孫 柳，王艷玲，劉俐惠，鄧 穎，吳芳琴

（1.首都醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038）

本科護(hù)生病情觀察課程臨床見習(xí)實(shí)踐與效果

孫 柳1，王艷玲1，劉俐惠2，鄧 穎1，吳芳琴1

（1.首都醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038）

目的探討本科護(hù)生病情觀察課程臨床見習(xí)模式的設(shè)計(jì)及實(shí)施效果。方法根據(jù)病情觀察課程目標(biāo)和課程特點(diǎn)，設(shè)計(jì)臨床見習(xí)模式。選擇教學(xué)醫(yī)院中有代表性4個(gè)內(nèi)科科室，在臨床和學(xué)院雙帶教老師指導(dǎo)下，分小組完成問(wèn)診、檢體觀察和討論內(nèi)容，同時(shí)采用護(hù)理臨床見習(xí)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)護(hù)生進(jìn)行臨床見習(xí)效果評(píng)價(jià)，并采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果護(hù)生對(duì)病情觀察課程臨床見習(xí)模式的設(shè)計(jì)比較滿意，護(hù)生對(duì)臨床見習(xí)評(píng)價(jià)的總得分為（4.38±0.43）分，老師維度評(píng)分為（4.45±0.06）分，學(xué)生維度評(píng)分為（4.27±0.69）分，組織維度評(píng)分為（4.42±0.05）分，效果維度評(píng)分（4.54±0.56）分，均達(dá)到較好水平。臨床見習(xí)效果與老師維度、組織維度、學(xué)生維度呈密切正相關(guān)（r=0.671、0.549、0.802，P＜0.01)。結(jié)論病情觀察課程臨床見習(xí)模式設(shè)計(jì)和見習(xí)效果值得肯定，為開設(shè)病情觀察相關(guān)課程提供借鑒。

本科護(hù)生；病情觀察；護(hù)理課程；臨床見習(xí)

病情觀察能力作為高質(zhì)量護(hù)理的先決條件，在臨床護(hù)理工作中越來(lái)越突顯其重要性。培養(yǎng)護(hù)生從護(hù)理角度進(jìn)行病情觀察的思維和能力是現(xiàn)代護(hù)理以人為中心的教育改革內(nèi)容，也是護(hù)理教育者面臨的一項(xiàng)改革。我院于2008年全面啟動(dòng)護(hù)理“核心勝任力”本位教學(xué)模式[1]，其中病情觀察課程[2]以培養(yǎng)護(hù)生運(yùn)用基本理論、知識(shí)、技能收集護(hù)理對(duì)象的主、客觀資料，以確定患者健康狀況及護(hù)理需要的能力，課程重點(diǎn)放在對(duì)患者功能狀態(tài)的觀察和判斷上。病情觀察是一項(xiàng)具有科學(xué)性、實(shí)踐性和目的性的認(rèn)知過(guò)程[3]，對(duì)于護(hù)生病情觀察能力的培養(yǎng)，醫(yī)院內(nèi)臨床見習(xí)是該課程重要的組成部分。有學(xué)者指出在臨床實(shí)習(xí)中,護(hù)生往往偏重于護(hù)理技能的學(xué)習(xí),而輕視病情觀察能力的培養(yǎng)[4]。目前國(guó)內(nèi)尚未見病情觀察課程相關(guān)報(bào)道，本研究旨在探討本科護(hù)生病情觀察課程的臨床見習(xí)模式以及實(shí)踐效果，為開設(shè)病情觀察相關(guān)課程提供借鑒。

1 研究對(duì)象

研究對(duì)象選取2015年6月首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院已完成病情觀察課程的某年級(jí)2個(gè)班的本科護(hù)生 73 名，年齡 18～22（19.48±2.43）歲，其中女生 66名，占92%，男生7名，占8%。

