王威巍，李 靖，鄭 璐，張 宇，尤 楠，吳 柯

第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科， 重慶 400037

三維重建技術(shù)在肝臟解剖及手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的作用

王威巍，李 靖，鄭 璐，張 宇，尤 楠，吳 柯

第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科， 重慶 400037

目的探討三維重建技術(shù)在肝膽外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的作用及效果。方法選取于第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名住培學(xué)員，隨機(jī)分為對照組和試驗組各20人，對照組采用傳統(tǒng)肝膽外科臨床教學(xué)方案，不進(jìn)行三維重建技術(shù)的培訓(xùn);試驗組采用傳統(tǒng)方案+Myrian XP-Liver 軟件進(jìn)行臨床教學(xué)，然后對2 組學(xué)生進(jìn)行出科考試測驗和問卷調(diào)查。結(jié)果試驗組和對照組學(xué)生出科考試平均成績分別為(88.4±9.2)和(72.3±8.3)分，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。出科成績大于80 分的學(xué)生，試驗組為15 人，對照組為8人；試驗組學(xué)員對培訓(xùn)的興趣、知識的掌握以及解剖認(rèn)知均優(yōu)于對照組。結(jié)論與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，三維重建系統(tǒng)在肝膽外科醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中具有明顯優(yōu)勢，值得在臨床教學(xué)中推廣。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；肝膽外科；三維重建；解剖；臨床教學(xué)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成學(xué)校教育后，所接受的以提高臨床能力為主要目的的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，是畢業(yè)后教育的重要組成部分，對優(yōu)秀臨床醫(yī)師的培養(yǎng)起著促進(jìn)和保障作用[1]，也是目前國家衛(wèi)生體制改革中重要的環(huán)節(jié)之一。但由于培訓(xùn)學(xué)員教育層次及生源不同，幾乎跨越整個高等教育階段，所接受的以及能接受的知識都不一樣。而且從國家層面而言，對于如何達(dá)成規(guī)范化培訓(xùn)無“規(guī)范”可循。每個地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)所謂的規(guī)范化培訓(xùn)也多遵循該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自成一派的“傳統(tǒng)風(fēng)格”。因此，如何最大程度地實現(xiàn)規(guī)范化是一個迫在眉睫的問題。

為了使規(guī)培學(xué)員更好地理解肝內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)方式，筆者將三維重建技術(shù)應(yīng)用于肝臟解剖及手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 教學(xué)對象和方法

1.1教學(xué)對象

選取2016年1月—2016年12月于第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名學(xué)員，隨機(jī)分為對照組及試驗組各20人，對照組采用傳統(tǒng)肝膽外科臨床教學(xué)方法，不進(jìn)行三維重建技術(shù)的培訓(xùn)，試驗組采用傳統(tǒng)方法+Myrian XP-Liver 軟件進(jìn)行臨床教學(xué)。

1.2教學(xué)方法

根據(jù)教學(xué)目的，共選擇3例影像學(xué)資料。其中，1例為于醫(yī)院體檢中心行體檢的成年健康男性，1例確診為“原發(fā)性肝癌”且擬行“肝臟部分切除術(shù)”的男性患者，1例確診為“原發(fā)性肝癌”擬行“右半肝切除術(shù)”的男性患者。

3例對象均于醫(yī)院影像科行GE公司64層薄層CT掃描，層厚6 mm，并分別行肝動脈、門靜脈及肝靜脈的三維重建。然后將3例對象CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入法國My- rian系統(tǒng)進(jìn)行肝動脈、門靜脈、肝靜脈及腫瘤的三維重建。

參照Mody S K等的方法，教學(xué)分為三個階段[2]：首先講解正常肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，主要著重于以下幾個方面：①正常肝臟的大體解剖結(jié)構(gòu)；②第一、二及三肝門的正常解剖結(jié)構(gòu)及常見變異情況；③肝臟的斷層解剖學(xué)及相對應(yīng)的CT影像；④如何在CT影像上對肝臟進(jìn)行分區(qū)，以及第一、二及三肝門、肝動脈及膽道系統(tǒng)的識別。根據(jù)肝臟Gliison系統(tǒng)，利用Myrian系統(tǒng)血管分支工具對例1分別將門靜脈二級屬支以不同顏色標(biāo)記，最后利用血管引流區(qū)域計算工具分別將各二級屬支所引流的區(qū)域以相應(yīng)的門靜脈屬支顏色標(biāo)記出來，符合肝臟“五葉八段”分區(qū)。通過該階段的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)肝臟正常解剖的理解，為后續(xù)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

