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預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

孟效紅,胡曉瑾

[目的]探討預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)后病人對減少并發(fā)癥的臨床效果。[方法]連續(xù)選取我院2015年4月—2017年4月入住神經(jīng)外科行預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)的病人69例,將病人分為觀察組(n=34例)和對照組(n=35例);對照組給予常規(guī)護(hù)理措施,觀察組給予預(yù)見性護(hù)理措施;觀察并記錄兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率、病人及家屬對護(hù)理工作的滿意度。[結(jié)果]觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(8.8%)顯著低于對照組(31.4%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05);觀察組病人及家屬對護(hù)理工作的滿意度(94.1%)顯著高于對照組(71.4%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。[結(jié)論]預(yù)見性護(hù)理可降低頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高病人的滿意度。

預(yù)見性護(hù)理;頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);并發(fā)癥;臨床效果

預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員在扎實(shí)的理論基礎(chǔ)上,運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪说木唧w病情進(jìn)行綜合分析判斷,提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),從而采取有效的護(hù)理干預(yù)措施,減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量和病人的滿意度[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)是指通過切開頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜,剝離增厚的內(nèi)膜,使血管再通的一種手術(shù)方法。研究顯示,CEA是治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和防止疾病進(jìn)一步惡化的有效方法[2-3]。雖然CEA的臨床應(yīng)用已經(jīng)比較廣泛,但由于該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大,病人病情變化快,易發(fā)生腦高灌注綜合征、頸部血腫、顱內(nèi)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此,如何減輕和阻止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,對提高搶救成功率具有重要意義[4]。本科室采用預(yù)見性護(hù)理預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取我院2015年4月—2017年4月入住神經(jīng)外科行預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)的病人69例，無病例脫落。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有低血壓、心力衰竭、心律失常、癲癇、心肌梗死基礎(chǔ)疾病病人;②合并有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄疾病病人。該研究取得倫理委員會(huì)和病人、家屬的知情同意。將69例病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組 35例,男 20例,女15例,年齡 41歲～79歲,平均 61.27歲;觀察組34 例,男 16例,女18例,年齡44歲 ～78歲,平均63.12歲。兩組病人的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病情等方面比較,差異均

無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 護(hù)理方法 對照組病人術(shù)后給予神經(jīng)外科一般護(hù)理,觀察組病人實(shí)施預(yù)見性護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。對有高血壓病史的病人每日監(jiān)測血壓2次,觀察并記錄基礎(chǔ)血壓的變動(dòng)情況,為術(shù)后血壓監(jiān)控提供有效的依據(jù)。②監(jiān)測頸動(dòng)脈狹窄程度。入院后通過頸動(dòng)脈超聲檢查確診為頸動(dòng)脈狹窄后,進(jìn)行核磁和數(shù)字減影血管造影檢查,掌握腦部側(cè)支循環(huán)和血流供應(yīng)情況,為術(shù)后治療與護(hù)理提供依據(jù)。③預(yù)防腦卒中發(fā)生。術(shù)前3 d～4 d給予病人口服腸溶性阿司匹林100 mg/d,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測并記錄出凝血時(shí)間,防止術(shù)后腦血管出血,為術(shù)后抗凝治療提供參考依據(jù)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①成立特護(hù)小組。由高年資、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長、住院醫(yī)師和?？谱o(hù)士組成特護(hù)小組,全體特護(hù)小組成員均具備較強(qiáng)的責(zé)任心和良好的溝通能力。?？谱o(hù)士密切關(guān)注病情變化,及時(shí)與主管醫(yī)師溝通,及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。②監(jiān)測生命體征。術(shù)后24 h內(nèi)評估病人綜合情況,觀察是否出現(xiàn)意識障礙、頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀。病人回病房后24 h內(nèi)給予2 L/min～4 L/min 氧氣吸入,在病人全身麻醉未清醒之前,每30 min監(jiān)測病人生命體征、意識、瞳孔變化情況并記錄;全身麻醉清醒后1 h監(jiān)測病人的生命體征、意識、瞳孔情況1次并記錄,密切觀察病人有無頭痛及其性質(zhì)、部位,有無嘔吐,及早發(fā)現(xiàn)抽搐的先兆,并積極處理。③血壓的監(jiān)測和控制。當(dāng)術(shù)后血壓在170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或高于病人術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%以上時(shí),給予病人硝酸甘油10 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL用注射泵泵入,同時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)整泵入速度,有效控制血壓于(130～140)/(80～90)mmHg,或較基礎(chǔ)血壓降低20%～30%,以預(yù)防腦高灌注綜合征的發(fā)生。④頸部傷口護(hù)理。注意觀察局部傷口有無滲血、血腫,囑病人不能用力咳嗽、打噴嚏等,以免增加頸部壓力誘發(fā)出血。術(shù)后2 h內(nèi)應(yīng)每30 min觀察傷口有無滲血以及引流液的顏色、性質(zhì)和量1次。若病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、血氧飽和度下降等癥狀,同時(shí)出現(xiàn)頸部腫脹、氣管移向?qū)?cè),提示傷口處血腫形成。護(hù)士應(yīng)立即通知主管醫(yī)生,緊急情況下在床旁打開傷口清除血腫,必要時(shí)再入手術(shù)室行血管修補(bǔ)。⑤抗凝治療和護(hù)理。由于病人動(dòng)脈粥樣硬化,血管彈性減弱,血液黏滯度高,因此,術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物能有效阻止血小板聚集和黏附于血管壁,同時(shí)皮下注射低分子肝素0.4 mL能夠抑制血管內(nèi)皮損傷后血管平滑肌的增殖。密切注意觀察病人的皮下注射處、傷口等部位有無出血傾向,同時(shí)還要觀察口腔黏膜、牙齦有無出血,以及大小便顏色[5]。術(shù)后可用1 kg鹽袋持續(xù)壓迫傷口處24 h,同時(shí)避免抑制呼吸。注射拔針后壓迫針眼處避免出血,定期檢查凝血系列及肝腎功能,監(jiān)測病人出凝血時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生率:在病人出院時(shí),統(tǒng)計(jì)病人并發(fā)癥發(fā)生情況。②病人及家屬滿意度:采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷展開調(diào)查,由病人及家屬完成問卷的填寫,計(jì)分標(biāo)準(zhǔn):滿分(100分)為非常滿意,80分～99分為一般滿意,lt;80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的數(shù)據(jù)資料錄入Excel 表格,雙人核對,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理滿意度比較(見表1)

