張子銀，劉耿華，羅 偉，鐘 鳴，王瑞娟，馬武華

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科， 廣州 510405；2 廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科， 廣州 510140

“氧瞬得”用于麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師氣管插管教學(xué)中的體會(huì)

張子銀1，劉耿華2，羅 偉1，鐘 鳴1，王瑞娟1，馬武華1

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科， 廣州 510405；2廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科， 廣州 510140

氣管插管術(shù)是麻醉醫(yī)師必須掌握的臨床重要技能之一。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，可視化技術(shù)已被廣泛引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。為提高麻醉醫(yī)師的氣管插管臨床水平，我們將氧瞬得(Airtraq視頻喉鏡)引入臨床教學(xué)，實(shí)踐表明：不僅提高了剛剛實(shí)習(xí)的麻醉醫(yī)師插管水平，而且也調(diào)動(dòng)了其學(xué)習(xí)的積極性，確保了患者的安全，減少了不必要的插管損傷，也明顯提高了其處理常規(guī)氣道及困難氣道的能力。

氧瞬得；氣管插管；教學(xué)

圍手術(shù)期保證患者呼吸道通暢和有效通氣非常重要，同時(shí)呼吸功能管理是麻醉醫(yī)師的重要責(zé)任，氣管插管術(shù)是麻醉醫(yī)師必須掌握的臨床重要技能之一[1]。雖然麻醉技術(shù)已經(jīng)得到快速發(fā)展，但臨床上進(jìn)行氣管插管時(shí)仍然以普通喉鏡為主，其過(guò)程不可避免地引起血壓和心率的較大波動(dòng)[2]，以及可能引起機(jī)械性損傷。例如：口腔軟組織和牙齒、牙齦的損傷和出血，甚至出現(xiàn)下頜關(guān)節(jié)的脫位；另外，在處理困難氣道方面也有一定的局限性[3]。尤其在臨床實(shí)習(xí)帶教時(shí)，由于普通喉鏡對(duì)于暴露患者氣道視野比較困難，實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)法清楚地了解口腔解剖及聲門，很難提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的氣管插管技術(shù)，因而必須改進(jìn)氣管插管的教學(xué)方法。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及邊緣學(xué)科的滲透，許多新型的氣管插管工具隨之產(chǎn)生。Airtraq視頻喉鏡作為新型一次性使用的氣管插管設(shè)備，因其易于掌握、成功率高，越來(lái)越得到關(guān)注。該視頻喉鏡的發(fā)明改善了困難氣道的處理難度[4-6]，通過(guò)對(duì)喉鏡角度和傳輸系統(tǒng)的改良，使得喉頭較高等困難氣道條件也能充分暴露在目鏡視野中，同時(shí)可通過(guò)無(wú)線視頻傳輸系統(tǒng)將畫面?zhèn)魉椭镣庵蔑@示設(shè)備，便于教學(xué)，也防止了交叉感染的發(fā)生。正是由于氧瞬得的這些特征，為我們的臨床教學(xué)提供了良好條件。近年的應(yīng)用實(shí)踐也表明，該視頻喉鏡確實(shí)具有良好的操作性和簡(jiǎn)便性。因此，我們將Airtraq視頻喉鏡引入臨床教學(xué)，以提高處理常規(guī)氣道及困難氣道的能力。

1 向?qū)W生介紹Airtraq視頻喉鏡的特點(diǎn)及使用方法

Airtraq氧瞬得窺喉鏡具有國(guó)際專利(如圖1所示)，其90°彎角設(shè)計(jì)符合人體解剖結(jié)構(gòu)，解放了傳統(tǒng)需要口、咽、喉三點(diǎn)一線的理念。其次，具有潛望鏡級(jí)別的光學(xué)鏡片，可顯示插管全過(guò)程。具有獨(dú)特的引導(dǎo)槽，便于引導(dǎo)氣管插管穿過(guò)聲門，無(wú)需鋼絲引導(dǎo)。還有，氧瞬得具有完備的防霧系統(tǒng)，在各種情況下均能保證視野清晰，可選擇無(wú)線視頻系統(tǒng)(如圖2所示)，供特殊病例和便于教學(xué)使用，在保護(hù)醫(yī)師自身安全時(shí)，也防止了交叉感染。

