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Rosswurm和Larrabee循證實(shí)踐變革模式及其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

鐘婕,周英鳳

系統(tǒng)闡述了Rosswurm和Larrabee循證實(shí)踐變革模式的6個(gè)步驟及其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。該模式通過(guò)評(píng)估現(xiàn)狀及需求以明確變革問(wèn)題,檢索文獻(xiàn)以獲取證據(jù),并根據(jù)具體的實(shí)踐環(huán)境設(shè)計(jì)變革方案,以促進(jìn)實(shí)踐變革并維持證據(jù)的持續(xù)應(yīng)用。該模式為實(shí)踐者開(kāi)展循證實(shí)踐變革提供了一個(gè)清晰、流暢的指導(dǎo)性框架,引導(dǎo)實(shí)踐者明確問(wèn)題,獲取證據(jù),促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。

循證實(shí)踐變革模式;獲取證據(jù);變革方案;證據(jù)應(yīng)用;循證實(shí)踐

1996年David Sackett教授提出,循證實(shí)踐意味著實(shí)踐者將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與系統(tǒng)研究的最新、最佳證據(jù)相結(jié)合[1]。隨著研究數(shù)量的增多及臨床人員對(duì)文獻(xiàn)可及性的增加,臨床診療及護(hù)理模式已由傳統(tǒng)的直覺(jué)引導(dǎo)型轉(zhuǎn)變?yōu)樽C據(jù)指導(dǎo)型[2]。然而,臨床上許多醫(yī)護(hù)人員仍然基于經(jīng)驗(yàn)或常規(guī)進(jìn)行決策,并未將最新證據(jù)應(yīng)用于臨床,許多病人也并未接受基于證據(jù)的最佳照護(hù)[3]。美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)Rosswurm和Larrabee認(rèn)為,雖已存在多個(gè)指導(dǎo)臨床循證實(shí)踐的理論模式,但實(shí)踐者仍在整合研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)證據(jù)在臨床的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用等方面存在巨大差距。因此,為了探索更佳的循證實(shí)踐理論框架,Rosswurm和Larrabee于1999年提出了循證實(shí)踐變革模式(Model for Evidence-Based Practice Change)[2]。該模式強(qiáng)調(diào)實(shí)踐者應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題,科學(xué)地獲取最新最佳研究證據(jù),將研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)整合到臨床實(shí)踐中,以優(yōu)化病人照護(hù)質(zhì)量及降低醫(yī)療成本。本研究通過(guò)系統(tǒng)闡述Rosswurm和Larrabee循證實(shí)踐變革模式及其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用,為我國(guó)護(hù)理人員開(kāi)展成功的循證實(shí)踐提供理論和方法指導(dǎo)。

1 循證實(shí)踐變革模式

循證實(shí)踐變革模式是由Rosswurm和Larrabee在1999年基于變革理論,并對(duì)有關(guān)循證實(shí)踐和證據(jù)應(yīng)用的文獻(xiàn)進(jìn)行分析后提出的。該模式旨在指導(dǎo)實(shí)踐者通過(guò)評(píng)估現(xiàn)狀以明確問(wèn)題,在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上獲取證據(jù),并基于具體的實(shí)踐環(huán)境設(shè)計(jì)和實(shí)施變革方案,以促進(jìn)證據(jù)在臨床的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。該模式將循證實(shí)踐變革過(guò)程分為6個(gè)步驟:評(píng)估變革需求、界定變革問(wèn)題、嚴(yán)格評(píng)鑒證據(jù)、設(shè)計(jì)變革方案、實(shí)施和評(píng)價(jià)變革、整合和維持變革。見(jiàn)圖1。

