胸科側(cè)臥位對(duì)人體眼壓的影響及圍術(shù)期護(hù)理

王薇

[目的]通過(guò)有效的測(cè)量工具和適合的測(cè)量時(shí)間段對(duì)胸科側(cè)臥位病人進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集,找出體位變化所致眼壓變化的規(guī)律,并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析,為有效的護(hù)理干預(yù)方法和開(kāi)展預(yù)防措施提供科研依據(jù)。[方法]選取2016年2月—6月在北京同仁醫(yī)院手術(shù)室完成的胸科側(cè)臥位手術(shù)病人43例,分別于入室后、全身麻醉插管后、變更體位5 min、變更體位30 min、術(shù)中2 h、翻身拔管前、出室前7個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量雙眼眼壓,同時(shí)記錄各時(shí)間點(diǎn)位的血壓、心率、血氧飽和度、出入量、特殊用藥等。[結(jié)果]麻醉藥會(huì)影響眼部流血,插管后的眼壓平均下降3 mmHg,麻醉插管后眼壓比入室眼壓低;胸科側(cè)臥位會(huì)導(dǎo)致受壓側(cè)眼的眼壓持續(xù)升高,最高25.8 mmHg,2 h內(nèi)到達(dá)峰值。麻醉插管后、側(cè)臥5 min、側(cè)臥2 h受壓側(cè)眼的眼壓與術(shù)前眼壓比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05);變更體位5 min、變更體位30 min、術(shù)中2 h兩組間眼壓比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05);受壓眼與非受壓眼眼壓與平均動(dòng)脈壓的相關(guān)系數(shù)r=0.150,相關(guān)性較低。[結(jié)論]眼壓的變化隨著體位的變化而波動(dòng),血壓與眼壓的相關(guān)性還有待繼續(xù)深入研究。

胸科側(cè)臥位;眼內(nèi)壓;眼壓測(cè)量;圍術(shù)期

手術(shù)體位的變化會(huì)引起全身血流量的重新分配。研究顯示,當(dāng)人體從坐位改為臥位時(shí),靜脈回心血量增加30%[1]。同時(shí)伴隨著眼動(dòng)脈壓的升高、脈絡(luò)膜灌注量增加,這與Reitsamer等[2]的研究結(jié)果相似。在對(duì)兔眼壓的觀察實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),頭立位75°、水平0°、頭向下45°、75°,頭的位置越低,眼壓越高[3]。長(zhǎng)時(shí)間高眼壓對(duì)術(shù)后視覺(jué)損害的風(fēng)險(xiǎn)極高。胸科側(cè)臥位病人頭部位置隨著體位改變而變化,特別是術(shù)后出現(xiàn)的結(jié)膜水腫、充血、視覺(jué)障礙等不良反應(yīng)并未引起過(guò)多的關(guān)注。本研究通過(guò)有效的測(cè)量工具和適合的測(cè)量時(shí)間段對(duì)側(cè)臥位病人進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集,找出體位變化所致眼壓變化的規(guī)律,并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析,為今后尋找有效的護(hù)理干預(yù)方法和開(kāi)展預(yù)防措施提供科研依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年2月—6月在北京同仁醫(yī)院手術(shù)室完成的胸科側(cè)臥位手術(shù)病人43例,其中,男26例,女17例;年齡47.62歲±17.33歲);體重67.60 kg±11.39 kg;收縮壓(130.81±17.56) mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),舒張壓(75.41±8.95) mmHg，平均動(dòng)脈壓(93.9±10.6) mmHg。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。受試者自愿參加本研究。