圖1 氧瞬得視頻喉鏡

圖2 氧瞬得無(wú)線視頻系統(tǒng)

氧瞬得可視喉鏡的操作方法與傳統(tǒng)的Macintosh直接喉鏡相比區(qū)別在于：首先，使用氧瞬得應(yīng)提前30 s打開(kāi)LED光源預(yù)熱，能夠有效防霧[7]。根據(jù)患者的性別、年齡和體重選擇合適的氣管導(dǎo)管及相應(yīng)型號(hào)的喉鏡片，將氣囊內(nèi)氣體抽盡，潤(rùn)滑后裝入喉鏡的槽內(nèi)。全麻誘導(dǎo)后，一般將Airtraq鏡片從口腔正中插入。但如果患者是小下頜或者頸部很短，那么應(yīng)將Airtraq喉鏡從舌的側(cè)邊插入，待鏡片進(jìn)入口腔后順著口腔的生理弧度進(jìn)入懸雍垂和會(huì)厭的上方，當(dāng)看到會(huì)厭時(shí)，則提起喉鏡片，可使聲門完全打開(kāi)，將槽內(nèi)的氣管導(dǎo)管往下推進(jìn)，可以看到氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門；此時(shí)即可給予套囊充氣，并將導(dǎo)管連接到呼吸環(huán)路；之后使用剝?nèi)シ▽?dǎo)管從引導(dǎo)槽內(nèi)退出。根據(jù)5年多的使用經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為置入氧瞬得喉鏡“宜淺不宜深”，也就是說(shuō)不要著急使鏡片進(jìn)入太深，以至于不能觀察到會(huì)厭或聲門，操作過(guò)程中只須慢慢置入喉鏡，看到會(huì)厭時(shí)輕輕提起會(huì)厭即可觀察到整個(gè)聲門暴露在操作視野中，在臨床教學(xué)過(guò)程中也時(shí)刻提醒實(shí)習(xí)醫(yī)師記住這種經(jīng)驗(yàn)。

2 學(xué)生在模型上進(jìn)行演練

將學(xué)生帶入示教室，并在“模擬人”上演示完整的氣管插管過(guò)程，然后讓學(xué)生實(shí)際操作。學(xué)生的具體操作步驟嚴(yán)格按照上面的使用方法，進(jìn)入臨床前每個(gè)學(xué)生至少應(yīng)在模型上成功演示10次，使其完全熟悉操作流程，同時(shí)由帶教教師重復(fù)操作關(guān)鍵點(diǎn)以及注意事項(xiàng)，并糾正實(shí)習(xí)麻醉醫(yī)師錯(cuò)誤的操作手法。從打開(kāi)喉鏡至完全完成插管的操作時(shí)間不超過(guò)2 min為合格，每位學(xué)生必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)成功完成操作10次才能視為操作合格，之后才被允許進(jìn)入臨床實(shí)際操作。通過(guò)氧瞬得視頻喉鏡可以清楚地看清喉部解剖，也熟悉了聲門及其附近的許多解剖結(jié)構(gòu)、區(qū)分食管開(kāi)口和氣管開(kāi)口，這也是教學(xué)中最為關(guān)注的地方。