圖1 Rosswurm和Larrabee循證實(shí)踐變革模式

1.1 評(píng)估變革需求 循證實(shí)踐變革模式的第1步始于對(duì)變革需求的評(píng)估。隨著臨床研究數(shù)量的增加、病人需求的提高、護(hù)理質(zhì)量的改善、對(duì)自身要求的提升等,臨床實(shí)踐者開(kāi)展循證實(shí)踐變革的意愿得到了顯著的提升。為了評(píng)估臨床變革需求,實(shí)踐者應(yīng)定期收集當(dāng)前實(shí)踐現(xiàn)狀的內(nèi)部資料,可采用質(zhì)量改進(jìn)(QI)、風(fēng)險(xiǎn)管理(RM)、工作表現(xiàn)調(diào)查、病人滿意度調(diào)查等方法,了解當(dāng)前臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀。然后將收集的內(nèi)部數(shù)據(jù)與外部標(biāo)桿數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,標(biāo)桿數(shù)據(jù)是指整合臨床經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果后形成的最佳臨床實(shí)踐方案所帶來(lái)的最佳結(jié)局,通過(guò)分析內(nèi)部數(shù)據(jù)和外部標(biāo)桿數(shù)據(jù)的差別以明確現(xiàn)存臨床問(wèn)題及是否存在變革需求。當(dāng)數(shù)據(jù)結(jié)果表明臨床實(shí)踐與研究證據(jù)之間存在較大差距時(shí),實(shí)踐者應(yīng)當(dāng)組織利益相關(guān)人員(包括實(shí)踐者、管理者、病人及照護(hù)者等)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論,可采用頭腦風(fēng)暴、流程圖或多輪投票等形式,確定優(yōu)先需要進(jìn)行變革的問(wèn)題。

1.2 界定變革問(wèn)題 第2步主要是對(duì)需要變革的問(wèn)題進(jìn)行清晰的界定。實(shí)踐者需要用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)來(lái)界定變革問(wèn)題,疾病分類系統(tǒng)能夠幫助實(shí)踐者科學(xué)地定義醫(yī)學(xué)概念并系統(tǒng)地組織相關(guān)信息,如國(guó)際疾病分類(ICD)、精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM)、護(hù)理結(jié)局指標(biāo)分類(NOC)、護(hù)理干預(yù)措施分類(NIC)等。此外,實(shí)踐者尚需要明確與變革問(wèn)題相關(guān)的干預(yù)策略,并選擇相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。對(duì)變革問(wèn)題的清晰界定,有助于實(shí)踐者制定科學(xué)的檢索策略,開(kāi)展系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,以獲取研究證據(jù)。

1.3 嚴(yán)格評(píng)鑒證據(jù) 第3步為根據(jù)界定的變革問(wèn)題,確定文獻(xiàn)檢索主題和文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn),在指南網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫(kù)中系統(tǒng)地檢索相關(guān)的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析及原始研究,對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量評(píng)鑒,最后對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行定性/定量的分析及匯總。嚴(yán)格評(píng)鑒證據(jù)的目的是明確當(dāng)前研究結(jié)果所存在的矛盾、當(dāng)前研究證據(jù)與現(xiàn)行實(shí)踐的差距以及當(dāng)前研究證據(jù)能否滿足臨床實(shí)踐變革的需求。在評(píng)估研究證據(jù)能否滿足變革需求的同時(shí),實(shí)踐者還需要評(píng)估證據(jù)在當(dāng)前實(shí)踐環(huán)境中的可行性和利弊風(fēng)險(xiǎn)。若當(dāng)前證據(jù)的利益大、風(fēng)險(xiǎn)低、足以支持當(dāng)前的循證實(shí)踐變革,則實(shí)踐者可以繼續(xù)進(jìn)行下一階段的變革方案設(shè)計(jì);當(dāng)缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)時(shí),實(shí)踐者需要權(quán)衡證據(jù)在當(dāng)前實(shí)踐環(huán)境中的利是否大于弊,決定是否繼續(xù)開(kāi)展證據(jù)應(yīng)用;當(dāng)現(xiàn)有證據(jù)等級(jí)較低時(shí),則表明需要更多的臨床研究來(lái)幫助實(shí)踐者做出決策,目前無(wú)法繼續(xù)開(kāi)展證據(jù)應(yīng)用。