對例2患者，首先與學(xué)員一起了解病史，通過輔助檢查及檢驗結(jié)果等講解患者行“肝部分切除術(shù)”的原因，明確原發(fā)性肝癌的診斷原則以及與其他肝臟占位性病變的鑒別，與學(xué)員一起利用Myrian系統(tǒng)利用血管分支工具及引流區(qū)域計算工具將腫瘤所占據(jù)的肝段用不同于正常肝臟的顏色進(jìn)行標(biāo)記，然后與例1所講解的解剖變異進(jìn)行對照學(xué)習(xí)，講解該患者是否存在解剖變異情況，明確第一、二及三肝門、肝動脈的位置，再在CT影像上講解該患者的肝占位性病變所處的肝段，再講解肝臟部分切除術(shù)的手術(shù)原則(如肝門阻斷方案及時間，手術(shù)切緣的標(biāo)準(zhǔn)等)，規(guī)劃手術(shù)方案，引導(dǎo)學(xué)員利用Myrian系統(tǒng)虛擬手術(shù)刀工具進(jìn)行肝臟腫瘤的切割。

對例3患者，首先講解該患者行“右半肝切除術(shù)”的原因及“解剖性肝切除”的概念，然后在CT影像上講解該占位所處的位置，利用Myrian系統(tǒng)血管分支工具將門靜脈右支及右肝靜脈完全切割，以引流區(qū)域計算工具將門靜脈右支所引流的區(qū)域用不同于正常肝臟的顏色進(jìn)行標(biāo)記，講解門靜脈右支供應(yīng)區(qū)域及右肝靜脈引流區(qū)域的異同，同時分析半肝切除術(shù)與肝部分切除術(shù)的差別，強(qiáng)調(diào)腫瘤手術(shù)中遵循的“無瘤原則”，以及肝靜脈在半肝切除術(shù)中的重要性，最后引導(dǎo)學(xué)員利用Myrian系統(tǒng)虛擬手術(shù)刀工具沿缺血線進(jìn)行右半肝的切割。

最后，觀看例2及例3患者手術(shù)錄像，比較模擬手術(shù)和實際手術(shù)的差異；通過自行設(shè)計的問卷調(diào)查學(xué)員的滿意度，通過關(guān)于肝臟解剖及手術(shù)的專業(yè)出科試題測試學(xué)員對知識的掌握情況，統(tǒng)計考試成績。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0中文版進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 教學(xué)效果評價及結(jié)果

出科成績采用第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科肝臟亞專業(yè)組教授所制定的出科試題，共計50題，全部采用客觀化試題，其中單項選擇題為40題，每題2分，共計4個答案；多項選擇題為5題，每題4分，共計4個答案，根據(jù)所選擇的正確答案計分，不實行倒扣分。主要包括以下幾個方面：①肝臟的正常解剖形態(tài)；②肝臟的“五葉八段”分區(qū)法及與相對應(yīng)的CT斷層解剖知識；③三個肝門的識別；④常見肝占位性病變的影像學(xué)鑒別；⑤肝段切除術(shù)的解剖基礎(chǔ)；⑥半肝切除術(shù)的解剖基礎(chǔ)；⑦肝臟切除手術(shù)的風(fēng)險評估及與肝臟體積的關(guān)系；⑧如何合理規(guī)劃肝切除范圍。

然后以問卷形式評價學(xué)生滿意度，滿意度調(diào)查表分為五項[2]，參照LIKERT五分量表法進(jìn)行評分[3]，積極態(tài)度語句的給分方法是：十分同意5分，同意4分，未定3分，不同意2分，十分不同意1分；消極語句的給分方法恰好相反：十分同意1分，同意2分，未定3分，不同意4分，十分不同意5分；然后統(tǒng)計平均分。

3.1出科成績比較

試驗組和對照組出科考試平均成績分別為(88.4±9.2)和(72.3±8.3)分，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。出科考試成績分?jǐn)?shù)高于80分的人員，試驗組為15人，對照組為8人，如表1所示。

表1 不同組別之間的成績比較

3.2問卷調(diào)查

采用Myrain軟件可明顯提高實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生的記憶，加深學(xué)生肝臟手術(shù)的認(rèn)識和參與度，等，如表2所示。

表2 不同組別之間的滿意度評分表

4 討論

就肝膽外科而言，肝內(nèi)外解剖結(jié)構(gòu)無疑是最重要的基礎(chǔ)知識。然而，由于規(guī)培學(xué)員的教育層次不同，對該知識的理解也存在明顯的差異。

長期以來，我國的解剖教育多依賴于解剖圖譜及尸體解剖來達(dá)到認(rèn)知目的。但是解剖圖譜完全來源于正常解剖結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計結(jié)果，因此會給學(xué)員造成一種先入為主的感覺，認(rèn)為所有的解剖結(jié)構(gòu)都是一樣。然而事實并非如此。