3 實(shí)際操作中遇到的問(wèn)題及處理方法

3.1不能暴露聲門

喉鏡不在正中或插入過(guò)深：首先，輕微向外退出喉鏡并提起。與常規(guī)氣管插管相比，Airtraq喉鏡視野更小，如果不是完全從正中置入喉鏡，要調(diào)整喉鏡位置就很難。往后退一步，明確喉鏡完全處在正中線位置，觸摸氣管和甲狀軟骨再次明確喉鏡是否在正中線位置，然后重新推進(jìn)喉鏡。解決上述問(wèn)題的另一種方法是用右手提起下頜，同時(shí)通過(guò)目鏡觀察，而后盡量暴露聲門，減少對(duì)喉鏡片的壓力以便更容易調(diào)整鏡片。

3.2看到聲門而氣管導(dǎo)管卻難以推進(jìn)

氣管導(dǎo)管推進(jìn)困難主要有以下情況：聲門不在視野中間，潤(rùn)滑不夠；氣管導(dǎo)管大小不合適，或氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)氣體未完全抽掉。

3.3盡管看到聲門，氣管導(dǎo)管卻不能通過(guò)聲門

根據(jù)Airtraq喉鏡的設(shè)計(jì)，氣管導(dǎo)管頂端從下方進(jìn)入視野，通過(guò)喉鏡槽的引導(dǎo)到達(dá)視野的右邊。當(dāng)氣管導(dǎo)管太向后和/或向右推進(jìn)，則需做一些調(diào)整：我們可將Airtraq喉鏡稍微向外退出，然后向上提起，再使氣管導(dǎo)管插入。通過(guò)這樣的處理，就有更加充分的空間調(diào)整氣管導(dǎo)管以便進(jìn)入聲門；另外也可以考慮用筆尖式氣管導(dǎo)管，它沒(méi)有不利的斜角，并且能夠自動(dòng)靠近正中線。

3.4視野模糊

Airtraq喉鏡自帶加熱器，可以加熱遠(yuǎn)端鏡頭，以防止霧氣形成，如果此光源打開(kāi)太遲，插管前等候時(shí)間不足則可引起視野模糊的發(fā)生。

4 進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)

由于這些學(xué)生都是麻醉專業(yè)的醫(yī)師，因此，他們對(duì)于口咽喉部的解剖有一定的基礎(chǔ)，另外經(jīng)過(guò)對(duì)氧瞬得的一些認(rèn)識(shí)及在模型上的反復(fù)練習(xí)，故在使用Airtraq喉鏡時(shí)可以較快的適應(yīng)臨床操作。在臨床實(shí)習(xí)階段，我們由固定的幾個(gè)教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行帶教，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師的每一個(gè)環(huán)節(jié)，以隨時(shí)了解每位學(xué)生的實(shí)際掌握進(jìn)度。這樣做的目的也是出于對(duì)患者的安全考慮，減少不必要的因動(dòng)作粗魯導(dǎo)致的氣道損傷。同時(shí)在實(shí)際操作中我們也要求實(shí)習(xí)麻醉醫(yī)師插管次數(shù)不易超過(guò)3次，否則視為失敗，由帶教教師完成氣管插管。

5 臨床教學(xué)效果

在將近10個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，我們對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生關(guān)于使用氧瞬得的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考核，一次插管成功率超過(guò)95%，嘗試3次以下的插管成功率為99%。對(duì)這些學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查顯示：認(rèn)為氧瞬得插管較容易掌握，簡(jiǎn)單易學(xué)，聲門暴露情況好，插管迅速；在正常和困難氣道情況下都能達(dá)到很高的插管成功率；通過(guò)對(duì)上百例患者的血壓及心率的比較，氧瞬得對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)方面影響較小。同時(shí)國(guó)外的文獻(xiàn)也支持此種結(jié)論[8-10]。在插管時(shí)，對(duì)頭部的操作和位置擺放要求較低，減少了牙齒、口咽及頸椎的損傷[11]，減少了對(duì)心血管系統(tǒng)的刺激。另外，實(shí)習(xí)麻醉醫(yī)師對(duì)于這種教學(xué)方式很認(rèn)可，手把手、一對(duì)一結(jié)合視頻喉鏡優(yōu)勢(shì)的教學(xué)模式可使學(xué)生很快掌握氣管插管這項(xiàng)技術(shù)；98%的醫(yī)師對(duì)于這種模式非常滿意，2%的醫(yī)師滿意，沒(méi)有醫(yī)師認(rèn)為這種模式不好或不滿意。