1.4 設(shè)計(jì)變革方案 若證據(jù)足以支持當(dāng)前的循證實(shí)踐變革,則進(jìn)入第4步,即基于研究證據(jù)設(shè)計(jì)變革方案。在這一步,實(shí)踐者首先將證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐方案、實(shí)踐流程或?qū)嵺`標(biāo)準(zhǔn)等形式,使證據(jù)具有很好的可操作性,然后明確變革所需資源,評(píng)估當(dāng)前實(shí)踐環(huán)境,最后制定變革方案。設(shè)計(jì)變革方案時(shí),實(shí)踐者應(yīng)當(dāng)評(píng)估當(dāng)前實(shí)踐環(huán)境并持續(xù)收集利益相關(guān)人員的反饋,以及時(shí)調(diào)整變革方案的內(nèi)容;同時(shí),降低變革方案的復(fù)雜性能夠增加實(shí)踐者的接受度,并且變革方案只能應(yīng)用于與研究對(duì)象相似的人群中。若變革涉及的場(chǎng)所比較大時(shí),應(yīng)在1個(gè)或2個(gè)病房開(kāi)展預(yù)試驗(yàn)。預(yù)試驗(yàn)計(jì)劃應(yīng)包括時(shí)間要求、如何獲得管理層的授權(quán)和支持、實(shí)踐環(huán)境的準(zhǔn)備及如何進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)。預(yù)試驗(yàn)可以讓實(shí)踐者根據(jù)當(dāng)前實(shí)踐環(huán)境來(lái)調(diào)整變革實(shí)踐過(guò)程,通過(guò)實(shí)踐者主導(dǎo)變革來(lái)促進(jìn)證據(jù)更好地融合到當(dāng)前實(shí)踐環(huán)境中,即成功的預(yù)試驗(yàn)可以提高組織對(duì)變革實(shí)踐的適應(yīng)性。實(shí)踐者還可以通過(guò)預(yù)試驗(yàn)明確下一階段變革實(shí)踐所需的醫(yī)療設(shè)備、人員配置、文件資料及成本等資源。

1.5 實(shí)施和評(píng)價(jià)變革 第5步主要是實(shí)施變革方案,評(píng)價(jià)變革過(guò)程及結(jié)果,以決定采納或拒絕變革。一旦變革方案開(kāi)始實(shí)施,協(xié)調(diào)者應(yīng)對(duì)變革過(guò)程進(jìn)行密切監(jiān)控,并制定相應(yīng)干預(yù)策略,根據(jù)變革過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和實(shí)踐者的反饋來(lái)及時(shí)調(diào)整變革實(shí)踐過(guò)程,以促進(jìn)變革的順利進(jìn)展。變革的目的在于促進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化和應(yīng)用以優(yōu)化臨床照護(hù)質(zhì)量和改善成本效益,變革結(jié)果不但受到證據(jù)質(zhì)量的影響,還受到其他因素如病人和醫(yī)護(hù)人員因素、實(shí)踐環(huán)境因素等的影響。因此,相同的變革方案在不同的實(shí)踐對(duì)象、實(shí)踐者和實(shí)踐環(huán)境中的變革過(guò)程和結(jié)果是不同的。實(shí)踐者可采用質(zhì)量改進(jìn)評(píng)估工具來(lái)收集病人的滿意度、病人的疾病相關(guān)結(jié)局及醫(yī)護(hù)人員的反饋等數(shù)據(jù),分析變革前后數(shù)據(jù)的變化來(lái)評(píng)價(jià)變革在特定實(shí)踐環(huán)境中的有效性。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果,綜合考慮變革方案的有效性、可行性及利弊風(fēng)險(xiǎn),以決定采納或拒絕變革方案。

1.6 整合和維持變革 若決定采納變革方案,則進(jìn)入第6步,即在臨床實(shí)踐中整合和維持變革,研究者應(yīng)當(dāng)與利益相關(guān)人員共同討論及調(diào)整變革內(nèi)容,將變革方案整合到現(xiàn)行臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中,并持續(xù)監(jiān)控變革的整合和維持過(guò)程。在這一階段,研究者應(yīng)當(dāng)考慮實(shí)踐環(huán)境的組織及文化因素,獲得上級(jí)管理層的支持并且遵守組織機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的工作模式,管理層需要參與變革的應(yīng)用及傳播過(guò)程;與利益相關(guān)人員進(jìn)行持續(xù)溝通,鼓勵(lì)其參與變革決策的全過(guò)程;為醫(yī)護(hù)人員提供變革所需資源,對(duì)實(shí)踐者進(jìn)行持續(xù)教育,對(duì)變革進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控,以保障變革方案在實(shí)踐環(huán)境中平穩(wěn)的整合和長(zhǎng)久的維持。

