn)的護理人員采用面對面的方式對腦外傷患者進行基于奧馬哈系統(tǒng)的腦外傷出院隨訪表的調(diào)查評估，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語。研究組參照隨訪表對發(fā)現(xiàn)的問題進行相應(yīng)的干預(yù)和指導(dǎo)，1次/15 d，持續(xù)3個月，隨訪表格當場填寫，當場回收，每例對象完成時間約30 min。對照組在出院時、出院1個月和3個月進行評估，但不參照隨訪表進行干預(yù)。

表1 基于奧馬哈系統(tǒng)的腦外傷出院隨訪表（以社會心理領(lǐng)域中精神健康為例）

2.2 評估指標（1）患者照顧者護理負擔量表（Zarit Caregiyer Burden Interview,ZBI），該量表由 Novak 等設(shè)計，用于測量患者照顧者護理負擔，包括5個維度，共24個條目，即生理學(xué)負擔（4個條目）、情感性負擔（5個條目）、社交性負擔（5個條目）、時間依賴性負擔（5個條目）和發(fā)展受限負擔（5個條目），采用 Likert 5級評分，0=沒有，1=偶爾，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是，總分96分，得分越高護理負擔越重。該量表的內(nèi)容效度比 CVI 0.8～1.0，總Cronbach α 系數(shù)為 0.85[7]。（2）日常生活能力量表由美國的 Lawton和Brody于1969年制定，該量表用于評價患者的日常生活能力，包括2個部分，分別為軀體性生活能力亞量表（包括6個條目：進食、上廁所、穿衣、行走、梳洗和洗澡）和工具性日常生活能力亞量表（包括8個條目：做家務(wù)、購物、打電話、備餐、洗衣、使用交通工具、自理和服藥），采用Likert 4級評分，1=可以自己做，2=有些困難，3=需要幫助，4=無法做到，評分范圍14～56分，得分越高說明患者日常生活能力越差。該量表的Cronbach α為0.947[8]。

2.3 評估方法 2組患者分別于出院前、出院1個月和3個月時由課題研究小組的護理人員進行基于奧馬哈系統(tǒng)建立的腦外傷出院隨訪表、患者照顧者護理負擔量表和日常生活能力量表的評估，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，當場發(fā)放問卷，當場回收，如有遺漏項目，指出并補充填寫完整。各量表均100%回收。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 收集的數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1進行雙錄入，并進行核查校對，完成數(shù)據(jù)庫的整理后導(dǎo)入SPSS 20.0進行分析。計量資料進行正態(tài)性分布檢驗，符合正態(tài)分布特征的2組間的比較采用兩樣本t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組護理負擔評分的比較 出院時2組患者護理負擔評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個月、3個月時，研究組護理負擔評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同時間的護理負擔評分的比較（±S，分）

表2 2組患者不同時間的護理負擔評分的比較（±S，分）

組別 n 出院時 出院1個月時 出院3個月時研究組 63 63.85±2.26 52.04±2.21 41.05±2.23對照組 63 64.02±2.27 58.24±2.25 47.26±2.20 t 0.421 15.604 15.735 P 0.674 ＜0.001 ＜0.001

3.2 2組主要護理結(jié)局的比較 出院時2組患者對神經(jīng)-肌肉-骨骼、精神和日常生活能力的認知、行為和狀況評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；出院后1個月、3個月時，研究組對神經(jīng)-肌肉-骨骼和日常生活能力的認知、行為和狀況評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3、表4。

表3 2組腦外傷患者對神經(jīng)-肌肉-骨骼評分的比較（±S，分）

表3 2組腦外傷患者對神經(jīng)-肌肉-骨骼評分的比較（±S，分）

神經(jīng)-肌肉-骨骼組別 n 出院時 出院1個月時 出院3個月時認知 行為 狀況 認知 行為 狀況 認知 行為 狀況研究組 63 3.89±0.35 3.03±0.32 3.26±0.24 4.46±0.36 4.18±0.27 4.19±0.41 4.76±0.67 4.38±0.69 4.74±0.76對照組 63 3.77±0.45 2.97±0.31 3.18±0.30 4.01±0.28 2.98±0.31 3.21±0.35 4.26±0.59 3.67±0.51 4.06±0.48 t 1.671 1.069 1.653 7.832 23.169 14.429 4.445 6.568 6.005 P 0.097 0.287 0.101 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 2組腦外傷患者日常生活能力量表評分的比較（±S，分）

表4 2組腦外傷患者日常生活能力量表評分的比較（±S，分）

日常生活能力量表組別 n 出院時 出院1個月時 出院3個月時認知 行為 狀況 認知 行為 狀況 認知 行為 狀況研究組 63 2.19±0.54 2.23±0.42 2.19±0.41 3.27±0.34 3.35±0.28 3.20±0.32 3.31±0.35 3.36±0.30 3.51±0.36對照組 63 2.18±0.53 2.21±0.41 2.17±0.40 2.21±0.32 2.23±0.21 2.22±0.30 2.25±0.26 2.61±0.28 2.38±0.29 t 0.105 0.271 0.277 18.020 25.399 17.734 19.297 14.506 19.402 P 0.917 0.787 0.782 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 討論