6 臨床教學(xué)體會(huì)

6.1視頻喉鏡進(jìn)行教學(xué)很形象、直觀

隨著麻醉技術(shù)的提高，可視化技術(shù)也被應(yīng)用于臨床，在便于麻醉醫(yī)師成功完成氣管插管的同時(shí)，也可以用于教學(xué)，使學(xué)生能夠更加形象、直觀地觀察到口腔、咽腔、聲門、氣管的解剖結(jié)構(gòu)，給學(xué)生留下深刻印象，從而提高了教學(xué)質(zhì)量和效果。正是由于氧瞬得可以清晰看到聲門及周圍解剖結(jié)構(gòu)，才使學(xué)生印象深刻，因此提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果，為插管技術(shù)尚生疏的醫(yī)師及臨床教學(xué)提供了良好條件。

6.2模型練習(xí)加深了印象，提高了臨床實(shí)習(xí)效果

以前的臨床教學(xué)靠簡(jiǎn)單的文字、圖片難以使學(xué)生完全體會(huì)插管過(guò)程及掌握具體的操作方法。隨著麻醉技術(shù)水平的提高，可視化技術(shù)已經(jīng)在麻醉領(lǐng)域取得巨大的進(jìn)步。由于氧瞬得在這方面的優(yōu)勢(shì)，使得每位學(xué)生可以邊聽(tīng)教師的授課，邊進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬訓(xùn)練，幫助其理解、掌握插管技術(shù)。另外，我們要求每位麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)生必須在模型上成功完成插管10次以上，因此，可使學(xué)生能夠在課堂上真正掌握插管技術(shù)及插管關(guān)鍵點(diǎn)，記憶非常深刻，為以后的臨床實(shí)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，提高了氣管插管的成功率。在隨后將近一年的麻醉實(shí)踐中他們逐漸掌握此種插管工具，并應(yīng)用于常規(guī)及困難氣道的處理中。

6.3臨床固定帶教,保證了教學(xué)質(zhì)量和患者安全

臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，我們由固定的幾位教師進(jìn)行帶教,在掌握實(shí)習(xí)麻醉醫(yī)師學(xué)習(xí)進(jìn)度的同時(shí),也可及時(shí)糾正他們錯(cuò)誤的操作方法,同時(shí)可以邊講解、邊演示實(shí)際操作過(guò)程中的難點(diǎn)和重點(diǎn)以及插管技巧。通過(guò)這樣的教學(xué)方式不僅可以避免對(duì)患者的損傷，也提高了實(shí)際的教學(xué)效果和質(zhì)量。一旦插管失敗或困難,則由帶教教師完成插管,確保了患者的安全，防止了相關(guān)并發(fā)癥及醫(yī)療事故的發(fā)生。

6.4簡(jiǎn)單易學(xué)，便于推廣

經(jīng)過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生的問(wèn)卷調(diào)查，普遍認(rèn)為“多媒體教學(xué)、模擬訓(xùn)練”的教學(xué)模式很好，并認(rèn)為氧瞬得容易掌握，在今后的臨床工作中會(huì)考慮使用。如果是困難氣道的話，大部分學(xué)生會(huì)選擇氧瞬得作為首先考慮的處理工具。

綜上所述，用“多媒體教學(xué)、模擬訓(xùn)練”的教學(xué)模式，使用氧瞬得進(jìn)行插管教學(xué)，有形象、直觀、安全、實(shí)用的效果，獲得了學(xué)生的好評(píng)和較好的臨床實(shí)踐效果?？梢暬夹g(shù)已經(jīng)在麻醉科學(xué)領(lǐng)域越來(lái)越廣泛，期望經(jīng)過(guò)教學(xué)推廣，使氧瞬得成為臨床工作者可選擇的一個(gè)氣管插管方法。