2 循證實(shí)踐變革模式在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

Rosswurm和Larrabee循證實(shí)踐變革模式已被應(yīng)用于多個(gè)臨床實(shí)踐領(lǐng)域,包括腫瘤化療所致惡心嘔吐[4]、腫瘤放療所致皮炎[5]、急性腦卒中[6]、人工膀胱沖洗[7]、膀胱容量監(jiān)測(cè)[8]、心外科術(shù)后肺部并發(fā)癥[9]、術(shù)后切口敷料更換[10]、出院計(jì)劃制定[11]、醫(yī)院吸煙管理[12]等。這些循證實(shí)踐項(xiàng)目表明,循證實(shí)踐變革模式作為證據(jù)應(yīng)用的理論框架,在變革實(shí)踐過(guò)程中能夠有效地指導(dǎo)實(shí)踐者通過(guò)評(píng)估需求以明確變革問(wèn)題,檢索文獻(xiàn)以獲取證據(jù)并對(duì)證據(jù)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整,設(shè)計(jì)和實(shí)施循證實(shí)踐變革方案,以促進(jìn)證據(jù)在臨床的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。

2.1 循證實(shí)踐變革模式可指導(dǎo)實(shí)踐現(xiàn)狀的評(píng)估和分析,以明確臨床的變革需求 循證實(shí)踐變革模式指出,變革源于對(duì)現(xiàn)狀的評(píng)估,可通過(guò)預(yù)調(diào)查、文獻(xiàn)檢索和相關(guān)人員訪談等方式,分析當(dāng)前實(shí)踐現(xiàn)狀與研究證據(jù)之間的差距,確定是否需要進(jìn)行變革。2002年Clair等[10]在術(shù)后更換切口敷料使用無(wú)菌或清潔手套的循證實(shí)踐項(xiàng)目中,經(jīng)過(guò)對(duì)當(dāng)前實(shí)踐現(xiàn)狀的調(diào)查和文獻(xiàn)檢索,發(fā)現(xiàn)當(dāng)前缺乏充足的證據(jù)來(lái)支持使用非無(wú)菌手套更換術(shù)后切口敷料,且當(dāng)前醫(yī)院的操作標(biāo)準(zhǔn)與最新證據(jù)是一致的,因此,實(shí)踐團(tuán)隊(duì)認(rèn)為沒(méi)有必要開(kāi)展下一步實(shí)踐變革。2014年 Oddie等[5]開(kāi)展的腫瘤放療所致皮炎的循證實(shí)踐中,實(shí)踐團(tuán)隊(duì)對(duì)腫瘤放療所致皮炎評(píng)估和管理的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀的調(diào)查表明,50%左右的護(hù)士未對(duì)腫瘤放療病人進(jìn)行皮膚狀況評(píng)估,皮膚評(píng)估缺乏統(tǒng)一的工具,皮膚管理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)護(hù)士希望加強(qiáng)學(xué)科間的合作來(lái)提升護(hù)理質(zhì)量。因此,實(shí)踐團(tuán)隊(duì)認(rèn)為開(kāi)展腫瘤放療所致皮炎評(píng)估和管理的循證實(shí)踐是非常必要的。2009年Donovan等[4]有關(guān)腫瘤化療所致惡心、嘔吐的循證實(shí)踐項(xiàng)目中,研究者通過(guò)預(yù)調(diào)查指出,化療所致惡心、嘔吐是腫瘤化療病人首要的護(hù)理問(wèn)題,但醫(yī)護(hù)人員往往低估了化療所致惡心、嘔吐的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度,且當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)尚不完善,各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估和記錄工具也不統(tǒng)一?；谝陨显u(píng)估,醫(yī)院腫瘤護(hù)理專委會(huì)認(rèn)為有必要開(kāi)展相關(guān)循證實(shí)踐項(xiàng)目,修訂化療所致惡心、嘔吐的護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),并制定相應(yīng)的評(píng)估和記錄工具以改善臨床護(hù)理質(zhì)量和病人結(jié)局。以上循證實(shí)踐項(xiàng)目表明,對(duì)實(shí)踐現(xiàn)狀的分析有助于明確利益相關(guān)人員的需求,不但有助于確定后續(xù)的實(shí)踐變革,而且提高了管理者和實(shí)踐者對(duì)變革的接受性。