2 方法

2.1 病情觀察課程教學(xué)安排 病情觀察課程是我院在4年制護(hù)理本科課程中開設(shè)的一門必修護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程，開設(shè)在第3學(xué)期，共72學(xué)時(shí)。包括理論授課36學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室教學(xué)24學(xué)時(shí)，臨床教學(xué)見習(xí)12學(xué)時(shí)。該課程采用多種教學(xué)形式，比如理論教學(xué)、病情模擬問(wèn)診、模擬實(shí)踐訓(xùn)練、高仿真情境模擬、臨床實(shí)踐等，從多角度進(jìn)行本科護(hù)生的病情觀察能力培養(yǎng)[2]。具體教學(xué)內(nèi)容包括：緒論，病情觀察的基本方法、護(hù)理觀察記錄的書寫，一般健康狀況觀察，皮膚、指甲、淋巴結(jié)觀察，頭面頸部觀察，呼吸狀況觀察，循環(huán)狀況觀察，消化狀況觀察，運(yùn)動(dòng)狀況觀察，神經(jīng)狀況觀察，以及綜合病情觀察。由于國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)本課程的教材，在參考《健康評(píng)估》基礎(chǔ)上，自編講義和學(xué)生實(shí)踐手冊(cè)[2]，并在使用中逐漸完善。

2.2 病情觀察課程臨床見習(xí)模式設(shè)計(jì) 護(hù)理臨床見習(xí)是系統(tǒng)專業(yè)學(xué)習(xí)的重要組成部分，是護(hù)生獲得課堂理論與實(shí)踐相結(jié)合的完整知識(shí)而進(jìn)行臨床實(shí)踐驗(yàn)證的教學(xué)方式[5]。病情觀察課程的臨床見習(xí)為12學(xué)時(shí)，每次3學(xué)時(shí)，共4次。選擇教學(xué)醫(yī)院4個(gè)內(nèi)科病區(qū)，分別是呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)容主要針對(duì)病情觀察課程的設(shè)計(jì)循序漸進(jìn)，例如第1次見習(xí)內(nèi)容包括一般狀態(tài)觀察、頭面頸狀態(tài)觀察、呼吸狀態(tài)觀察，以后每次依次加入循環(huán)狀態(tài)觀察、消化狀態(tài)觀察、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)狀態(tài)觀察等內(nèi)容，使課堂教學(xué)和臨床見習(xí)內(nèi)容一一對(duì)應(yīng)，有序銜接。8～9名同學(xué)分為1組，由1名臨床老師主帶，每2組由1名學(xué)院老師協(xié)調(diào)參與，每個(gè)病區(qū)由學(xué)院老師（病情觀察課程的主講教師）和臨床帶教老師（具有至少5年臨床帶教經(jīng)驗(yàn)）協(xié)商，課前選擇3～5個(gè)病情中等、有交談能力和陽(yáng)性體征的患者，2～3名學(xué)生評(píng)估1名患者，真實(shí)情況下鍛煉護(hù)生的問(wèn)診能力和檢體觀察能力，之后小組進(jìn)行討論、匯報(bào)并分享所有病例。每次見習(xí)結(jié)束后每名學(xué)生上交本次見習(xí)病歷報(bào)告，計(jì)入平時(shí)成績(jī)。由于見習(xí)前教師要進(jìn)行集體備課，保證臨床帶教老師可以依據(jù)教學(xué)目標(biāo)和大綱進(jìn)行帶教，同時(shí)可以和授課教師隨時(shí)進(jìn)行溝通和探討，避免在見習(xí)過(guò)程中因教學(xué)內(nèi)容不符合大綱要求或帶教內(nèi)容的隨意性而影響見習(xí)質(zhì)量，保證見習(xí)能夠按照課程要求進(jìn)行。