[1]徐啟明．臨床麻醉學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：34

[2]劉鯤鵬，賈乃光，趙詩(shī)斌，等．Shikani喉鏡左側(cè)磨牙入路和直接喉鏡經(jīng)口氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(9)：744-747

[3]王嵐，王志萍，項(xiàng)舒瑋，等．Disposcope無(wú)線傳輸氣管插管內(nèi)視鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用[J]．江蘇醫(yī)藥，2011，37(23)：2813-2814

[4]Aoi Y，Inagawa G，Nakamura K，et al.Airway scope ver- sus macintosh laryngoscope in patients with simulated li- mitation of neck movements[J]．J Trauma,2010,69(4):838-842

[5]Suppan L,Tramer M R,Niquille M,et al.Alternative intu- bation techniques vs Macintosh laryngoscopy in patients with cervical spine immobilization systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Bri J of Anaesth,2016,116(1):27-36[6]Jin Y J.Airway management of patients with traumatic brain in jury C-spine injury[J].Korean J of Anesth,2015,68(3):213-219

[7]Maharaj C H,O' Croinin D,Curley G,et al.A comparison oftracheal intubation using the Airtraq or the Macintosh laryngoscope in routine airway management:A randomi- sed,controlled clinical trial[J].Anaesthesia,2006(61):1093-1099

[8]Aleksandra G B，Al J M，Andrea C，et al.Evaluation of the Hemodynamic Response to Endotracheal Intubation Com- paring the Airtraq with Macintosh Laryngoscopes in Car- diac Surgical Patients[J].Original Paper/Acta Inform Med,2015,23(5):280-284

[9]Yi J,Gong Y H,Quan X,et al.Comparison of the irtraq laryngoscope and the GlideScope foe double-lumen tube intubation in patients with predicted normal airways:a prospective randomized trial[J].Anesthesiology,2015(15):58

[10]Das B,Samal R K,Ghosh A,et al.A randomised com- parative study of the effect of Airtraq optical laryngo- scope vs.Macintosh laryngoscopeon intraocular pressure in non-ophthalmic surgery[J].Rev Bras Anestesiol,2016,66(1):19-23

[11]Colak A,Copuroglu E,Yllmaz A,et al.A Comparison of the Effects of Different Types of Laryngoscope on the Cervical Motions Randomized Clinical Trial[J].Trakya University Faculty of Med Balkan Med J,2015(32):176-182

"Airtraqvideolaryngoscopy"usedintrachealintubationteachingforinternanesthesiapractitioners

ZhangZiyin1,LiuGenghua2,LuoWei1,ZhongMing1,WangRuijuan1,MaWuhua1

1DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510405;2DepartmentofGynecology,GuangzhouLiwanDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510140,China

Tracheal intubation is one of the important clinical skills that anesthesiologists must master. With the advancement of science and technology, visualization technology has been widely introduced into medical field. In order to improve anesthesiologists' clinical level of tracheal intubation, we have introduced Airtraq video laryngoscopy into clinical teaching. Practice proves that it can not only improve intubation level of anesthesia practitioners who have just started in- ternship, but also mobilize their enthusiasm for learning so as to ensure patients' safety, reduce unnecessary intubation-induced injuries, and significantly improve the ability to deal with conven- tional airway and difficult airway.

Airtraq video laryngoscopy; tracheal intubation; teaching

2017-03-29

張子銀(1981-)，男，山東聊城人，住院醫(yī)師，碩士，主要研究方向：困難氣道的管理和血液保護(hù)。

馬武華(1967-)，男，江西東鄉(xiāng)人，教授，博士，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：困難氣道管理和血液保護(hù)。

電話：020-36591230；E-mai:gzmwh@aliyun.com

G642.0

：A

：1004-5287(2017)05-0595-04

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201705028