2.2 循證實(shí)踐變革模式可指導(dǎo)研究證據(jù)的適應(yīng)性調(diào)整,以提高證據(jù)的臨床適用性 循證實(shí)踐變革模式指出,對(duì)證據(jù)的質(zhì)量、臨床可行性、益處及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是開(kāi)展后續(xù)變革實(shí)踐的基礎(chǔ),只有當(dāng)證據(jù)的等級(jí)較高、循證實(shí)踐的利大于弊，且證據(jù)在當(dāng)前實(shí)踐環(huán)境中可行性較好時(shí),才能開(kāi)展下一階段的循證實(shí)踐變革。同時(shí),研究者還需根據(jù)特定的實(shí)踐環(huán)境和實(shí)踐者的反饋來(lái)調(diào)整變革內(nèi)容,以進(jìn)一步提高證據(jù)的臨床適用性。2004年Maramba等[11]出院計(jì)劃制定的循證實(shí)踐中,檢索文獻(xiàn)后共納入12篇文獻(xiàn),匯總了4個(gè)主題的證據(jù):病人及照護(hù)者的滿意度、出院計(jì)劃的內(nèi)容、出院計(jì)劃的制定者和出院計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程。但文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的結(jié)果表明,當(dāng)前研究的樣本量較小且多為老年人群,且有關(guān)護(hù)士在出院計(jì)劃制定過(guò)程中角色和作用的研究不足,因此,目前尚無(wú)充足的證據(jù)支持開(kāi)展循證實(shí)踐變革,需要更多高質(zhì)量的原始研究來(lái)提供更高等級(jí)的證據(jù)。2004年Fanning[9]在預(yù)防心外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的循證實(shí)踐中,經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索納入10篇文獻(xiàn),對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量評(píng)價(jià)后,實(shí)踐團(tuán)隊(duì)匯總了如何進(jìn)行早期活動(dòng)以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的證據(jù):深呼吸式咳嗽、早期從臥位轉(zhuǎn)化為坐位、床上勤翻身、早期床旁活動(dòng),并明確了單獨(dú)開(kāi)展早期活動(dòng)與結(jié)合肺功能鍛煉相比,兩者降低肺部并發(fā)癥的概率差異不大,因此術(shù)后早期活動(dòng)無(wú)須結(jié)合肺功能鍛煉。然后通過(guò)利益相關(guān)人員的團(tuán)體會(huì)議、訪談等,對(duì)證據(jù)的可行性及利弊風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)變革方案,并通過(guò)評(píng)估管理層、實(shí)踐者及病人對(duì)證據(jù)內(nèi)容的了解度、支持度及接受度,根據(jù)具體的實(shí)踐環(huán)境再次調(diào)整變革方案,以促進(jìn)變革方案順利整合到臨床實(shí)踐中。因此,系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是開(kāi)展循證實(shí)踐變革的基礎(chǔ),若缺乏強(qiáng)有力的證據(jù),則無(wú)法開(kāi)展后續(xù)變革實(shí)踐。若證據(jù)的等級(jí)較高,則需要評(píng)價(jià)證據(jù)在實(shí)踐環(huán)境中的可行性和利弊風(fēng)險(xiǎn),再根據(jù)利益相關(guān)人員的反饋對(duì)證據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步適應(yīng)性調(diào)整,才能促進(jìn)后續(xù)循證實(shí)踐變革的成功實(shí)施和維持。

