周 慧，蔡 慧，倪春燕，湯亞媛，黃玄玄，張園園，付麗娟，王志紅，楊 遠(yuǎn)

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438；2.蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153）

【臨床護(hù)理研究】※外科護(hù)理

肝切除術(shù)后第2天患者下床活動的可行性研究與效果分析

周 慧1，蔡 慧1，倪春燕2，湯亞媛1，黃玄玄1，張園園1，付麗娟1，王志紅1，楊 遠(yuǎn)1

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438；2.蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153）

目的探討肝切除術(shù)后患者早期下床活動的可行性及其對術(shù)后恢復(fù)的影響。方法將符合入組條件的128例因肝腫瘤行肝切除術(shù)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，2組患者均告知早期下床活動的重要性及必要性，并評估患者術(shù)后早期下床存在的各種風(fēng)險，給予預(yù)見性護(hù)理及防范。對照組予術(shù)后第3—第5天下床活動，觀察組術(shù)后第2天下床活動。比較分析2組患者圍手術(shù)期胃腸道功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間等。結(jié)果與對照組相比，觀察組術(shù)后第2天下床活動的肝切除術(shù)患者胃腸道恢復(fù)時間快，術(shù)后住院時間縮短，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論肝切除術(shù)后患者術(shù)后第2天下床活動是安全可行的，不但減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者舒適度，還促進(jìn)了術(shù)后加速康復(fù)。

肝切除術(shù)；早期活動；術(shù)后第2天；加速康復(fù)外科；護(hù)理

加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的理念推廣,在肝切除術(shù)后恢復(fù)中，能起到相當(dāng)重要的作用[1]。其中，關(guān)于加速康復(fù)的各項措施，已逐漸被業(yè)內(nèi)認(rèn)可與接受，越來越多地應(yīng)用于臨床。在諸多措施中，關(guān)于術(shù)后早期下床活動，即被認(rèn)為是一項非常重要的干預(yù)內(nèi)容，可顯著減少肌肉萎縮，肺部感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥，但關(guān)于肝切除術(shù)后早期活動量及活動時間目前國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其具體早期活動的應(yīng)用方案仍較少報道[1-3]。筆者結(jié)合前期工作基礎(chǔ)上，2016年1—10月對肝腫瘤行肝切除術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，針對術(shù)后早期活動的安全性及效果進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 2016年1—10月，我科共施行肝切除術(shù)473例，其中符合入組條件者130例，根據(jù)術(shù)后活動方式的不同，將符合入組條件者按隨機(jī)數(shù)字表分為2組，對照組與觀察組各65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60 歲，意識清楚，對答切題，無行動障礙者；（2）術(shù)前檢查均無嚴(yán)重心肺功能障礙、無精神病史和認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在相關(guān)骨關(guān)節(jié)等疾病影響正?；顒诱撸唬?）存在腦部疾患或精神障礙無法配合者；（3）術(shù)后24 h內(nèi)腹腔引流＞500 mL或存在活動性出血。依此排除標(biāo)準(zhǔn)排除觀察組2例（均為術(shù)后24 h內(nèi)引流＞500 mL），實際入組128例。2組患者在年齡、性別、腫瘤性質(zhì)、切除范圍及手術(shù)情況等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組肝切除術(shù)后患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 2組患者術(shù)后早期下床活動的宣教與指導(dǎo)本研究中患者的護(hù)理重點在于鼓勵患者下床活動及對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理。術(shù)前告知患者早期下床活動的重要性及必要性，提高其早期下床活動的自信心及依從性，減輕其焦慮恐懼情緒；術(shù)后醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者早期下床活動，可明顯降低其焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面心理影響，增強(qiáng)患者自信心，提高安全指數(shù)。兼顧患者自身因素，有效指導(dǎo)患者每日按量活動，使患者不再盲目活動，提高活動的安全性及有效性，從而實現(xiàn)活動的精準(zhǔn)護(hù)理。同時提高風(fēng)險管理意識，適時評估患者術(shù)后早期下床存在的各種風(fēng)險，預(yù)防患者跌倒、導(dǎo)管意外滑脫，給予預(yù)見性護(hù)理及防范[2，4-5]。

1.2.2 對照組 按肝臟外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)[6]指導(dǎo)予常規(guī)活動量?；顒臃桨福盒g(shù)后根據(jù)麻醉方式采取正確的臥位。術(shù)后第1—第2天，床上活動?；颊呷“肱P位，活動四肢關(guān)節(jié)及抬臀運動。協(xié)助患者翻身、叩背；術(shù)后第3—第5天，下床活動。在他人扶持下床旁站立、活動，逐漸過渡到室內(nèi)、室外行走。活動標(biāo)準(zhǔn)：患者活動后無頭暈、心慌、氣急、無肢體及傷口疼痛加劇等感受，活動后無極度疲乏，無心率、血壓明顯上升，患者自我感覺可以耐受[2，6]。

