胡申玲，周佩如

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632）

糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)的研究進(jìn)展

胡申玲，周佩如

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632）

國(guó)內(nèi)外臨床常用的糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)主要有：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)、國(guó)際糖尿病足工作小組糖尿病足危險(xiǎn)因素分級(jí)管理系統(tǒng)、Gavin’s糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法、Scottish分級(jí)系統(tǒng)、Boyko糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)、Texas大學(xué)糖尿病足部風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)、糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、糖尿病足高危因素評(píng)分量表等，其分級(jí)依據(jù)是根據(jù)發(fā)生糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)，其級(jí)別有低、中、高危足，但是每種分級(jí)系統(tǒng)都有各自的特性，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在未來(lái)工作中迫切需要有統(tǒng)一、簡(jiǎn)單、實(shí)用的糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)。

糖尿病高危足；高危因素；篩查；分級(jí)系統(tǒng)

糖尿病高危足指糖尿病患者沒有活動(dòng)性潰瘍，但存在周圍神經(jīng)病變，伴或不伴足畸形或外周動(dòng)脈疾病，或曾有足潰瘍病史，或在下肢或足有（或部分）截肢史[1]。糖尿病高危足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具/分級(jí)系統(tǒng)最初是由國(guó)際糖尿病足工作小組提出的,已被世界上多數(shù)國(guó)家采用[2-3]。研究表明，高風(fēng)險(xiǎn)組患者發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是低風(fēng)險(xiǎn)組的34倍，高風(fēng)險(xiǎn)患者截肢的可能性比低風(fēng)險(xiǎn)組高17倍[4]。前瞻性研究表明，通過(guò)糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍的發(fā)生與發(fā)展[5]。通過(guò)早期識(shí)別糖尿病高危足并采取足部分級(jí)管理，可以有效降低糖尿病患者足部潰瘍的發(fā)生率和截肢率，通過(guò)進(jìn)行糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行三級(jí)分層管理，可以使患者的高危足向中、低危足轉(zhuǎn)化[6-7]。糖尿病足危險(xiǎn)因素評(píng)估和篩查主要包括：患者基本情況評(píng)估，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活習(xí)慣評(píng)估，全身系統(tǒng)情況評(píng)估，周圍神經(jīng)病變、周圍動(dòng)脈病變篩查和足底壓力測(cè)量[8-12]。糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)主要是依據(jù)患者發(fā)生足部潰瘍的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)，其危險(xiǎn)因素主要有：足部潰瘍史、截肢史、周圍神經(jīng)病變、足部畸形、下肢血管病變、視覺障礙、糖尿病腎病（特別是透析患者）、糖化血紅蛋白、血糖控制不良、吸煙、足部自我護(hù)理不正確、獨(dú)居者等[2，9]。每個(gè)分級(jí)系統(tǒng)的分級(jí)依據(jù)都有各自的特性，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，筆者對(duì)臨床常用的糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以更好地指導(dǎo)糖尿病足高危因素管理的研究和臨床工作。

1 國(guó)外糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)

1.1 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng) 糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)是2008年美國(guó)糖尿病足興趣小組在美國(guó)內(nèi)分泌臨床專家指導(dǎo)下制定而成[10]，針對(duì)患者存在的高危因素進(jìn)行分級(jí)，給出相應(yīng)的處理建議和隨訪建議，見表1。具體分級(jí):1級(jí)為患者存在保護(hù)性感覺的缺失，伴或不伴有足部的畸形；2級(jí)為存在周圍血管病變，伴或不伴有感覺的缺失,3級(jí)為曾有足潰瘍和（或）截肢史；高危足處在2級(jí)和3級(jí)。

表1 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病足危險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)、處理和隨訪建議

ADA糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)是唯一有處理建議的分級(jí)系統(tǒng)，但缺乏預(yù)防足潰瘍的效果研究[14]，并沒有得到廣泛使用，其篩查方法得到很好的借鑒。同時(shí)該分級(jí)系統(tǒng)目前在我國(guó)無(wú)人使用，缺乏漢化版。為保證糖尿病足高危因素分級(jí)管理的統(tǒng)一性，建議依據(jù)其篩查方法進(jìn)行分級(jí)。