2.3 循證實(shí)踐變革模式可指導(dǎo)變革方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施,促進(jìn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用 循證實(shí)踐變革模式指出,變革方案的設(shè)計(jì)應(yīng)基于對(duì)具體實(shí)踐環(huán)境的評(píng)估,并且方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施應(yīng)獲得管理層的支持,鼓勵(lì)利益相關(guān)人員全程參與,對(duì)實(shí)踐者進(jìn)行持續(xù)教育,對(duì)變革過(guò)程進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控,才能促進(jìn)變革方案在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用和維持。2009年Donovan等[4]在腫瘤化療所致惡心、嘔吐的循證實(shí)踐項(xiàng)目中,研究者評(píng)估了該項(xiàng)目開(kāi)展的促進(jìn)和障礙因素,促進(jìn)因素包括管理層的支持、醫(yī)護(hù)人員的積極態(tài)度等;障礙因素包括護(hù)理人員缺乏決策權(quán)、資源缺乏及工作時(shí)間限制等。在以上評(píng)估的基礎(chǔ)上,實(shí)踐團(tuán)隊(duì)制定了相應(yīng)的變革方案,鼓勵(lì)病房護(hù)士全程參與,及時(shí)收集護(hù)士的問(wèn)題并給予反饋,每周開(kāi)展小組會(huì)議,公布變革進(jìn)展情況并討論后續(xù)計(jì)劃,提高病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)變革的熱情和責(zé)任感。2004年Fanning[9]在預(yù)防心外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的循證實(shí)踐中,實(shí)踐團(tuán)隊(duì)根據(jù)檢索的最佳證據(jù),制定了心外科病人術(shù)后早期活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)方案,并開(kāi)展了預(yù)試驗(yàn)。預(yù)試驗(yàn)結(jié)果表明,病房護(hù)士對(duì)變革內(nèi)容的適應(yīng)性和依從性較好,病人疾病相關(guān)結(jié)局均好轉(zhuǎn)。之后實(shí)踐團(tuán)隊(duì)將變革方案整合入臨床實(shí)踐,鼓勵(lì)心外科病人術(shù)后早期活動(dòng),并將結(jié)果反饋給實(shí)踐者,增強(qiáng)其對(duì)變革的信心和興趣,管理者也將相關(guān)變革內(nèi)容納入對(duì)新職工的培訓(xùn)中,促進(jìn)變革在臨床的維持。由此可見(jiàn),循證實(shí)踐變革應(yīng)根據(jù)具體的實(shí)踐環(huán)境制定變革方案,獲得管理層的支持,鼓勵(lì)利益相關(guān)人員全程參與,增強(qiáng)護(hù)理人員的決策權(quán),以促進(jìn)變革內(nèi)容整合到護(hù)理實(shí)踐中及變革在臨床的維持。

3 建議

3.1 循證實(shí)踐變革模式為實(shí)踐者提供了一個(gè)清晰、流暢的指導(dǎo)性框架 循證實(shí)踐變革模式將循證的理念融入變革中,按照變革的流程將證據(jù)應(yīng)用分為6個(gè)步驟,引導(dǎo)實(shí)踐者評(píng)估現(xiàn)狀、明確問(wèn)題,獲取、評(píng)價(jià)證據(jù),設(shè)計(jì)、調(diào)整變革方案,以推動(dòng)變革實(shí)施和維持變革效果,為實(shí)踐者開(kāi)展臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用提供一個(gè)清晰、流暢的指導(dǎo)性框架。該模式闡述了每個(gè)步驟需關(guān)注的重點(diǎn),列出了每個(gè)步驟需完成的若干任務(wù),并指出循證變革的前三步是后三步開(kāi)展的基礎(chǔ)和前提。該模式認(rèn)為變革需求評(píng)估、界定變革問(wèn)題和評(píng)鑒匯總證據(jù)(前三步)是一個(gè)循環(huán)、互動(dòng)的過(guò)程,當(dāng)現(xiàn)有的證據(jù)不足以支持實(shí)踐變革時(shí),則終止證據(jù)轉(zhuǎn)化,重新評(píng)估現(xiàn)狀,尋找新的問(wèn)題。只有當(dāng)證據(jù)質(zhì)量較高,且證據(jù)對(duì)當(dāng)前實(shí)踐環(huán)境具有較好的適用性時(shí)才開(kāi)展后續(xù)的實(shí)踐變革[13]。此外,該模式還指出,實(shí)踐方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施也是一個(gè)雙向的過(guò)程,研究者應(yīng)當(dāng)根據(jù)變革過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題不斷調(diào)整變革方案,以進(jìn)一步提高實(shí)踐者對(duì)變革方案的接受度。因此,循證實(shí)踐變革模式為實(shí)踐者提供了具體的、可操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐步驟,實(shí)踐者可以按照這6個(gè)步驟循序漸進(jìn)地完成對(duì)變革需求的評(píng)估、對(duì)證據(jù)的評(píng)價(jià)和匯總、根據(jù)實(shí)踐環(huán)境對(duì)變革內(nèi)容的調(diào)整、變革方案在臨床的整合和維持。

