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        腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性病變的療效

        2017-11-30 05:09:46韓亞東李向農
        當代醫(yī)藥論叢 2017年16期
        關鍵詞:保膽膽漏膽道

        楊 軍,楊 勇,丁 亮,韓亞東,李向農

        (徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

        腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性病變的療效

        楊 軍,楊 勇,丁 亮,韓亞東,李向農

        (徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

        目的:探討用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性病變的臨床療效。方法:擇取2011年10月至2015年5月期間徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普外科接診的36例膽囊良性病變患者作為研究對象。根據(jù)治療方法的不同將這36例患者分為完全組和輔助組。為完全組15例患者采用完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽手術進行治療,為輔助組21例患者采用腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(摘息肉)術進行治療。對比兩組患者的各項手術指標和術后恢復情況。結果:這兩組患者手術的成功率均為100%。兩組患者手術的成功率、手術的時間、術后住院的時間、術中的出血量和術后拔除腹腔引流管的時間等各項手術指標相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后,這兩組患者中有1例患者發(fā)生了膽漏(占2.78%)。這兩組患者均未發(fā)生腹腔感染、切口感染、肺部感染、膽囊出血、腹瀉等術后并發(fā)癥。在術后2~15個月期間,這兩組患者中有2例膽囊結石患者的病情復發(fā)。結論:用完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽手術和腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性病變均可取得良好的臨床療效。

        膽囊結石;膽囊息肉;腹腔鏡;膽道鏡;微創(chuàng);保膽

        膽囊結石及膽囊息肉均為臨床上常見的膽囊良性病變。隨著微創(chuàng)手術技術的不斷發(fā)展,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術在臨床上得到了廣泛的應用。為了探討用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性病變的臨床療效,筆者對徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普外科接診的36例膽囊良性病變患者進行了以下研究。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        擇取2011年10月至2015年5月期間徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普外科接診的36例膽囊良性病變患者作為研究對象。這36例患者中有男17例,女19例;其年齡為12~64歲,平均年齡(35.3±14.3)歲;其中有單純膽囊結石患者24例,單純膽囊息肉患者9例,膽囊結石合并膽囊息肉患者3例;其中有單發(fā)膽囊結石患者7例,多發(fā)膽囊結石患者20例,單發(fā)膽囊息肉患者3例,多發(fā)膽囊息肉患者9例。根據(jù)治療方法的不同將這36例患者分為完全組和輔助組。兩組患者的一般資料相比,P>0.05,可進行組間對比分析。

        1.2 進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(摘息肉)術的適應證

        經彩超檢查被確診患有非充填性膽囊結石或膽囊息肉,且經上腹部CT檢查或MRCP檢查被進一步證實肝內外膽管無異常。2)進行術前B超檢查、CT檢查、MRCP檢查的結果為膽囊壁光滑,膽囊位置恰當,膽管無梗阻、無畸形。3)無膽總管結石及膽囊結石嵌頓。4)無上腹開放性手術史。5)無嚴重的功能障礙性疾病。6)無精神異常。7)有強烈的保膽意向,拒絕切除膽囊[1]。