1.2 國(guó)際糖尿病足工作小組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）糖尿病足危險(xiǎn)因素分級(jí)管理系統(tǒng) 國(guó)際糖尿病足工作小組1999年首次發(fā)布國(guó)際關(guān)于糖尿病足和預(yù)防糖尿病足管理的共識(shí)和實(shí)踐指南，其中就提出關(guān)于糖尿病高危足的分級(jí)管理系統(tǒng)[2-3]，是根據(jù)患者有無(wú)周圍神經(jīng)、血管病變，足潰瘍史、截肢史進(jìn)行分級(jí)，分為 0、1、2、3級(jí)，該分級(jí)系統(tǒng)可預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍和截肢發(fā)生率[4]。2007年，國(guó)際糖尿病足工作小組添加了新的證據(jù)，建議患者穿適當(dāng)?shù)男m，鞋內(nèi)側(cè)必須比腳長(zhǎng)1～2 cm，內(nèi)部寬度應(yīng)等于足部跖骨指趾關(guān)節(jié)部位的寬度，高度應(yīng)該有足夠的腳趾空間位置，對(duì)于一些足畸形的患者還應(yīng)該有特制的鞋子和鞋墊[15]。2011年，國(guó)際糖尿病足工作小組更加注重外周動(dòng)脈疾病，并建議所有糖尿病患者至少每年應(yīng)檢查1次潛在的足部問(wèn)題，有高危因素的患者應(yīng)該每1～6個(gè)月進(jìn)行檢查[16]。2015年，國(guó)際糖尿病足工作小組強(qiáng)烈推薦：每位糖尿病患者至少每年進(jìn)行足部高危因素檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)易發(fā)生足潰瘍的高?；颊撸瑸榉乐固悄虿∽愀呶；颊叻磸?fù)發(fā)生足潰瘍，應(yīng)進(jìn)行足部綜合護(hù)理，每1～3個(gè)月應(yīng)該重復(fù)或重新評(píng)估1次包括專業(yè)足部治療，選擇適當(dāng)?shù)男m和教育，并按照國(guó)際糖尿病足工作小組風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行管理[1，17]，見表2。

表2 國(guó)際糖尿病足工作小組糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)和篩查頻率

國(guó)際糖尿病足工作小組糖尿病足危險(xiǎn)因素分級(jí)管理系統(tǒng)可以早期識(shí)別糖尿病患者足部高危因素和發(fā)現(xiàn)高危足患者[19]，但該研究沒有進(jìn)行干預(yù)性研究，無(wú)法觀察到分級(jí)管理后的效果。國(guó)際糖尿病足工作小組糖尿病足危險(xiǎn)因素分級(jí)管理系統(tǒng)在國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛，自1999年以來(lái)不斷被更新，但是該分級(jí)系統(tǒng)未根據(jù)不同的級(jí)別給予處理建議，缺乏教育計(jì)劃，曾有報(bào)告認(rèn)為該分級(jí)系統(tǒng)低估了外周動(dòng)脈疾病和截肢史的影響[20]。

1.3 Gavin’s糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法1993年加利福尼亞大學(xué)Gavin等研制而成[21]，包括：血管病變、足結(jié)構(gòu)畸形、失去保護(hù)感覺、心臟和（或）吸煙史、糖尿病病程（＞10年）、腎病或視網(wǎng)膜病變、足潰瘍史或截肢史7個(gè)維度。對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值并累計(jì)分值，根據(jù)累計(jì)分值主要分為3級(jí)，即1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13 分為高危足[21]。根據(jù)該分級(jí)方法，可以很客觀地了解糖尿病患者足部危險(xiǎn)因素分級(jí)情況，在我國(guó)運(yùn)用比較廣泛[6-7]，但是,目前單絲檢查診斷測(cè)試點(diǎn)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，沒有證據(jù)和共識(shí)描述最合適的閾值[22]，因此不建議僅僅使用單絲（semmes weinstein）來(lái)判斷患者周圍神經(jīng)病變，同時(shí)該分級(jí)系統(tǒng)在我國(guó)使用的過(guò)程中，沒有經(jīng)過(guò)本土化。

