朱恒鵬

三明市政府突破省級(jí)招標(biāo)目錄和價(jià)格改革，以虛高藥價(jià)為突破口，擠掉了藥價(jià)水分，使藥品費(fèi)用占比下降20個(gè)百分點(diǎn)

從1997年算起，藥改已經(jīng)20年，能在整個(gè)地級(jí)市將藥占比由50%左右降到27%的，唯三明一例。

舉十多個(gè)部委之力，藥改20年出師未捷，藥價(jià)藥量藥費(fèi)持續(xù)爬升（參見(jiàn)表1）。對(duì)比小米加步槍，八年趕走日寇，三年逼和美軍，藥改之難，可見(jiàn)一斑。而不到兩年，三明藥改便取得如此成就，如何稱贊都不為過(guò)。

誠(chéng)如全國(guó)政協(xié)副主席韓啟德所言，“三明藥改以虛高藥價(jià)為突破口，擠掉了藥價(jià)水分?！背晒Φ年P(guān)鍵在于，三明敢于突破省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)不得“二次議價(jià)”的禁令，以“限價(jià)采購(gòu)”為名，與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”；通過(guò)“標(biāo)外壓標(biāo)內(nèi)”“標(biāo)外換標(biāo)內(nèi)”等手段，擠壓藥品中標(biāo)價(jià)中的水分、壓縮藥品回扣和返利的空間；同時(shí)，毅然決然剔除了100多種高毛利藥品，實(shí)現(xiàn)了藥價(jià)的大幅下降。

回扣激勵(lì)的降低，醫(yī)生大處方自然減少，返利空間的壓縮，院長(zhǎng)賣藥的積極性自然降低，量?jī)r(jià)齊降，結(jié)果自然是藥品費(fèi)用大幅降低，藥占比下降20個(gè)百分點(diǎn)自然水到渠成。

突破上級(jí)政策

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、語(yǔ)言樸實(shí)的三明的成功，體現(xiàn)的正是中國(guó)行政管理體制的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。這個(gè)優(yōu)勢(shì)包括大政方針中央集中統(tǒng)一、分錢定策部門分工制約、經(jīng)濟(jì)社會(huì)事務(wù)地方政府分級(jí)管理這樣靈活嵌套的三個(gè)方面。

三明醫(yī)改局部成功的案例，是中國(guó)行政管理體制的彈性優(yōu)勢(shì)與反面作用的絕妙注解：在保持中央政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，三明充分發(fā)揮“分灶吃飯、分級(jí)管理”體制的優(yōu)勢(shì)。沒(méi)有“分灶吃飯”機(jī)制，三明也就沒(méi)有了醫(yī)?；鸫┑讕?lái)的財(cái)政壓力；沒(méi)有“分級(jí)管理”機(jī)制，三明市委市政府也就無(wú)從發(fā)揮主觀能動(dòng)性，無(wú)法突破上級(jí)政策的束縛，因地制宜搞改革。

對(duì)于那些并不明了中國(guó)特色行政管理體制真諦的朋友，這話還需要掰開(kāi)揉碎了講講。

藥品政府集中招標(biāo)這個(gè)政策，屬于“目的很好、手段很差”的經(jīng)典案例。這一政策是世紀(jì)交替之際出臺(tái)的，并幾經(jīng)強(qiáng)化，結(jié)果事與愿違，17年來(lái)藥價(jià)和藥費(fèi)增速不降反升。出臺(tái)和執(zhí)行這一政策的衛(wèi)生部門，受制于觀念束縛、利益綁架等多種因素，雖將藥改做成畢生奮斗的事業(yè)，卻難以撼動(dòng)藥品量?jī)r(jià)齊升的事實(shí)，面對(duì)一浪高過(guò)一浪要求取消政府集中招標(biāo)的建議，17年來(lái)無(wú)作為。而且從部里到省廳，年年三令五申“堅(jiān)持省級(jí)招標(biāo)，禁止二次議價(jià)”。

三明藥改，便是在這個(gè)背景下出現(xiàn)的。嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)招標(biāo)目錄和價(jià)格，結(jié)果是2011年三明的醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字?！胺衷畛燥垺睓C(jī)制要求地方財(cái)政自己背這個(gè)窟窿。三明市委市政府不得已，重用能吏，毅然突破省級(jí)招標(biāo)目錄和價(jià)格，藥改遂告成功。

突破省級(jí)招標(biāo)目錄和價(jià)格改革成效巨大，自然暴露了省級(jí)招標(biāo)的真相，也觸及了方方面面的既得利益。于是乎，省衛(wèi)生廳嚴(yán)辭批評(píng)，勒令三明停止這一做法。理由兩個(gè)，其一是藥品政府集中招標(biāo)政策自身不僅違規(guī)，還違法，違背《招標(biāo)法》和《政府采購(gòu)法》；其二是因?yàn)槲覀兊男姓w制基礎(chǔ)是“分級(jí)管理”，地方政府有權(quán)因地制宜調(diào)整某個(gè)領(lǐng)域的具體政策。

面對(duì)省廳的反對(duì)，地方政府壓力很大。畢竟醫(yī)療衛(wèi)生方面的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付很大部分握在省衛(wèi)生部門手中，找個(gè)理由不撥付或者少撥付，那可是真金白銀的損失。

倔強(qiáng)的三明市委市政府，自信自己做得對(duì)，堅(jiān)持藥改不變，但面對(duì)省廳壓力，也屢屢喊出“防火防盜防衛(wèi)生”這樣“不正確”的呼聲。孤獨(dú)的前行者，對(duì)三明醫(yī)改能夠走多遠(yuǎn)充滿擔(dān)心。那時(shí)，還沒(méi)有扯出“三明模式”這個(gè)大旗。