2.3 評(píng)價(jià)工具 采用調(diào)查問(wèn)卷形式評(píng)價(jià)課程見習(xí)效果，在查閱和參考教學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[6]，結(jié)合病情觀察課程的設(shè)計(jì)及臨床見習(xí)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷：（1）學(xué)生基本情況；（2）學(xué)生對(duì)病情觀察課程臨床見習(xí)設(shè)計(jì)的總體評(píng)價(jià)；（3）學(xué)生對(duì)病情觀察課程臨床見習(xí)效果的評(píng)價(jià)。其中，（3）問(wèn)卷包括4個(gè)方面：老師維度（15 條目）、學(xué)生維度（11 條目）、組織維度（11條目）、見習(xí)效果維度（20條目）。每條目按“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”計(jì) 1分、2分、3 分、4分、5分，得分越高說(shuō)明越滿意，每個(gè)維度均分＜2分為較差，2～4分為中等，＞4分為較好[7]。該量表以建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)以豐富的學(xué)習(xí)情境為基礎(chǔ)，在老師的引導(dǎo)下，學(xué)生必須主動(dòng)地參與到整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中，與自己先前的經(jīng)驗(yàn)相整合，最終達(dá)到知識(shí)的意義構(gòu)建，其中教師維度、學(xué)生維度和組織維度是過(guò)程變量，這3個(gè)維度既反映了整體見習(xí)情況，也是見習(xí)效果維度的影響因素[7]。因此，本研究亦分析了學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)效果評(píng)價(jià)中此3個(gè)維度與見習(xí)效果維度的相關(guān)性。研究問(wèn)卷的Cronbach α系數(shù)為0.94。本問(wèn)卷在學(xué)生學(xué)期末課程結(jié)束后，并完成所有見習(xí)任務(wù)的情況下，對(duì)臨床見習(xí)整體情況及效果有充分體驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用不記名方式進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷由課程授課教師及研究者本人當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷73份，回收有效問(wèn)卷72份，刪除信息填寫不完整問(wèn)卷，有效回收率99%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 本科護(hù)生對(duì)臨床見習(xí)設(shè)計(jì)的總體評(píng)價(jià) 79%護(hù)生對(duì)病情觀察課程臨床見習(xí)設(shè)計(jì)總體評(píng)價(jià)非常滿意，21%護(hù)生比較滿意，93%的護(hù)生認(rèn)為病情觀察課程臨床見習(xí)有必要進(jìn)行，96%的護(hù)生建議下一屆教學(xué)繼續(xù)采納，對(duì)該臨床見習(xí)模式設(shè)計(jì)的具體評(píng)價(jià)見表1。

表1 本科護(hù)生對(duì)病情觀察課程臨床見習(xí)設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)（n=72）

3.2 本科護(hù)生對(duì)臨床見習(xí)效果的評(píng)價(jià) 本科護(hù)生對(duì)臨床見習(xí)評(píng)價(jià)的總均分為（4.38±0.43）分，為較好水平。其中效果維度得分最高為（4.54±0.56）分，其次是教師維度得分（4.45±0.06）分，組織維度（4.42±0.05）分，以及本科護(hù)生維度（4.27±0.69）分，均處于較好水平。各維度中得分最高的3個(gè)條目和得分最低的3個(gè)條目見表2、表3。臨床見習(xí)效果維度評(píng)分與老師維度評(píng)分、本科護(hù)生維度評(píng)分及組織維度評(píng)分均具有密切正相關(guān)（P＜0.01），其中組織維度對(duì)臨床見習(xí)效果維度的影響最大，詳見表4。