        1.3 手術方法

        選用美國Stroz公司生產的腹腔鏡操作系統(tǒng)和德國Wolf公司生產的7305.001纖維膽道鏡系統(tǒng)對這兩組患者進行手術治療。為輔助組21例患者采用腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(摘息肉)術進行治療,為完全組15例患者采用完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術進行治療。進行腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術的方法是:1)對患者進行全身麻醉后,協(xié)助其取仰臥位。2)對患者進行常規(guī)的消毒、鋪巾,在其臍部下方置入氣腹針。3)為患者建立人工氣腹,將氣腹的壓力控制在14 mmHg左右。4)將腹腔鏡置入腹腔,并在腹腔鏡的引導下對膽囊情況進行探查。在確定膽囊的大小和形態(tài)無異常后,在膽囊底部做一個1.0~1.5 cm大小的切口。5)從切口處吸出膽汁后,將膽道鏡插入膽道,并觀察膽囊黏膜的情況、膽囊結石(或息肉)的數(shù)量、大小及位置。6)逐個取出膽囊結石,摘除膽囊息肉,并對息肉進行冰凍切片檢查,以確定其良惡性。如膽囊息肉為良性則繼續(xù)進行手術,如膽囊息肉為惡性則轉為開腹手術。7)探查膽囊內有無殘留的結石(或息肉)。在確保膽囊管通暢后,將膽道鏡退出。用3-0號的可吸收縫合線對膽囊切口進行縫合。8)對膽囊進行復位,然后用腹腔鏡觀察有無膽漏、術區(qū)出血及肝床損傷等情況。9)對術區(qū)進行沖洗,在創(chuàng)面上放置可吸收止血材料及防粘連材料,并留置引流管。進行完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術的方法是:1)對患者進行全身麻醉后,協(xié)助其取仰臥位。2)對患者進行常規(guī)的消毒、鋪巾,在其臍部下緣處置入一支10 mm的Trocar,在其劍突下置入一支5 mm的Trocar,在其右腋前線與肋弓下緣交點下方約1 cm處置入一支5 mm的Trocar,在其右腋前線與肋弓下緣交點下方約5 cm處置入一支10 mm的Trocar。3)用電刀在膽囊底部做一個1.0~1.5 cm大小的切口。從切口處吸出膽汁后,將膽道鏡插入膽道,并觀察膽囊黏膜的情況、膽囊結石(或息肉)的數(shù)量、大小及位置。4)取石(或取息肉)的方法與輔助組相同。5)仔細探查有無膽囊黏膜損傷、術區(qū)出血、膽囊內結石(或息肉)殘留的情況。在確保膽囊管通暢后,將膽道鏡退出。6)在腹腔鏡的引導下,用EC-60型可吸收肽夾夾閉膽囊切口,然后用倒刺線對膽囊切口進行連續(xù)鎖邊縫合。7)觀察有無膽漏、術區(qū)出血及肝床損傷等情況,然后對術區(qū)進行沖洗。8)在創(chuàng)面上放置可吸收止血材料及防粘連材料,并留置引流管。

        1.4 統(tǒng)計學方法

        使用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理。計量資料用(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組患者各項手術指標的比較

        兩組患者手術的時間、術后住院的時間、術中的出血量和術后拔除腹腔引流管的時間等各項手術指標相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

        表1 兩組患者各項手術指標的比較(±s)

        表1 兩組患者各項手術指標的比較(±s)

        組別 手術的時間(min)術后拔除腹腔引流管的時間(d)輔助組(n=21)114.29±38.77.1±7.016.9±5.85.8±4.3完全組(n=15)100.67±26.96.1±2.617.3±4.64.9±1.5 P值0.2220.8560.9560.909術后住院的時間(d)術中的出血量(ml)

        2.2 兩組患者手術成功率的比較

        這兩組患者手術的成功率均為100%。兩組患者手術的成功率相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        2.3 兩組患者的術后恢復情況

        在術后,這兩組患者中有1例患者發(fā)生了膽漏(占2.78%)。這1例發(fā)生膽漏的患者經穿刺置管引流術及腸外營養(yǎng)支持等治療后痊愈出院。這兩組患者均未發(fā)生腹腔感染、切口感染、肺部感染、膽囊出血、腹瀉等術后并發(fā)癥。在術后2~15個月期間,對這兩組患者進行電話隨訪發(fā)現(xiàn),其中有2例膽囊結石患者病情復發(fā)。