3.2 循證實(shí)踐變革模式為實(shí)踐者確定變革問(wèn)題和設(shè)計(jì)變革方案提供了方法指導(dǎo) 明確臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題是開(kāi)展循證實(shí)踐變革的開(kāi)端,也是最具有挑戰(zhàn)性的部分。Rosswurm和Larrabee在循證實(shí)踐變革模式中指出,可通過(guò)對(duì)利益相關(guān)人員(包括實(shí)踐者、管理者、病人及照護(hù)者)開(kāi)展預(yù)調(diào)查以明確變革問(wèn)題,研究者可通過(guò)訪談、問(wèn)卷調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)觀察等,了解當(dāng)前臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士及病人滿意度、病人相關(guān)結(jié)局等,然后結(jié)合團(tuán)隊(duì)的專業(yè)判斷及病人的需求提出臨床亟須解決的問(wèn)題,再通過(guò)檢索文獻(xiàn)以匯總當(dāng)前新的研究證據(jù),與當(dāng)前實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行對(duì)比,明確當(dāng)前實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)與新的研究證據(jù)之間是否存在差異,最終確定循證實(shí)踐變革所關(guān)注的問(wèn)題[2]。這種基于臨床實(shí)踐的預(yù)調(diào)查和文獻(xiàn)檢索來(lái)明確臨床問(wèn)題的方式,使得該問(wèn)題有足夠的證據(jù)支持一場(chǎng)變革,并確保該變革受到利益相關(guān)人群的關(guān)注和支持[14]。變革問(wèn)題明確后,如何促進(jìn)變革方案被利益相關(guān)人群順利接納并實(shí)施,是變革者面臨的又一挑戰(zhàn)。循證實(shí)踐變革模式指出,實(shí)踐團(tuán)隊(duì)可通過(guò)預(yù)試驗(yàn)來(lái)明確變革方案的臨床可行性和利弊風(fēng)險(xiǎn),即選取部分護(hù)士和病人開(kāi)展小規(guī)模的證據(jù)應(yīng)用,評(píng)價(jià)護(hù)士及病人對(duì)變革方案的接受度和依從性、病人的疾病相關(guān)結(jié)局指標(biāo)等。當(dāng)預(yù)試驗(yàn)顯示當(dāng)前變革方案能夠改善病人疾病結(jié)局,并且護(hù)士及病人的接受度和依從性較好時(shí),變革者才能將變革內(nèi)容整合到臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中[13]。