4.1 基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)有利于減輕腦外傷患者護理負擔 本次研究顯示，出院后1個月、3個月時，研究組患者護理負擔評分明顯低于對照組，提示研究組患者應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)后照顧者的護理負擔明顯降低，與高瑩等[5]的研究結(jié)果相同。研究表明，腦外傷患者照顧者的護理負擔多處于較高程度，照顧者的護理負擔主要有生理負擔、心理負擔和社會負擔，影響照顧者護理負擔的主要因素有患者的年齡、患病狀況、照顧時間、照顧者與患者的親密程度和照顧者的應(yīng)對等方面[9-11]。常規(guī)的護理隨訪主要通過電話方式對患者藥物治療和功能鍛煉方面進行隨訪護理，回答患者康復(fù)過程中遇到的問題的咨詢，但對患者的心理方面和社會支持方面的護理指導(dǎo)較少，對患者的護理內(nèi)容未進行深入的分層和護理措施的細化。本研究基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)從生理領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域多方位的加強對患者的護理干預(yù)，且各領(lǐng)域的問題進行具體的分類并采用具體的干預(yù)措施，護理干預(yù)的措施更具有針對性，提高了照顧者的護理應(yīng)對能力。通過階段性的評估發(fā)現(xiàn)護理過程中的不足并不斷改進，促進護理效果的提高，縮短患者康復(fù)時間同時也縮短了照顧者的照顧時間。

4.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)明顯改善腦外傷患者神經(jīng)-肌肉-骨骼功能 神經(jīng)-肌肉-骨骼功能是護理結(jié)局生理領(lǐng)域的主要指標，是一種可以連續(xù)測量的，并被機體感知、行為或狀態(tài)改變的反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肌力下降、淺感覺減退、行走不穩(wěn)等癥狀表現(xiàn)。本次研究顯示，出院后1個月、3個月時，研究組患者對神經(jīng)-肌肉-骨骼的認知、行為和狀況評分均明顯高于對照組，提示研究組患者經(jīng)過應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)，神經(jīng)-肌肉-骨骼功能得到了明顯的改善。李文菁等[6]采用基于奧馬哈系統(tǒng)的護理干預(yù)對腦卒中患者研究認為可以有效地提高生理領(lǐng)域相關(guān)護理結(jié)局，促進護理人員對患者神經(jīng)-肌肉-骨骼認知、行為和狀態(tài)的認識，與本次研究的一致。常規(guī)隨訪護理中，對患者的功能康復(fù)和心理護理等方面的細化不夠，對患者的康復(fù)的效果缺少評估，而基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)通過對神經(jīng)-肌肉-骨骼功能方面問題的發(fā)現(xiàn)，如關(guān)節(jié)活動受限范圍、肌力減弱部位和程度、肌張力的評定、協(xié)調(diào)/平衡力和感覺刺激癥狀問題等，制定個體化的活動計劃，采取相應(yīng)的干預(yù)措施如機體康復(fù)訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練，護理人員定期的效果評估，發(fā)現(xiàn)不同康復(fù)階段存在的問題有利于進行個體化的訓(xùn)練，促進肢體和感覺功能的提高，改善神經(jīng)-肌肉-骨骼功能[12]。

4.3 基于奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)明顯改善腦外傷患者日常生活能力 腦外傷患者由于患者受損部位為顱腦，往往出現(xiàn)一定程度的機體功能和認知功能的障礙，導(dǎo)致患者日常生活能力的下降。本次研究顯示，出院后1個月、3個月時，研究組患者對日常生活能力的認知、行為和狀況評分均明顯高于對照組，提示，經(jīng)過應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)，研究組患者日常生活能力得到了明顯的改善。常規(guī)的隨訪護理對患者給予提高肢體功能、感覺功能和生活能力的訓(xùn)練，促進了患者功能的恢復(fù)，但對日常生活能力存在的問題和干預(yù)措施細化不夠，缺少效果評定。奧馬哈系統(tǒng)的護理隨訪干預(yù)對日常生活能力評定發(fā)現(xiàn)問題，從進食、穿衣褲、控制大小便、平地行走等具體項目進行細化評估提出針對性強的干預(yù)措施，如平地行走可以采用采用康復(fù)功能訓(xùn)練、應(yīng)用輔助裝置、講解安全移動技術(shù)，使得患者能較全面的掌握自我訓(xùn)練技術(shù)，提高自我護理能力[13]。在研究中也發(fā)現(xiàn)，部分家屬對患者照顧過度，限制了患者的日常生活能力訓(xùn)練的機會；部分患者也存在患者角色強化行為，過分依賴家屬，不愿意參與到日常生活能力訓(xùn)練，影響了患者日常生活能力的康復(fù)。

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[本文編輯：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.069

2017-02-16

吳克艷（1975-），女，湖北漢川人，本科學(xué)歷，副主任護師，科護士長。

李玉榮（1971-），女，湖北漢川人，研究生學(xué)歷，副教授，副主任護師。