表2 臨床見習(xí)各維度得分高排前3位條目（n=72）

表3 臨床見習(xí)各維度得分低排前3位條目（n=72）

表4 臨床見習(xí)效果與老師維度、本科護(hù)生維度和組織維度的相關(guān)性（n=72）

4 討論

4.1 臨床見習(xí)是保障護(hù)生病情觀察能力提高的重要方式 病情觀察是一門從護(hù)理思維出發(fā)培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)本科護(hù)生臨床病情觀察能力的課程。該臨床見習(xí)設(shè)計(jì)緊密結(jié)合整體課程設(shè)計(jì)，同時(shí)也是整體課程設(shè)計(jì)的重要組成部分。病情觀察課程讓本科護(hù)生通過(guò)對(duì)病情觀察的基本知識(shí)、基本技能的掌握，并運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和技能較全面地收集患者主觀資料和客觀資料、篩檢出常見異常健康狀況、分析相關(guān)因素、正確判斷和預(yù)測(cè)異常健康狀況引起的常見護(hù)理問(wèn)題，培養(yǎng)本科護(hù)生病情觀察能力[2]。臨床見習(xí)部分的設(shè)計(jì)是在評(píng)估臨床教學(xué)資源和明確課程目標(biāo)基礎(chǔ)上，選擇臨床教學(xué)醫(yī)院4個(gè)內(nèi)科典型病區(qū)，呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，使本科護(hù)生在真實(shí)情況下鍛煉問(wèn)診能力和病情觀察能力，整體設(shè)計(jì)與課程的理論教學(xué)及實(shí)驗(yàn)室教學(xué)部分相互呼應(yīng)，并循序漸進(jìn)。例如，理論課程教授本科護(hù)生病情觀察的方法（如問(wèn)診），在實(shí)驗(yàn)室教學(xué)部分讓本科護(hù)生進(jìn)行問(wèn)診模擬鍛煉，然后在臨床見習(xí)部分進(jìn)行真實(shí)問(wèn)診能力鍛煉。這樣的設(shè)計(jì)保證理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐學(xué)習(xí)相結(jié)合，是提高護(hù)生病情觀察能力的重要方式。

4.2 護(hù)生對(duì)病情觀察課程的臨床見習(xí)效果滿意從調(diào)查結(jié)果可知，主觀評(píng)價(jià)中全部護(hù)生對(duì)病情觀察課程臨床見習(xí)設(shè)計(jì)總體評(píng)價(jià)非常滿意或滿意。護(hù)生對(duì)臨床見習(xí)評(píng)價(jià)的總均分為（4.38±0.43）分，處于較好水平，這些都說(shuō)明護(hù)生對(duì)病情觀察課程臨床見習(xí)總體持肯定態(tài)度。超過(guò)九成的護(hù)生認(rèn)為有必要進(jìn)行病情觀察課程臨床見習(xí)，同時(shí)建議下一屆教學(xué)繼續(xù)采納。馬麗珍等[3]研究發(fā)現(xiàn)學(xué)歷和工作年限是護(hù)士對(duì)病情觀察認(rèn)知的影響因素。學(xué)歷越高，工作年限越長(zhǎng)都和病情觀察認(rèn)知相關(guān)，這也提示在護(hù)士病情觀察的思維培養(yǎng)過(guò)程中，在本科階段開始病情觀察課程非常必要而且得到本科護(hù)生肯定。

4.3 把握見習(xí)的所有相關(guān)環(huán)節(jié)是臨床見習(xí)效果的保障 肖倩等[7]認(rèn)為：設(shè)立明確、具體、可衡量的見習(xí)目標(biāo)；選擇合適的帶教老師；使用合理的見習(xí)教學(xué)方法或模式；做好見習(xí)組織管理以及使本科護(hù)生正確定位、提升學(xué)習(xí)興趣是保證臨床見習(xí)效果的5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果也證明這一觀點(diǎn)，護(hù)生臨床見習(xí)效果和教師維度、本科護(hù)生維度以及組織維度呈密切正相關(guān)（r=0.671、0.549、0.802，P＜0.001）。其中組織維度的影響最大，和李蓓蓓[8]的結(jié)論一致。因此提高教學(xué)管理水平和組織效率，規(guī)范教學(xué)環(huán)節(jié)，盡量免除“安排松散”現(xiàn)象，合理安排見習(xí)教學(xué)時(shí)間和學(xué)生分組人數(shù)，對(duì)保證見習(xí)各環(huán)節(jié)的有效落實(shí)和質(zhì)量具有更重要的作用。同時(shí)護(hù)生對(duì)各個(gè)維度的評(píng)分均達(dá)到4分以上，為較好水平。另外，有學(xué)者指出[9]通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享方法能有效的提高低年資護(hù)士病情觀察能力，在臨床見習(xí)的討論部分，也相應(yīng)增加了臨床帶教老師病情觀察經(jīng)驗(yàn)的分享。另外有學(xué)者[10]建議組織編寫“見習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)”，使臨床見習(xí)課更加規(guī)范、更具可操作性和可衡量性。本課程也設(shè)計(jì)和使用本科護(hù)生實(shí)踐手冊(cè)，這些也是保證臨床教師與本科護(hù)生之間學(xué)習(xí)的目標(biāo)趨于最大程度的一致。