表1 兩組護(hù)理滿意度比較 例(%)

2.2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率(見表2)

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示,觀察組和對照組相比,病人的總體滿意率提高,并發(fā)癥發(fā)生率降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),說明將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用到預(yù)防CEA后并發(fā)癥工作中是有效的。

CEA作為治療頸動(dòng)脈狹窄的常用手術(shù)方法,在近年來被廣泛采用,并被證明為防治缺血性腦血管疾病、預(yù)防腦卒中的有效方法,可以使有癥狀或無癥狀的中度、重度頸動(dòng)脈狹窄獲益,但其并發(fā)癥的發(fā)生也給臨床帶來極大的挑戰(zhàn)。

研究發(fā)現(xiàn),CEA病人術(shù)后,由于突然開放頸內(nèi)動(dòng)脈,術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流急劇增加,但由于病人術(shù)前頸動(dòng)脈重度狹窄長期處于腦低灌注狀態(tài),腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損,因此腦內(nèi)小血管不能相應(yīng)收縮,使得同側(cè)顱內(nèi)血流速度持續(xù)升高,導(dǎo)致腦組織呈過度灌注狀態(tài)[6]。此外,CEA可能導(dǎo)致頸動(dòng)脈壓力感受器去神經(jīng)化,使得機(jī)體對過度升高的血壓不能產(chǎn)生緩沖反應(yīng),導(dǎo)致腦灌注進(jìn)一步增加,因此要重視對術(shù)后血壓的監(jiān)測和控制。觀察組中2例病人發(fā)生腦過度灌注綜合征,1例發(fā)生于術(shù)后2 h,血壓急劇升高至167/101 mmHg,臨床表現(xiàn)為煩躁、頭痛、頭脹、惡心、輕度意識障礙等癥狀,急診頭顱CT示腦出血,及時(shí)給予有效的降血壓、脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)和腦神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療,病人病情較前明顯改善。另1例發(fā)生于術(shù)后10 h,血壓波動(dòng)于(142～165)/(75～95)mmHg,臨床表現(xiàn)為輕度煩躁,一側(cè)肢體肌力較術(shù)前明顯下降,言語不清不流暢,頭脹,無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,急診CT未見明顯異常,給予病人重新調(diào)整降壓方案,采取脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜和腦保護(hù)等措施后,病人患側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù),言語功能較前明顯好轉(zhuǎn)。因此,腦過度灌注綜合征的觀察及護(hù)理要點(diǎn)在于積極預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行救治,有效的監(jiān)測并控制血壓,嚴(yán)密觀察病人意識、生命體征和四肢肌力變化情況,如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通知上級醫(yī)師緊急處理。

由于病人術(shù)前常規(guī)選用抗血小板凝集藥物和CEA術(shù)中常規(guī)肝素抗凝,病人有可能因術(shù)后切口處出血以致形成傷口血腫。研究報(bào)道,CEA后傷口血腫的發(fā)生率為5.5%,因此術(shù)后要密切觀察頸部傷口的情況[7]。觀察組中1例病人術(shù)后20 h平臥位時(shí)突發(fā)煩躁不安,繼而頸部傷口出血致失血性休克,緊急給予病人頸部傷口按壓止血、氣管插管、建立靜脈通道補(bǔ)液、輸血等搶救措施后轉(zhuǎn)入手術(shù)室在全身麻醉下進(jìn)行傷口血腫清除和探查,術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥病房,給予病人抗癲癇、控制血壓、腦保護(hù)、脫水降顱壓等對癥治療后,病人生命體征逐漸平穩(wěn),但此次切口出血所致的腦損傷為不可逆,病人后期康復(fù)不佳,生活質(zhì)量差。因此,術(shù)后護(hù)士必須嚴(yán)密注意頸部傷口情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血腫,囑病人不能用力咳嗽、打噴嚏等,以免增加頸部壓力誘發(fā)出血。

預(yù)見性護(hù)理要求護(hù)理人員在扎實(shí)的理論基礎(chǔ)上,嚴(yán)密監(jiān)測病人病情并做出綜合分析判斷,及早發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)處理,變被動(dòng)干預(yù)為主動(dòng)干預(yù)。預(yù)見性護(hù)理的實(shí)施不僅降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,提高了病人的滿意度;同時(shí)提高了護(hù)士專業(yè)素養(yǎng),促進(jìn)護(hù)士學(xué)習(xí)更多新知識、掌握更多新理論,在一定程度上提高了護(hù)理質(zhì)量。因此,預(yù)見性護(hù)理的臨床應(yīng)用值得借鑒和推廣。

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2016-06-29;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

Applicationofpredictivenursinginpreventionofpostoperativecomplicationsofcarotidendarterectomy

MengXiaohong,HuXiaojin

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.041

1009-6493(2017)34-4442-03

孟效紅,主管護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院;胡曉瑾單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

信息孟效紅,胡曉瑾.預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4442-4444.