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電動充氣式胸墊在側(cè)臥位肺手術(shù)中的應(yīng)用研究

別逢桂，常后嬋，林少敏，鐘愛玲，吳思燕

[目的]探討電動充氣式胸墊在側(cè)臥位肺手術(shù)中的應(yīng)用效果。[方法]將入選的80例擇期全身麻醉肺手術(shù)病人,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例,觀察組病人健側(cè)胸部使用電動充氣式胸墊安置方法,對照組病人健側(cè)胸部使用海綿胸墊安置方法。[結(jié)果]觀察組手術(shù)病人的體位擺放時(shí)間較對照組縮短,健側(cè)胸部皮膚壓瘡、氣管導(dǎo)管移位等并發(fā)癥低于對照組。病人舒適度及醫(yī)生滿意度增加(Plt;0.05)。[結(jié)論]在側(cè)臥位肺手術(shù)中應(yīng)用電動充氣式胸墊能減少手術(shù)體位并發(fā)癥,提高工作效率及醫(yī)生滿意度。

電動充氣式胸墊;側(cè)臥位;肺手術(shù);術(shù)中護(hù)理；體位護(hù)理

側(cè)臥位是將病人向一側(cè)自然側(cè)臥,雙下肢自然屈曲,前后分開放置，雙臂自然向前伸展,病人脊柱處于水平線上,保持生理彎曲的一種手術(shù)體位[1],是肺手術(shù)最常見的體位。傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放是在病人腋下10 cm處墊海綿胸墊使腋窩懸空,此方法不僅操作復(fù)雜,所需工作人員多,擺放時(shí)間較長,需要反復(fù)搬動調(diào)整病人身體姿勢,而且體位墊高度固定,不能根據(jù)病人體型及手術(shù)需要適時(shí)調(diào)節(jié),影響手術(shù)野暴露,壓瘡、氣管導(dǎo)管移位等手術(shù)體位并發(fā)癥發(fā)生率高。為減少側(cè)臥位并發(fā)癥,簡化操作流程,縮短手術(shù)體位擺放時(shí)間,增加病人舒適度及提高手術(shù)醫(yī)生滿意度,我們專門研制了一種電動充氣式胸墊,操作簡單、功能多變、價(jià)格低廉。自2016年1月開始在側(cè)臥位肺手術(shù)中應(yīng)用,取得良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—12月我院肺科收治的肺手術(shù)病人。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18歲～70歲;預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間lt;6 h;皮膚及一般狀況良好;術(shù)中安置側(cè)臥位。排除標(biāo)準(zhǔn): 肩周炎、類風(fēng)濕、骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形不能擺放功能位的病人;上肢運(yùn)動或感覺異常;有認(rèn)知障礙、聽力或語言表達(dá)障礙。入選病人80例,男51例，女29例；年齡35歲～70歲(45.1歲±8.9歲);體重52 kg ～90 kg (66.4 kg±10.2 kg);體重指數(shù)(BMI)16.1 kg/cm2～29.6 kg/cm2(22.60 kg/cm2±1.42 kg/cm2)；肺癌根治術(shù)25例,肺楔形切除術(shù)23例,肺段切除術(shù)12例,肺葉切除術(shù)16例,袖狀肺葉切除術(shù)4例;胸腔鏡下手術(shù)69例,開放手術(shù)11例;術(shù)中右側(cè)臥位46例,左側(cè)臥位34例;均為全身麻醉,麻醉分級Ⅰ級或Ⅱ級。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例,兩組性別、年齡、體重、BMI、疾病種類、手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)。兩組均由固定巡回護(hù)士與同一組手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)體位擺放及完成手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 根據(jù)術(shù)前護(hù)理評估表內(nèi)容,查閱病歷、護(hù)理查體,評估病人病情、年齡、身高、體重、皮膚情況、關(guān)節(jié)功能及活動情況、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。采用Waterlow量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估,特別關(guān)注手術(shù)時(shí)間gt;2 h、年齡gt;65 歲、肥胖/消瘦、并存糖尿病/血管病變的病人。