1.2.3 觀察組

1.2.3.1 完成綜合安全評估。（1）患者意識清楚，生命體征穩(wěn)定，排除活動性出血；（2）下床活動前，協(xié)助患者在床邊坐立5 min，無特殊不適主訴后，站立1～3 min，觀察患者有無直立不耐受后，再協(xié)助其行走。（3）按需監(jiān)測患者的心率及血氧飽和度，當(dāng)患者自覺有無法耐受的心慌、頭暈等癥狀或血氧飽和度＜90%，或心率超過Karvonen法的運動靶心率（參照運動靶心率=[（220-年齡）-安靜心率]×（50-60%）＋安靜心率），要及時終止活動[4-5，7-8]。

1.2.3.2 術(shù)后活動方法及量化標(biāo)準(zhǔn)。（1）根據(jù)麻醉方式采取正確的臥位。術(shù)后當(dāng)日在床上活動四肢關(guān)節(jié)。腳踝運動：下肢伸展，大腿放松；緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己（背屈），至最大限度時保持5～10 s；后腳尖緩緩下壓（趾屈），至最大限度時保持5～10 s；放松，此為1組動作，重復(fù)以上動作，每天練習(xí)5～8次。（2）術(shù)后第1天，床上坐起2～3次，雙肢下垂至床沿，每次 10～20 min；（2）術(shù)后第 2 天下床活動，更改或拔除固定引流管及置管后，病房外活動2～3次，總行走里程達(dá)到250 m以上（以地標(biāo)為計）；（3）術(shù)后第3天起，病房外活動5次以上，總行走里程達(dá)到1 500 m以上（以地標(biāo)為計）。

1.3 觀察指標(biāo) 包括術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況 （腹脹、惡心、嘔吐等），術(shù)后通氣時間，術(shù)后排便時間，術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SAS 9.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗比較2組實驗室檢驗值，手術(shù)時間、肝臟熱缺血時間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后住院時間等，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法比較并發(fā)癥發(fā)生率，胃腸功能情況等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組肝切除術(shù)后患者圍手術(shù)期胃腸道功能情況比較 對照組術(shù)后不適反應(yīng)主要為腹脹，發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05）。而首次排氣與排便時間，觀察組明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組肝切除術(shù)后患者胃腸道功能情況及住院時間

2.2 2組肝切除術(shù)后患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 肝切除術(shù)后常見并發(fā)癥比較，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組肝切除術(shù)后患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

3.1 肝切除術(shù)后第2天患者下床活動是安全可行的 術(shù)后早期下床活動是加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念中很重要的一個環(huán)節(jié)。但關(guān)于早期活動量目前國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有報道稱，腹部手術(shù)后無禁忌證的患者，活動時間與肛氣呈正相關(guān)，即活動越早排氣越早。然而，大部分傳統(tǒng)公眾觀念認(rèn)為，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大“傷元氣”，應(yīng)臥床休息；而部分醫(yī)護(hù)人員也有擔(dān)心早期活動引起腹腔出血，暈厥等顧慮。而加速康復(fù)觀念認(rèn)為，術(shù)后早期下床活動，有利于促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，減少肺部感染、靜脈血栓形成等風(fēng)險。同時術(shù)后早期活動，可改善患者精神狀態(tài)與恢復(fù)自信心，加速胃腸道恢復(fù)的速度。因此護(hù)士應(yīng)詳細(xì)地向患者及家屬做好解釋，告知早期床上活動和下床活動的重要性，消除其思想顧慮[3，8]。本研究針對術(shù)后早期活動的安全性及效果進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，包括術(shù)后通氣時間，術(shù)后排便時間等結(jié)果有明顯差異（P＜0.05），研究結(jié)果與國內(nèi)外胃腸道手術(shù)早期活動的研究結(jié)論有相似之處。而肝切除術(shù)后常見并發(fā)癥，如肝功能衰竭、胸腔積液、膽漏等的發(fā)生率無明顯差（P＞0.05）。因此，研究認(rèn)為在完成術(shù)后安全評估后，術(shù)后第2天患者下床活動是安全可行的。