1.2 收集資料 術(shù)前收集病人相關(guān)信息,使用耶格視力表測(cè)試雙眼視力。了解是否有高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、青光眼、高度近視及眼部病變,是否有手術(shù)史和相關(guān)服藥經(jīng)歷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)體格分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),選擇ASA評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)病人進(jìn)行研究,擇期進(jìn)行開(kāi)胸、胸腔鏡手術(shù),術(shù)中需要安置側(cè)臥位病人;年齡18歲～60歲,體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的±20%,心肺功能良好,無(wú)代謝性疾病及嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病、感染性疾病者,術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1.5 h～6.0 h。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前坐位眼壓高于21 mmHg者;有結(jié)膜炎、球內(nèi)感染等眼病或病史者;高度近視(gt;-600 D)病人;甲狀腺腫大及甲狀腺功能亢進(jìn)者;2周內(nèi)使用過(guò)舒縮瞳孔藥物、利尿藥物等影響眼內(nèi)壓藥物的病人;伴有全身多發(fā)創(chuàng)傷、骨折、休克,或創(chuàng)傷評(píng)分(Injury Severity Score,ISS)gt;18 分者;有全身性系統(tǒng)性疾病者,如慢性阻塞性支氣管炎、肺氣腫、肝腎功能障礙、心功能不全、自身免疫性疾病等;手術(shù)時(shí)間短于1.5 h或長(zhǎng)于6 h者。

1.4 統(tǒng)一麻醉方案 采用全身麻醉下雙腔氣管導(dǎo)管植入、纖維喉鏡確認(rèn)位置、安置側(cè)臥體位、術(shù)畢平臥位更換單腔氣管導(dǎo)管、送重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)繼續(xù)觀察。

1.5 觀察指標(biāo) ①于術(shù)前、術(shù)后使用耶格視力表測(cè)雙眼視力;②使用icare回彈式眼壓計(jì)分別于入室后、全身麻醉插管后、變更體位5 min、變更體位30 min、術(shù)中2 h、翻身拔管前、出室前共7個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量雙眼眼壓。同時(shí)記錄各時(shí)間點(diǎn)位的血壓、心率、血氧飽和度數(shù)據(jù)了解變化規(guī)律。記錄液體輸入量、尿量及特殊使用麻黃堿和多巴胺的情況。

1.6 測(cè)量工具的一致性 ①使用統(tǒng)一的耶格視力表,于術(shù)前、術(shù)后測(cè)量。手持法、1尺距離、測(cè)試病人的雙眼視力。②選用新型icareTA03手持式便攜眼壓計(jì),采用回彈法測(cè)量。一個(gè)測(cè)量程序包含6次測(cè)量,自動(dòng)取平均數(shù)。為避免人為的誤差,本研究眼壓數(shù)據(jù)的測(cè)量全部由作者本人完成。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)整理后應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。眼壓隨時(shí)間的變化采用重復(fù)測(cè)量方差分析，受壓測(cè)眼壓與非受壓測(cè)眼壓采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)這意義。眼壓與血壓的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 病人不同時(shí)點(diǎn)血壓、心律和血管飽和度的變化(見(jiàn)表1)

項(xiàng)目入室后全身麻醉插管后變更體位5min變更體位30min術(shù)中2h翻身拔管前出室前血壓(mmHg)93．9±10．687．7±14．084．5±8．281．3±12．581．7±8．684．4±10．685．8±9．8心率(/min) 75．8±14．278．4±18．775．8±9．970．0±11．467．2±8．271．0±8．872．0±8．2 血氧飽和度(%)97．3±2．1 99．0±0．9 99．1±0．798．7±1．597．8±2．299．1±1．399．0±1．7

2.2 出入量及特殊用藥 入量：所有病人術(shù)中輸入液體750 mL～3 300 mL，尿量150 mL～1 000 mL。特殊用藥：病人術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值30%則單次靜脈注射麻黃素6 mg，兩次推注麻黃素血壓仍持續(xù)低于基礎(chǔ)值30%則靜脈泵注多巴胺2 μg/(kg·min)～5 μg/(kg·min)。本研究中有17例病人接受單次注射麻黃素共21次，2例病人接受持續(xù)輸注多巴胺維持血壓。