1.2.2 用物準(zhǔn)備 對照組體位用物:頭枕、海綿胸墊、固定擋板、下肢支撐墊、托手板及可調(diào)節(jié)托手架、上下肢約束帶。觀察組使用電動充氣式胸墊代替海綿胸墊,其他用物與對照組相同。

1.2.3 電動充氣式胸墊 由氣墊和充氣泵組成。氣墊采用高強(qiáng)纖維材料，規(guī)格55 cm×30 cm，凈重0.25 kg，側(cè)面有充氣孔，設(shè)計(jì)輕巧、可防爆裂、表面光滑、便于清潔。電動氣泵(小型便攜式、重量0.25 kg)，由電源連接線和壓力表組成，充氣最大壓力為0.018 MPa，可隨時(shí)充氣和放氣,操作簡單,安全可靠。

1.2.4 體位擺放方法

1.2.4.1 對照組體位擺放方法 ①麻醉完成后,醫(yī)護(hù)4人協(xié)同搬動病人置健側(cè)臥位:麻醉醫(yī)生站于病人頭側(cè),負(fù)責(zé)病人頭頸部側(cè)翻及保護(hù)氣管插管;2名手術(shù)醫(yī)生分別站于手術(shù)床兩側(cè),1人負(fù)責(zé)搬動肩背部,另1人負(fù)責(zé)搬動臀部及下肢;巡回護(hù)士站在病人健側(cè),負(fù)責(zé)雙上肢及各種管道保護(hù)。準(zhǔn)備就緒后由巡回護(hù)士發(fā)指令一起置病人側(cè)臥于手術(shù)床中間。②麻醉醫(yī)生抬起頭部，巡回護(hù)士放置頭枕,高度平病人下側(cè)肩高,使頸椎處于水平位置。③手術(shù)醫(yī)生抬起病人胸部,巡回護(hù)士于病人腋下10 cm處塞入海綿胸墊。④患側(cè)上肢屈曲呈抱球狀置于可調(diào)節(jié)托手架上,掌心向下,遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)稍低于近端關(guān)節(jié)。⑤健側(cè)上肢外展于托手板上,掌心向上,遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié),共同維持胸廓自然舒展。肩關(guān)節(jié)外展或上舉不超過90°;兩肩連線和手術(shù)臺成90°。⑥腹側(cè)用固定擋板支持恥骨聯(lián)合,背側(cè)用擋板固定骶尾部和肩胛區(qū)(離手術(shù)野至少15 cm),共同維持病人90°側(cè)臥位。⑦雙下肢約45°自然屈曲,前后分開放置,保持兩腿呈跑步時(shí)姿態(tài)屈曲位。兩腿間用支撐墊承托上側(cè)下肢。⑧小腿及雙上肢用約束帶固定。根據(jù)壓瘡評估風(fēng)險(xiǎn)情況在受壓側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)、外踝等骨突處加抗壓軟墊。

1.2.4.2 觀察組體位擺放方法 ①于病人過床前將充氣墊平放在手術(shù)床上。②病人過床后囑其平躺至合適位置,使健側(cè)腋下距充氣墊上緣10 cm。③病人全身麻醉后,麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)保護(hù)病人頭頸部及氣管插管,巡回護(hù)士妥善整理好各種管道后,協(xié)助手術(shù)醫(yī)生平移病人,使健側(cè)胸部平移至手術(shù)床中間,然后3人協(xié)同將病人側(cè)臥,患側(cè)在上。④開啟電動充氣泵,根據(jù)手術(shù)需要打氣至胸部緩慢抬高5 cm～10 cm，充分暴露手術(shù)野。⑤與對照組同法安置頭枕、雙上肢、腹側(cè)及背側(cè)擋板、雙下肢,并妥善固定。