3.2 肝切除術(shù)后第2天患者下床活動有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù) 有報道研究[4，7-8]，早期活動可顯著改善睡眠質(zhì)量，減輕焦慮癥狀、減少痛苦感，增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)的自信心及幸福感。同時能減少日間睡眠時間，增加夜間睡眠時間及提高質(zhì)量，間接促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。本研究在多模式止痛的輔助下，肝切除術(shù)后第2天患者下床活動，明顯改善了腸麻痹，促進(jìn)了身體各臟器功能的恢復(fù)，促使?fàn)I養(yǎng)吸收，減輕和改善腹脹腹痛癥狀，改善臟器自主神經(jīng)功能，降低消化器官交感神經(jīng)并提高副交感神經(jīng)的興奮性，增強(qiáng)胃腸道運動。本研究結(jié)果顯示，觀察組腹脹發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），而首次排氣與排便時間明顯短于對照組，因此術(shù)后住院時間也較對照組明顯縮短（P＜0.05）。

4 結(jié)論

本研究尚存在不足之處。本研究中，觀察組與對照組相比，肛門首次排氣排便時間、術(shù)后住院時間都有所縮短，可能與加速康復(fù)理念中的多種因素有關(guān)[9-10]，但至少說明肝切除術(shù)后第2天下床活動并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對患者有益無害。下一步研究將采用Fitbit等無線智能設(shè)備監(jiān)測及量化術(shù)后早期活動，設(shè)置每日目標(biāo)活動距離以精確督促患者完成進(jìn)行量化研究。

[1]Ni C Y,Y Yang,Y Q Chang et al.Fast-track Surgery Improves Postoperative Recovery in Patients Undergoing Partial Hepatectomy for Primary Liver Cancer:A Prospective Randomized Controlled Trial[J].Eur J Surg Oncol,2013,39(5):542-547.DOI:10.1016/j.ejso.2013.03.013.

[2]鄭 芹,繆愛云,魏 巍,等.品管圈活動提高肝癌術(shù)后患者早期下床活動的依從性[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(1):45-48.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2015.01.013.

[3]劉 林,許 勤,陳 麗,等.腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4):368-371.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2013.03.04.029.

[4]夏燦燦,江志偉,王 剛,等.胃腸道腫瘤術(shù)后患者早期下床活動的量化研究及護(hù)理效果[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2016,29(4):411-415.DOI:10.16571/j.cnki.1008-8199.2016.04.016.

[5]夏燦燦,楊 洋,江志偉,等.應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人行胃癌術(shù)后病人活動量與胃腸道功能恢復(fù)的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究,2016,30(12):4277-4280.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.015.

[6]葉志霞,盧彩霞,鄭 芹.肝膽胰外科護(hù)理常規(guī)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2017：1-13.

[7]盧麗娥,秦建芬,楊 麗,等.快速康復(fù)外科在老年患者半肝切除術(shù)后早期活動護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(5):459-461.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2014.05.020.

[8]謝蘭珍,金如燕.早期活動在腹部外科術(shù)后快速康復(fù)中的作用[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2014,19(6):222-223.

[9]倪春燕,常艷琴,付麗娟,等.肝切除術(shù)后患者胃腸減壓必要性的臨床隨機(jī)對照研究[J].護(hù)理學(xué)報,2014,21(18):37-39.

[10]倪春燕,楊 芳,蔡 慧,等.肝切除患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備必要性的比較研究[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(10B):74-76.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2013.20.028.

[本文編輯：江 霞]

Feasibility and Effect of Early Ambulation after Liver Resection:A Prospective Randomized Controlled Trial

ZHOU Hui1,CAI Hui1,NI Chun-yan2,TANG Ya-yuan1,HUANG Xuan-xuan1,ZHANG Yuan-yuan1,FU Li-juan1,WANG Zhi-hong1,YANG Yuan1
(1.Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200438,China;2 Suzhou Science and Technology Town Hospital,Suzhou 215153,China)

ObjectiveTo explore the feasibility and effect of early ambulation after liver resection.MethodsTotally 128 patients with liver tumor underwent resection were divided randomly into control group with conventional activities and early ambulation group.Patients in 2 groups were aware of the importance and necessity of early ambulation and their risk of early ambulation were assessed then targeted nursing measures were taken.Complications after operation,recovery of intestinal function and length of stay after operation in 2 groups were compared.ResultsThe perioperative intestinal function of patients with early ambulation were better than that of patients in control group and there was shorter hospital stay in early ambulation group(P＜0.05);there was no significant difference for complications after operation between 2 groups(P＞0.05).ConclusionEarly ambulation after liver resections is safe and efficacious and it is feasible since it alleviates patients’uncomfortableness and reduces their economic burden.

liver resection;early ambulation;2 days after operation;enhanced recovery after surgery;nursing

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.046

2017-02-13

上海市衛(wèi)計委青年基金（20144Y0167）

周 慧（1989-），女，江蘇鹽城人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

王志紅（1978-），女，江蘇啟東人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。E-mail:wangzhihong1978@163.com.