3.3 循證實(shí)踐變革模式為實(shí)踐者實(shí)施和維持實(shí)踐變革提供了方向 證據(jù)在臨床的轉(zhuǎn)化及整合是一個(gè)復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的過(guò)程,不但需要組織層面的管理支持,而且需要個(gè)體層面的行為改變[15]。Rosswurm和Larrabee在其循證實(shí)踐變革模式中指出,當(dāng)個(gè)體能夠參與到變革的決策過(guò)程中時(shí),對(duì)變革的接受度和依從性更高。因此,鼓勵(lì)利益相關(guān)人員全程參與變革決策過(guò)程以提升其對(duì)變革的興趣和責(zé)任感,對(duì)推動(dòng)變革的實(shí)施和維持至關(guān)重要[13]。循證護(hù)理實(shí)踐中的利益相關(guān)人員主要包括病人及其照護(hù)者、護(hù)理管理者、病房護(hù)士及其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)療工作者。既往研究表明,多數(shù)護(hù)士對(duì)所在病房中開(kāi)展的實(shí)踐變革并不了解,護(hù)士沒(méi)有機(jī)會(huì)參與變革的計(jì)劃和決策過(guò)程,而只是機(jī)械性地實(shí)施管理層的決策,導(dǎo)致其對(duì)參與實(shí)踐變革的熱情不高[16]。而病房護(hù)士是保證循證實(shí)踐順利開(kāi)展的重要角色,不僅能夠敏銳地識(shí)別臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題,并能夠?qū)ψ兏锓桨傅呐R床適用性提出建設(shè)性意見(jiàn)[10]。當(dāng)護(hù)士能夠參與到循證實(shí)踐的決策中時(shí),其積極性會(huì)顯著提高[17-18]。因此,護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬權(quán)限,讓病房護(hù)士甚至病人及其家屬參與到變革的設(shè)計(jì)、整合和維持等過(guò)程中。

3.4 克服循證實(shí)踐變革模式的缺陷,促進(jìn)循證實(shí)踐科學(xué)開(kāi)展 Rosswurm和Larrabee的循證實(shí)踐變革模式為實(shí)踐者開(kāi)展循證變革提供了清晰的指導(dǎo)性框架,但該模式仍存在一些缺陷,如未清晰闡述實(shí)踐環(huán)境中的促進(jìn)和障礙因素、未描述如何選擇恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)局指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)變革結(jié)果、未敘述如何保障變革方案在實(shí)踐環(huán)境中長(zhǎng)久的維持等[19]。此外,該模式最大的缺陷在于過(guò)分強(qiáng)調(diào)實(shí)踐者的角色,忽視了研究者與實(shí)踐者的合作。既往的證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目表明,臨床護(hù)理人員開(kāi)展循證實(shí)踐的能力仍然有較大的不足,集中表現(xiàn)在證據(jù)獲取環(huán)節(jié)能力不足,如文獻(xiàn)檢索的不全面、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不規(guī)范、沒(méi)有形成明確地推薦意見(jiàn)等,容易導(dǎo)致循證實(shí)踐的重大缺陷甚至錯(cuò)誤[20]。解決該問(wèn)題的關(guān)鍵在于加強(qiáng)研究者和實(shí)踐者的密切合作,促進(jìn)研究機(jī)構(gòu)“上游”證據(jù)輸出和實(shí)踐者“下游”證據(jù)應(yīng)用的有效銜接,以推動(dòng)循證實(shí)踐科學(xué)、規(guī)范地開(kāi)展。

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2017-02-22;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

RosswurmandLarrabee’smodelforevidence-basedpracticechangeanditsapplicationinnursingpractice

ZhongJie,ZhouYingfeng

(School of Nursing,Fudan University,Shanghai 200300 China)

This article expounded systematically six steps of Rosswurm and Larrabee’s model for to evidence-based practice change and its application in nursing practice.This model assessed the status quo and demand to identify change issues,retrieved literatures to obtain evidences,and designed change programs based on specific practices to promote practical change and sustain the continued application of evidences.This model provided a clear and smooth guiding framework for practitioners to carry out evidence-based practice change,and guided practitioners to identify problems,obtain evidences and promote the transformation and application of evidence to practice.

model for evidence-based practice change;obtan to evidences;change program;evidence application;evidence-based practice

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.002

1009-6493(2017)34-4319-05

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2016年科研課題項(xiàng)目,編號(hào):201640324;復(fù)旦大學(xué)2015年校級(jí)護(hù)理科研項(xiàng)目,編號(hào):FNF201502。

鐘婕,碩士研究生在讀,單位:200300,復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院;周英鳳(通訊作者)單位:200300，復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心。

信息鐘婕,周英鳳.Rosswurm和Larrabee循證實(shí)踐變革模式及其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4319-4323.