1.2.5 評價(jià)方法 ①體位擺放時(shí)間:為麻醉完畢體位擺放開始至妥善固定完畢所需的時(shí)間。②受壓部位皮膚情況:采用中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(2013版)推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)[2],于手術(shù)結(jié)束后30 min內(nèi)與復(fù)蘇室護(hù)士交接班時(shí)查看并記錄受壓部位皮膚出現(xiàn)壓紅(皮膚紅潤,指壓變白)、壓瘡的情況。③氣管導(dǎo)管移位情況:擺放體位前后行纖維支氣管鏡觀察定位,如改變視為移位。④上肢舒適度判定指標(biāo)分級[3]:0級為無不適;1級為上肢輕度不適,有輕微酸痛,能忍受;2級為中度不適,酸痛明顯,經(jīng)處理后緩解;3級為嚴(yán)重不適,酸痛嚴(yán)重,經(jīng)處理后仍感不適。觀察時(shí)間為術(shù)后24 h、48 h分別隨訪病人1次。 ⑤手術(shù)醫(yī)生滿意度:對負(fù)責(zé)手術(shù)的醫(yī)生發(fā)放手術(shù)體位滿意度調(diào)查表。調(diào)查“手術(shù)體位是否方便術(shù)中操作”“手術(shù)體位擺放是否便捷可行”,兩者均認(rèn)可界定為滿意。發(fā)放問卷40份,收回40份。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間60 min～320 min(205.5 min±25.3 min);術(shù)中出血量 60 mL～420 mL(132.0 mL±18.6 mL)。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。觀察組術(shù)畢皮膚壓紅(健側(cè)胸部受壓處)9例 ,術(shù)后2 h均消退,術(shù)后2 d未出現(xiàn)肢體神經(jīng)酸痛麻木情況;對照組術(shù)畢皮膚壓紅26例,其中22例術(shù)后2 h壓紅消退,4例術(shù)后2 h壓紅未消退并有小水皰,術(shù)后3 d 4例水皰均變小或消退,6例口述麻醉蘇醒后健側(cè)上肢酸痛明顯,經(jīng)處理后緩解,5例擺放體位后氣管導(dǎo)管出現(xiàn)移位,需重新調(diào)整。兩組體位擺放時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、上肢舒適度及醫(yī)生滿意率比較見表1、表2。

表1 兩組病人體位擺放時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組病人上肢舒適度、醫(yī)生滿意率比較

3 討論

3.1 使用電動充氣式胸墊可縮短手術(shù)體位擺放時(shí)間及提高手術(shù)醫(yī)生滿意度 傳統(tǒng)側(cè)臥位安置復(fù)雜,需要多人良好協(xié)作搬動手術(shù)病人,通常由于搬運(yùn)者用力不當(dāng)或體力不支,不能將胸墊一次放置合適的位置或使病人軀體保持良好的姿勢。需反復(fù)搬動病人,才能使病人的手術(shù)體位保持良好的狀態(tài),以致延長擺放時(shí)間,浪費(fèi)人力[4]。使用電動充氣式胸墊不僅簡化操作流程,減少搬動,節(jié)省人力,而且應(yīng)用電動充氣泵可適時(shí)調(diào)整胸部高度,無須改變病人體位,充分暴露手術(shù)野,特別是肺門等關(guān)鍵部位的暴露,方便醫(yī)生操作;可根據(jù)手術(shù)需要,隨時(shí)充、放氣,操作方便,不會污染手術(shù)野，符合無菌操作要求,避免術(shù)野移位和切口感染。本研究顯示,觀察組手術(shù)體位擺放時(shí)間明顯低于對照組，手術(shù)醫(yī)生滿意度顯著高于對照組。