2.3 非受壓側(cè)眼和受壓側(cè)眼不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較 麻醉藥會(huì)影響眼部流血,插管后的眼壓平均下降3 mmHg,麻醉插管后眼壓比入室眼壓低;胸科側(cè)臥位會(huì)導(dǎo)致受壓側(cè)眼的眼壓持續(xù)升高,最高25.8 mmHg,2 h內(nèi)到達(dá)峰值，非受壓側(cè)眼與受壓側(cè)眼不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較見(jiàn)表2。

表2非受壓側(cè)眼和受壓側(cè)眼不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較(n=43) mmHg

2.4 眼壓與平均動(dòng)脈壓的相關(guān)性 眼壓變化與血壓變化無(wú)相關(guān)性:非受壓眼眼壓與平均動(dòng)脈壓的相關(guān)性低,r值為0.150,受壓眼眼壓與平均動(dòng)脈壓的相關(guān)性r值為0.005。

3 討論

3.1 眼壓的變化隨著體位的變化而波動(dòng),也會(huì)受到全身或局部因素的影響 眼內(nèi)壓是眼內(nèi)容作用于眼球壁的壓力,正常范圍在11 mmHg～21 mmHg。體位改變后,機(jī)體會(huì)通過(guò)一系列復(fù)雜調(diào)節(jié)機(jī)制,包括自身調(diào)節(jié)及靜脈和動(dòng)脈系統(tǒng)、神經(jīng)反射維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。雖然局部調(diào)節(jié)機(jī)制和神經(jīng)反射共同作用,但麻醉藥可減弱此作用并最終影響調(diào)節(jié)。麻醉藥影響眼部血流[4],與本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同。麻醉插管后的眼壓比術(shù)前眼壓值低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。

房水循環(huán)、眼脈絡(luò)膜血容量、中心靜脈壓、血壓、眼外肌張力等因素均可影響眼壓[5-6]。體位變化對(duì)眼壓升高起著重要的作用,主要與上鞏膜靜脈壓的變化有關(guān)[7]。一旦鞏膜上靜脈壓增高,眼內(nèi)組織會(huì)經(jīng)受短暫的充血。頭的位置不正確也可造成眼部及周圍組織的壓迫,而影響視網(wǎng)膜血流[4]。側(cè)臥胸科手術(shù),術(shù)中常因暴露術(shù)野而改變體位角度,忽略病人頭的位置。本研究中,1例男性病人術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜充血、輕度水腫?？紤]與此原理相關(guān),術(shù)中頭部懸空、后仰過(guò)度所致。Leonard等[8]認(rèn)為:體位改變后眼壓上升與脈絡(luò)膜血流量突然增加有關(guān),而后維持上升則與房水生成增加或流出阻力增加所致。體位對(duì)脈絡(luò)膜血量和眼壓的影響是持續(xù)的。從本研究中發(fā)現(xiàn),從安置側(cè)臥位開(kāi)始5 min、30 min、2 h,眼壓與術(shù)前相比均有顯著差異。這與Malihi等[9]發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位會(huì)導(dǎo)致眼壓升高的結(jié)果相同。隨著側(cè)臥的時(shí)間延長(zhǎng),30 min達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定,在2 h升高到峰值。受壓側(cè)的眼壓顯著比未受壓的眼壓值高,說(shuō)明受壓側(cè)脈絡(luò)膜血流量增加、回流受阻。

測(cè)量眼壓會(huì)受到相關(guān)因素的影響,要特別注意:①病人入室時(shí)取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)時(shí),因緊張、配合度稍差,測(cè)得的數(shù)值偏高。眼壓會(huì)受到很多因素的影響,所以，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集應(yīng)更加科學(xué)化。②手術(shù)結(jié)束,翻身平臥更換單腔氣管導(dǎo)管送回ICU觀察。由于有咽喉部的刺激,測(cè)得的眼壓略有偏高,這與接觸性刺激有關(guān)。研究顯示,病人接近清醒時(shí)眼壓最高,所以眼壓增高是因?yàn)闇\麻醉[4]。③回彈式眼壓計(jì)的測(cè)量值與人眼的中央角膜厚度相關(guān)。術(shù)前要了解病人是否做過(guò)近視眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、眼部激光治療等,中央角膜變薄對(duì)眼壓的測(cè)量有一定的影響。