“九龍治水”的制衡機(jī)制

事情進(jìn)展至此，根據(jù)此前類似案例推斷，三明的做法極可能很快被窒息。但是，故事情節(jié)到此發(fā)生逆襲，中國(guó)行政體制的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)開(kāi)始適時(shí)發(fā)揮作用。這個(gè)優(yōu)勢(shì)就是中央的集中領(lǐng)導(dǎo)具體體現(xiàn)為不同的業(yè)務(wù)、由不同的專業(yè)部委來(lái)管理，前述“分級(jí)管理”體制就是俗稱的“塊塊”，而這里的專業(yè)部委管理就是俗稱的“條條”；盡管衛(wèi)生部門并不接受三明醫(yī)改，另一家省廳，看到三明藥改的顯著成效，及時(shí)把這一信息報(bào)到其對(duì)應(yīng)的中央部委。

正為投入數(shù)萬(wàn)億元財(cái)政補(bǔ)貼而醫(yī)改效果不顯而郁悶的這家中央部委，頓覺(jué)眼前一亮，迅速派人深入三明調(diào)研，回京后寫出一份既專業(yè)又扎實(shí)的調(diào)研報(bào)告報(bào)送國(guó)務(wù)院。國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)也是眼前一亮，主管醫(yī)改的國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)迅速親自到三明調(diào)研，仔細(xì)考察后高度贊揚(yáng)了三明醫(yī)改的做法和成效，中國(guó)特色行政管理體制統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的體制優(yōu)勢(shì)迅速發(fā)揮出來(lái)，各方面的反對(duì)和遏制聲音迅速銷聲匿跡，還成為全國(guó)的學(xué)習(xí)榜樣。

“三明模式”能夠堅(jiān)持下來(lái)，恰恰是因?yàn)椴块T之間的制衡機(jī)制發(fā)揮了作用。如果各項(xiàng)涉醫(yī)職能都集中到衛(wèi)生部門，三明醫(yī)改會(huì)被窒息至死。更具體地說(shuō)，如果涉醫(yī)職能集中到醫(yī)保辦后，醫(yī)保辦主任真的協(xié)調(diào)好下屬各個(gè)處室，實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)保辦口徑一致、行動(dòng)一致，結(jié)果會(huì)怎樣？結(jié)果就是省長(zhǎng)們只能聽(tīng)到醫(yī)保辦主任一個(gè)人的聲音。壟斷信息向上傳遞的渠道，也就控制住了領(lǐng)導(dǎo)決策的依據(jù)。

簡(jiǎn)要概述一下我們的體制優(yōu)勢(shì)：“分級(jí)管理”的“塊塊”體制，賦予地方政府因地制宜搞改革的積極性和能動(dòng)性；分業(yè)務(wù)管理的“條條”體制，發(fā)揮了部委之間的制衡作用，一個(gè)部委的錯(cuò)誤可以由另一個(gè)部委來(lái)矯正；而集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)體制使得最高決策層認(rèn)準(zhǔn)的事情能夠迅速推向全國(guó)。

職能合并到一個(gè)部門不能解決部門之間“九龍治水”導(dǎo)致的扯皮問(wèn)題，例子比比皆是。如發(fā)改委集中了很多經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理職能，而且是一個(gè)強(qiáng)勢(shì)部委。發(fā)改委中涉及醫(yī)療行業(yè)管理的部門至少有以下幾個(gè)：體改司中的公共服務(wù)處，價(jià)格司中的服務(wù)價(jià)格處，社會(huì)司中的健康保障處，產(chǎn)業(yè)司中的服務(wù)業(yè)處，投資司中的公共事業(yè)投資處。這么多涉醫(yī)管理職能集中在發(fā)改委，但協(xié)調(diào)仍是不易。1997年國(guó)務(wù)院就發(fā)文調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，2004年國(guó)務(wù)院發(fā)文控制公立醫(yī)院規(guī)模，這些工作進(jìn)展如何？有目共睹。

行文至此，已可總結(jié)三明醫(yī)改做對(duì)了什么？

一是，突破省級(jí)藥品招標(biāo)政策，“違規(guī)”剔除省中標(biāo)目錄中的上百種高毛利無(wú)療效或者可替代藥品，同時(shí)通過(guò)“二次議價(jià)”砍掉采購(gòu)藥品的價(jià)格水分；二是，第一條的成功來(lái)源于三明市委市政府充分發(fā)揮“分級(jí)管理”的體制優(yōu)勢(shì)；三是，另一家中央部委適時(shí)出手，將衛(wèi)生部門極力反對(duì)的三明藥改適時(shí)反映到國(guó)務(wù)院，充分發(fā)揮了業(yè)務(wù)分工管理制衡機(jī)制的優(yōu)勢(shì)；四是，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過(guò)親自考察，充分肯定三明的做法，并決策向全國(guó)推廣，發(fā)揮統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)；五是，衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)恪守和中央保持一致的原則，在國(guó)務(wù)院決定推廣三明的做法后，迅速調(diào)整姿勢(shì)，開(kāi)始適時(shí)調(diào)整宣傳策略，積極總結(jié)和表態(tài)支持“三明模式”。

強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，在保持黨的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，“分灶吃飯、分級(jí)管理”和部委分行業(yè)（業(yè)務(wù)）管理這個(gè)體制，是在總結(jié)1949年前根據(jù)地經(jīng)驗(yàn)和蘇聯(lián)教訓(xùn)基礎(chǔ)上初步建立，改革開(kāi)放后逐步形成的。對(duì)于我們這樣一個(gè)幅員遼闊的人口大國(guó)，這一行政管理體制需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。

（作者為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)，編輯：王?。?