1.4 Scottish分級(jí)（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN） 系統(tǒng) 由蘇格蘭糖尿病小組（The Scottish Diabetes Group，SDG）2002 年首次頒布[23]，根據(jù)患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)、足結(jié)構(gòu)畸形、足潰瘍史、感覺神經(jīng)、視力障礙分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)足,Scottish分級(jí)系統(tǒng)具有較高的診斷價(jià)值[23]，其Kappa值0.95；2006年對(duì)其進(jìn)行更新[24]，即足部動(dòng)脈搏動(dòng)、10 g單絲感覺神經(jīng)檢查、視力障礙、足結(jié)構(gòu)畸形、足潰瘍史和截肢史。沒有危險(xiǎn)因素為低危足，具有1個(gè)危險(xiǎn)因素為中危足，具有2個(gè)及以上或曾有足潰瘍史者為高危足，可以降低糖尿病足截肢率[25]。2010年，提出每位糖尿病患者至少每年進(jìn)行足潰瘍的篩查，但是并沒有證據(jù)支持篩查的頻率[26]，該分級(jí)系統(tǒng)主要是識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)足發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[14]，同時(shí)其分級(jí)方法過(guò)于粗略，不利于分級(jí)管理。

1.5 Boyko糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng) 2006年由西雅圖Boyko等研制而成[5]，主要有以下7個(gè)變量：糖化血紅蛋白、視力低于20/40、足潰瘍史、截肢史、10 g單絲不敏感、足癬、甲癬。計(jì)算方法：總分=糖化血紅蛋白值×0.0975＋0.7101（存在神經(jīng)病變）＋0.3888（視力差）＋0.3206（目前存在足癬）＋0.4579（目前存在甲癬）＋0.7784（足潰瘍史）＋0.943（下肢截肢史）。得分＜1.48為最低風(fēng)險(xiǎn)；1.48～1.99分為次低風(fēng)險(xiǎn)；2.00～2.61分為次高風(fēng)險(xiǎn)；≥2.62為最高風(fēng)險(xiǎn)[27]，其AUC為 0.83（95%CI 0.78～0.88）；2010 年,Monteiro-Soares等進(jìn)行了優(yōu)化[28]，添加了鞋襪風(fēng)險(xiǎn)變量，其AUC為0.88（95%CI 0.84～0.91）。該工具可以預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍的發(fā)展，有風(fēng)險(xiǎn)的患者，1～5年內(nèi)易發(fā)生糖尿病足潰瘍[5]，這是唯一一個(gè)將糖化血紅蛋白作為預(yù)測(cè)變量，但計(jì)算過(guò)程比較復(fù)雜，易加重臨床工作者的負(fù)擔(dān)。

1.6 Texas大學(xué)糖尿病足部風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)（The University of Texas Diabetic Foot Risk Classification System，UTDFRCS） 1996年由澳大利亞的Lavery等研制[29]，從 0～6 級(jí)，共有 7 級(jí)，其中 0～3 級(jí)是高危足分級(jí)，4～6級(jí)是描述糖尿病足潰瘍分級(jí)情況，主要包括糖尿病、足部畸形、肱踝指數(shù)、趾收縮壓、足部感覺、足潰瘍史、夏科足史（Charcot’s）。根據(jù)分級(jí)類別給出了患者隨訪建議，并描述了1級(jí)、2級(jí)發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[30]。足部截肢史是導(dǎo)致足潰瘍發(fā)生重要危險(xiǎn)因素[29]，但是此分級(jí)系統(tǒng)將其排除在外，同時(shí)該分級(jí)系統(tǒng)多用于糖尿病足潰瘍的分級(jí)描述，可以預(yù)測(cè)患者的愈合時(shí)間[31]。

1.7 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Diabetic Foot Risk Assessment，DIAFORA） 由葡萄牙研究者M(jìn)onteiro-Soares等[32]研制而成。該工具分為2個(gè)部分，第一部分是預(yù)測(cè)發(fā)生糖尿病足潰瘍和下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)，另一部分是描述糖尿病足潰瘍特征。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具主要變量有8個(gè)，即神經(jīng)病變、足畸形、下肢血管病變、足潰瘍史或截肢史、復(fù)雜的足潰瘍、存在足感染、存在壞疽和骨骼受累。低于15分者為截肢低風(fēng)險(xiǎn)組，15～25分為截肢中等風(fēng)險(xiǎn)組，超過(guò)25分為截肢高風(fēng)險(xiǎn)組。具有較好的信度效度和準(zhǔn)確性[32]，但該方法主要是評(píng)估足部截肢風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)缺乏相關(guān)報(bào)道。