3.2 血壓與眼壓的相關(guān)性還有待繼續(xù)深入研究 本實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能完全證明二者之間具有正相關(guān)。體位改變時(shí)因血管內(nèi)的重力作用對(duì)動(dòng)脈血壓的影響已達(dá)成共識(shí),而有報(bào)道顯示血壓變化與眼壓變化具有相關(guān)性,呈正相關(guān)[10]。眼壓升高時(shí),正常機(jī)體必定通過(guò)調(diào)節(jié)眼壓的高低、血流量的多少和血管的舒縮來(lái)維持器官灌注壓,人體的這種調(diào)節(jié)功能需要維持在一定范圍,如果調(diào)節(jié)發(fā)生改變,則相應(yīng)的引起血管壓力、眼壓的異常。本研究的43例胸科側(cè)臥位病人,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn),眼壓的變化與血壓的相關(guān)系數(shù)r=0.150,相關(guān)性低。考慮因素為:很多研究選取的對(duì)象為正常人群,而本研究是手術(shù)病人。除了麻醉以外,術(shù)中輸液、用藥等因素都對(duì)眼壓有影響。影響眼壓的因素很多,體位是最重要的因素之一。因此本研究得出術(shù)中眼壓變化與血壓變化不相關(guān)。由于樣本量有限、個(gè)體因素的影響,今后的研究有待深入。

4 小結(jié)

術(shù)前收集資料非常關(guān)鍵。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前通過(guò)病史的采集要詳細(xì)地了解病人是否有青光眼病史、高度近視。在不影響手術(shù)操作的前提下,術(shù)中抬高頭部位置,避免對(duì)眼球的壓迫。安置體位時(shí)盡可能協(xié)助醫(yī)生保證病人的頸部沒(méi)有屈曲、外展或側(cè)彎,有利于頭部靜脈血液回流。已患眼部病變,尤其是高眼壓的病人,應(yīng)避免腹腔鏡手術(shù),告知術(shù)者盡可能縮短氣腹時(shí)間。要對(duì)病人眼部加強(qiáng)保護(hù)和觀察,避免外力壓迫眼球。如醫(yī)生的手臂不允許放在病人的眼部、麻醉醫(yī)生扣面罩時(shí)避免壓迫眼部、側(cè)臥位時(shí)眼部不被擠壓、受力。調(diào)整術(shù)中手術(shù)體位,要告知麻醉醫(yī)生注意頭部的位置、調(diào)節(jié)速度不宜過(guò)快。術(shù)中做好保護(hù)和觀察。特殊體位術(shù)后交接班應(yīng)增加眼部的觀察與交接,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人眼部的不適和并發(fā)癥,及時(shí)處理。 隨著對(duì)體位變化和眼壓變化影響的深入研究,很多圍術(shù)期護(hù)理的細(xì)節(jié)、眼部觀察與保護(hù)會(huì)更加細(xì)致。病人安全、科學(xué)研究有望拓寬新的思路。

(本研究得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院青光眼科喬春艷主任、麻醉科奚春花醫(yī)生的悉心指導(dǎo);研究中使用的Icare眼壓計(jì)設(shè)備得到深圳市瑞霖醫(yī)藥有限公司的大力支持。一并表示深深的謝意。)

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2016-12-27;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

Infuenceofthoraciclateralpositiononintraocularpressureanditsperioperativenursing

WangWei

(Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.024

1009-6493(2017)34-4399-03

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院院內(nèi)護(hù)理科研基金項(xiàng)目,編號(hào):2015-YJJ-HLL-006。

王薇,主管護(hù)師,碩士研究生,單位:100730，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院。

信息王薇.胸科側(cè)臥位對(duì)人體眼壓的影響及圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4399-4401.