3.2 使用電動充氣式胸墊可降低手術(shù)相關(guān)壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 郭月等[5]研究指出：胸外科是術(shù)中壓瘡的高發(fā)科室,側(cè)臥位是手術(shù)壓瘡的易發(fā)體位,而受壓側(cè)胸壁則是最常見好發(fā)部位。可能的原因?yàn)?胸側(cè)壁肌肉脂肪比較薄,長時(shí)間受壓易引起皮膚壓瘡。傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放時(shí),需在病人麻醉后抬起病人胸部,于腋下10 cm處塞入胸墊,擺放過程中容易出現(xiàn)皮膚及布單皺褶；且胸墊高度固定,不能根據(jù)病人身體高矮、胖瘦和手術(shù)的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié),如胸墊過高,剪切力增大,易發(fā)生壓瘡。使用電動充氣式胸墊于病人過床前放在手術(shù)床上,無需麻醉后塞入,避免了皮膚及布單出現(xiàn)皺褶的情況；而且電動充氣式胸墊可根據(jù)病人體型及手術(shù)情況靈活調(diào)節(jié),保持合適的高度,充氣后表面平整,不因承受軀體重力而產(chǎn)生凹陷折痕,可減少受壓部位的剪切力和摩擦力,從而達(dá)到保護(hù)作用。本研究顯示,觀察組受壓部位皮膚壓紅及壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組。

3.3 使用電動充氣式胸墊可降低氣管導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn) 有研究表明,手術(shù)中輕度移動頭部可以使氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)移動1.5 cm,過度后仰或前屈甚至可移動達(dá) 5 cm[6-7]。 傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放需在麻醉插管后抬起病人頭頸部及胸部塞入胸墊,在擺放過程中頭頸部活動幅度大,而且通常需要反復(fù)搬動病人調(diào)整體位,使氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)很容易出現(xiàn)移位，會對氣管黏膜造成一定的損傷,加重病人的咽部不適感[8]。更重要的是實(shí)施肺部手術(shù),一旦氣管移位會引起肺部塌陷和過度擴(kuò)張,影響手術(shù)操作,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。使用電動充氣式胸墊可減少病人搬動,降低氣管導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示觀察組氣管導(dǎo)管移位發(fā)生率顯著低于對照組。

3.4 使用電動充氣式胸墊可提高病人舒適度 側(cè)臥位由于病人軀體與下方肢體固定壓迫,手術(shù)時(shí)間長,病人在麻醉狀態(tài)下肌肉松弛,肢體無調(diào)節(jié)能力,過度牽拉或外展,側(cè)臥位時(shí)肢體靜脈血液回流受壓等原因,容易導(dǎo)致神經(jīng)、血管、韌帶和肌肉等軟組織損傷,其中以臂叢神經(jīng)損傷較常見[9]。因此，在側(cè)臥位手術(shù)中做好下側(cè)上肢體位護(hù)理是非常必要的,特別是腋窩處不能受壓。傳統(tǒng)側(cè)臥位胸墊不能根據(jù)病人體型調(diào)節(jié),對于體型肥胖病人可能因?yàn)樾貕|過低、過小引起病人胸廓受壓或限制其活動,從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留[10],腋窩及臂叢神經(jīng)受壓,影響上肢靜脈血液回流;術(shù)后容易出現(xiàn)上肢酸痛腫脹,甚至麻木。使用電動充氣式胸墊能根據(jù)病人身體高矮、胖瘦和手術(shù)的具體情況調(diào)節(jié)氣墊高度,避免腋窩受壓。并保持上肢處于功能位。本研究顯示觀察組上肢舒適度顯著高于對照組。

4 小結(jié)

綜上所述,電動充氣式胸墊的應(yīng)用,能充分減少手術(shù)體位并發(fā)癥,降低麻醉風(fēng)險(xiǎn),最大限度地保證病人的舒適與安全;簡化側(cè)臥位擺放流程,縮短擺放時(shí)間、節(jié)省人力,有效提高手術(shù)效率,使病人滿意、醫(yī)生滿意,進(jìn)一步提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。

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2017-05-24;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

Applicationresearchonelectricinflatablechestpadinlaterallungsurgery

BieFenggui,ChangHouchan,LinShaomin,etal

(Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.031

1009-6493(2017)34-4415-03

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金立項(xiàng)課題項(xiàng)目,編號:WSTJJ20121209440102196312240626。

別逢桂,副主任護(hù)師,本科,單位: 510080,廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院);常后嬋、林少敏、鐘愛玲、吳思燕單位:510080,廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)。

信息別逢桂，常后嬋，林少敏，等.電動充氣式胸墊在側(cè)臥位肺手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4415-4417.