2 國(guó)內(nèi)糖尿病足高危因素分級(jí)方法研究現(xiàn)狀

2013年，胡鵬等[33]研制了糖尿病足高危因素評(píng)分量表，是我國(guó)唯一一個(gè)對(duì)糖尿病足高危因素進(jìn)行分級(jí)的量表，該量表是依據(jù)Gavin’s糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法[21]研制而成，量表分為2部分：第1部分是一般資料調(diào)查問(wèn)卷；第2部分是量表主要內(nèi)容，包括下肢和足部癥狀、糖尿病足檢查結(jié)果、糖尿病病程及并發(fā)癥、生活習(xí)慣、年齡和糖化血紅蛋白6個(gè)維度，23個(gè)條目，所有條目得分相加，得分范圍24～64分。得分越高則糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)性越大，24分為非糖尿病足高危人群；25～38分為輕危組；39～51 分為中危組；52～64 分為高危組[33]。其Cronbach α系數(shù)為0.920，具有較高的信效度[33]，但評(píng)分項(xiàng)目比較多，如果逐一進(jìn)行篩查需要花費(fèi)較多的時(shí)間和人力，不利于臨床工作者使用。同時(shí)Gavin’s糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法目前在我國(guó)使用未經(jīng)過(guò)信度效度檢驗(yàn)，使用過(guò)于粗略，缺乏對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)[18]。也有部分研究者是依據(jù)四肢多普勒和震動(dòng)感覺閾值的數(shù)值進(jìn)行分級(jí)[34]，但該研究未表明干預(yù)時(shí)間，其干預(yù)效果不明顯。

3 展望

通過(guò)文獻(xiàn)搜索發(fā)現(xiàn)，以上分級(jí)系統(tǒng)是引用較多，其各有優(yōu)點(diǎn)和不足，國(guó)際糖尿病足工作小組糖尿病足危險(xiǎn)因素分級(jí)管理系統(tǒng)在國(guó)際上的運(yùn)用最廣，但是缺乏教育計(jì)劃；Scottish分級(jí)系統(tǒng)主要危險(xiǎn)因素集中在高危級(jí)別，缺乏特異性。Boyko糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)是唯一將糖化血紅蛋白作為預(yù)測(cè)變量的分級(jí)系統(tǒng)，但是計(jì)算過(guò)程比較復(fù)雜，易加重臨床工作者負(fù)擔(dān)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病足高危因素分級(jí)系統(tǒng)是唯一有處理建議的分級(jí)系統(tǒng)，其篩查方法已在國(guó)際上得到廣泛的運(yùn)用[35，19]，但是缺乏預(yù)防足潰瘍的效果研究。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于糖尿病足高危因素篩查和分級(jí)系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，每種分級(jí)系統(tǒng)都有各自的特性。大部分研究集中在篩查和分級(jí)，缺乏長(zhǎng)期干預(yù)性研究，血管病變和神經(jīng)病變是一個(gè)慢性過(guò)程，短期的研究無(wú)法觀察到分級(jí)管理的效果，需要進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，才能更好地預(yù)防足潰瘍或（和）截肢的發(fā)生。

因此，在下一步研究中，將會(huì)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行足部高危因素篩查，借助信息管理平臺(tái)對(duì)足部高危因素篩查結(jié)果實(shí)施智能化分級(jí)[13]，并依據(jù)高危足不同的分級(jí)級(jí)別為患者制定教育計(jì)劃和隨訪建議，定期提醒患者回來(lái)復(fù)診，觀察患者的自我管理能力、足部危險(xiǎn)因素級(jí)別變化情況等效果研究，從而建立糖尿病足部高危因素管理路徑。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.019

2017-01-17

2016年廣東省科技發(fā)展專項(xiàng)資金（2016B010108008）；2015年廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A020212214）

胡申玲（1992－），女，江西九江人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

周佩如（1962－），女，廣東江門人，碩士，副主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，糖尿病專科護(hù)士。E-mail：luzhmm@126.com。