4.4 病情觀察課程臨床見習(xí)存在的問(wèn)題及對(duì)策病情觀察課程臨床見習(xí)目前在本學(xué)院已實(shí)施7年，運(yùn)行良好。但是，目前仍存在一些問(wèn)題，從各個(gè)維度評(píng)分的較低項(xiàng)目中可以看出，例如教師維度最低1項(xiàng)是“見習(xí)時(shí)帶教老師常常被其他工作打擾（3.37±0.18）分”，是因?yàn)榕R床帶教教師有時(shí)不能做到脫產(chǎn)帶教，從本科護(hù)生維度來(lái)說(shuō)，“見習(xí)時(shí)我常常心不在焉，盼望見習(xí)早點(diǎn)結(jié)束（3.65±0.17）分”“我能在見習(xí)之前復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識(shí)（3.92±0.13）分”“我認(rèn)為見習(xí)過(guò)程安排松散，效率低（3.72±0.15）分”這些條目盡管已經(jīng)達(dá)到中等水平，提示教學(xué)過(guò)程中要多從本科護(hù)生角度考慮，提高見習(xí)興趣、進(jìn)入臨床見習(xí)前了解見習(xí)目的，見習(xí)前做好問(wèn)診的提綱準(zhǔn)備，這些措施都有助于改善見習(xí)效果。從組織角度更加合理安排時(shí)間，及時(shí)處理部分本科護(hù)生準(zhǔn)備不充分、患者不太善于溝通等特殊情況，以保障臨床見習(xí)教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

病情觀察能力培養(yǎng)是本科護(hù)生勝任能力培養(yǎng)中重要的組成部分，而臨床見習(xí)的設(shè)計(jì)和實(shí)施是病情觀察課程重要組成部分，通過(guò)見習(xí)本科護(hù)生真正與患者接觸，在實(shí)踐中獲得感性認(rèn)識(shí)，將課堂知識(shí)融會(huì)貫通。應(yīng)針對(duì)課程設(shè)計(jì)來(lái)安排臨床見習(xí)，并把控臨床見習(xí)的各個(gè)環(huán)節(jié)，不斷提高臨床見習(xí)質(zhì)量。

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[本文編輯：方玉桂 張立穎]

Design and Effects of Clinical Practice Pattern for Patient Observation for Nursing Undergraduates

SUN Liu1,WANG Yan-ling1,LIU Li-hui2,DENG Ying1,WU Fang-qin1
(1.School of Nursing,Capital Medical University,Beijing 100069,China;2.Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100038,China)

ObjectiveTo explore of the design of clinical practice pattern for the course of patient observation and its effects.MethodsBased on the objective and features of the course,we designed clinical practice pattern for the course of patient observation.Students were assigned to 4 representative departments and completed clinical practice including inquiry,checking and discussion.A questionnaire of nursing clinical practice was used to investigate the effects of clinical practice and Pearson correlation analysis for data analysis.ResultsNursing students were satisfied with the clinical practice pattern.The overall score of students’evaluation on clinical practice was 4.38±0.43 and the score of the dimension of teacher was 4.45±0.06,that of the dimension of students 4.27±0.69,that of the dimension of organization 4.42±0.05 and that of effects was 4.54±0.56.The effects of clinical practice were positively related to the dimension of teacher,organization and students （r=0.671，0.549，0.802，P＜0.01).ConclusionThe designed clinical practice pattern for the course of Patient Observation is effective and it provides reference for the related courses.

nursing undergraduates;patient observation;nursing curriculum;clinical practice

G423.04

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.006

2016-12-21

首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)基金（2015JYY61）

孫 柳（1981-），女，遼寧營(yíng)口人，碩士，講師。

王艷玲（1974-），女，天津人，碩士，副教授，副院長(zhǎng)。