        3 討論

        3.1 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術的可行性

        膽囊結石及膽囊息肉均為臨床上常見的膽囊良性病變。為了預防膽囊結石(或息肉)的復發(fā)及膽囊癌的發(fā)生,以往臨床上常對膽囊結石(或息肉)患者進行腹腔鏡膽囊切除術。而臨床研究發(fā)現(xiàn),膽囊不僅具有儲存、濃縮和排泄膽汁的功能,還具有免疫功能。膽囊結石患者在接受膽囊切除后,仍有可能會發(fā)生肝內外膽管結石。進行微創(chuàng)保膽取石術既能保留膽囊的正常生理功能,又符合患者的心理需求。有研究證實[2-3],實施微創(chuàng)保膽取石術對患者造成的創(chuàng)傷較小,患者手術的時間和住院的時間均較短,其膽道損傷及膽漏等情況的發(fā)生率較低。李明等[4]通過對接受腹腔鏡保膽取石術治療的32例患者的臨床資料進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn),在術后10 d內,這些患者均痊愈出院,除1例患者出現(xiàn)膽漏外,其他患者均未發(fā)生術后并發(fā)癥。對這些患者進行為期3~24個月的隨訪發(fā)現(xiàn),其恢復情況良好。時紀成等[5]對56例接受手術治療的膽囊結石患者進行臨床研究發(fā)現(xiàn),采用腹腔鏡下保膽取石術進行治療的患者其術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)膽囊切除術進行治療的患者,其手術的時間和住院的時間均短于采用傳統(tǒng)膽囊切除術進行治療的患者。有學者指出,實施微創(chuàng)保膽取石術的過程中不需要對膽囊三角進行分離,從而避免了對膽管的損傷[6]。相關的臨床Meta分析研究結果顯示,微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復快、并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點[7]。

        3.2 切除膽囊的危害

        無論是進行傳統(tǒng)膽囊切除術還是進行腹腔鏡下膽囊切除術,都有可能對患者的機體造成以下?lián)p害:1)切除膽囊后,肝臟分泌的膽汁會直接進入腸道。因此,接受膽囊切除術的患者在術后易出現(xiàn)消化不良等癥狀。2)在膽汁直接進入腸道后,可能會導致腸道菌群的紊亂,進而可誘發(fā)腸道腫瘤[8]。3)可能會導致患者發(fā)生反流性食管炎。4)在切除膽囊的過程中容易損傷膽總管。有研究表明,接受腹腔鏡下膽囊切除術的患者其膽總管的受損率高達0.19%[9]。5)可能會導致患者發(fā)生免疫力下降。6)切除膽囊后,膽汁流速降低。因此,接受膽囊切除術的患者在術后易發(fā)生膽總管結石。7)可能會導致患者發(fā)生膽囊切除后綜合征。據(jù)統(tǒng)計,接受腹腔鏡下膽囊切除術的患者其膽囊切除后綜合征的發(fā)生率高達30%~50%[10]。

        3.3 兩種腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術的優(yōu)缺點

        腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術可分為以下兩種類型:1)腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術。此術式具有操作簡單、尋找膽囊容易、切口小等優(yōu)點,但只適用于膽囊底部較長的患者。2)完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術。此術式也具有尋找膽囊容易、切口小等優(yōu)點,且適合于各種情況的膽囊結石(或息肉)患者。但是,進行完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術的操作步驟較為復雜,對施術者縫合技術的要求較高,如縫合不嚴,患者可能會發(fā)生膽漏。

        3.4 對接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術患者發(fā)生膽漏原因的分析

        筆者結合自身的工作經驗和相關的文獻報道[11-12]將接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術患者發(fā)生膽漏的原因總結如下:1)膽囊壁的組織結構比較薄弱,在膽囊充盈時膽囊內壓會明顯增高,故膽囊切口容易發(fā)生膽漏[13]。2)膽囊切口縫合不當。

        3.5 小結

        在本次研究中,輔助組患者和完全組患者手術的成功率均為100%。兩組患者手術的成功率、手術的時間、術后住院的時間、術中的出血量和術后拔除腹腔引流管的時間等各項手術指標相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后,這兩組患者中有1例患者發(fā)生了膽漏(占2.78%)。這1例發(fā)生膽漏的患者經穿刺置管引流術及腸外營養(yǎng)支持等治療后痊愈出院。這兩組患者均未發(fā)生腹腔感染、切口感染、肺部感染、膽囊出血、腹瀉等術后并發(fā)癥。在術后2~15個月期間,對這兩組患者進行電話隨訪發(fā)現(xiàn),其中有2例膽囊結石患者病情復發(fā)。

        綜上所述,用完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術和腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術治療膽囊結石(或息肉)均可取得良好的臨床療效。臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的實際情況為其選擇合適的治療方法。

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        R575.6

        B

        2095-7629-(2017)16-0016-02

        楊軍,男,漢族,碩士學位,現(xiàn)為徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師,研究方向為普外科,Email:895211072@qq.com

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