尸體解剖雖然彌補(bǔ)了圖譜的一些缺點，但由于我國目前醫(yī)學(xué)教育資源的緊張現(xiàn)狀，常常出現(xiàn)幾十人圍著一具尸體的現(xiàn)象。而且，經(jīng)浸泡的尸體其解剖結(jié)構(gòu)多少會發(fā)生改變，再加上多批學(xué)員反復(fù)對尸體解剖及觀察，造成尸體的損壞特別是重要解剖結(jié)構(gòu)更容易受損，因此給后學(xué)者造成了極大的困擾，對尸體上缺失的一些重要解剖結(jié)構(gòu)甚至造成完全無法認(rèn)知的現(xiàn)象。

近年來，虛擬現(xiàn)實技術(shù)彌補(bǔ)了上述缺憾。隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者因此受益。三維重建技術(shù)作為虛擬現(xiàn)實技術(shù)最基本的技術(shù)，不僅僅局限于臨床應(yīng)用，在教學(xué)中應(yīng)用虛擬現(xiàn)實技術(shù)能為學(xué)習(xí)者模擬逼真的學(xué)習(xí)環(huán)境，打破教學(xué)的時空限制，提升醫(yī)學(xué)教學(xué)的水平[4-5]。既往有研究曾對實習(xí)學(xué)員及研究生進(jìn)行了類似的測試，發(fā)現(xiàn)對上述人員的教學(xué)效果較理想[6-7]。

因此，我們再次將三維重建系統(tǒng)應(yīng)用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，所不同的是對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師增加了考核難度，加入了較多的臨床?？浦R。與實習(xí)學(xué)員不同的是，三維重建系統(tǒng)可以提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的考核成績，這可能與實習(xí)學(xué)員相比較而言掌握了更多的解剖知識。但是，在滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)三維重建系統(tǒng)并不能使其成為永久性的記憶，對其他學(xué)科的學(xué)習(xí)也無太大的幫助，可能達(dá)到的效果最多就是規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師記得曾經(jīng)接受過某些三維重建的培訓(xùn)。但較為可喜的是，住培醫(yī)師在經(jīng)過三維重建的培訓(xùn)后，對肝膽外科專科手術(shù)有了較好的認(rèn)識，一定程度達(dá)到了“規(guī)范化培訓(xùn)”的要求，更可以延伸至腹腔其他器官的解剖教學(xué)，對各個器官的結(jié)合形式以及它們的變異類型有更多的了解，其形象性、直觀性、生動性可直接激發(fā)學(xué)員興趣，提高解剖學(xué)教學(xué)質(zhì)量[8-9]。

不僅如此，三維技術(shù)還可以應(yīng)用于規(guī)范化師資培訓(xùn)[10]，通過此過程將有助于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師不僅有感性的認(rèn)識，對實際手術(shù)操作及流程有了更直觀的感受，也使手術(shù)培訓(xùn)的時間大為縮短，同時三維重建技術(shù)的應(yīng)用為學(xué)員提供了豐富的解剖教學(xué)資源來源，減少了對昂貴的實驗尸體的需求。

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Roleof3Dreconstructiontechnologyinstandardizedtrainingofliveranatomyandoperation

WangWeiwei,LiJing,ZhengLu,YouNan,WuKe

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

ObjectiveTo explore the role and effect of 3D reconstruction technology in resi- dent standardized training of hepatobiliary surgery.MethodsWe selected 40 students under resi- dent standardized training in our department and randomly divided them into control group and experimental group, with 20 in each. The control group

the traditional hepatobiliary sur- gery clinical teaching plan, but without 3D reconstruction technology training. The experimental group used the traditional plan + Myrian XP-Liver clinical teaching software. The two groups of students were given a test and questionnaires.ResultsThe average test score was (88.4±9.2) for experimental group and (72.3±8.3) for control group, respectively, with significant difference bet- ween the two groups. There were 15 students in experimental group and 8 students in control group who scored over 80 points. Students' interest in training, knowledge grasp and anatomical cognition were superior in experimental group to control one.ConclusionCompared with the tra- ditional teaching method, 3D reconstruction system has obvious advantages in clinical standard- ized training of hepatobiliary surgery and thus deserves popularization in clinical teaching.

standardized training of residents; hepatobiliary surgery; 3D reconstruction; anatomy; clinical teaching

2017-03-29

王威巍(1982-)，男(苗族)，重慶人，主治醫(yī)師，碩士，主要研究方向：肝膽外科臨床實習(xí)及規(guī)培教學(xué)。

G434；G642.0

：A

：1004-5287(2017)05-0589-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201705026