于煥新 李海艷 劉鋼

內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤切除術后腦脊液鼻漏臨床研究

于煥新 李海艷 劉鋼

目的總結內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤切除術后腦脊液鼻漏的臨床體會。方法回顧分析采用內鏡下經鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補術治療的16例垂體腺瘤切除術后腦脊液鼻漏患者的臨床資料，總結手術經驗。結果16例患者均采用內鏡下經鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補術，其中13例（13/16）經首次腦脊液鼻漏修補術即成功，2例（2/16）經再次修補術成功，1例（1/16）改行開顱手術方修補成功。術后1例出現顱內感染，予頭孢曲松后痊愈。平均隨訪12個月，無腫瘤和腦脊液鼻漏復發(fā)。結論內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤切除術后腦脊液鼻漏安全、有效，值得臨床推廣應用。

垂體腫瘤； 腺瘤； 蝶竇； 腦脊液鼻漏； 內窺鏡檢查

經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術是治療垂體腺瘤的主要手術方式，其并發(fā)癥之一即為術后腦脊液鼻漏，臨床較為常見，發(fā)生率為1.5%～4.0%［1］，與術中操作失誤、鞍底重建失敗、填塞不致密、填塞物感染和腫瘤復發(fā)等因素相關［2］。部分患者經保守治療無效后需手術治療。隨著近年來內鏡下經鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補術的日趨成熟，垂體腺瘤切除術后腦脊液鼻漏治療效果良好。本研究回顧分析天津市環(huán)湖醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2009年3月-2014年7月采用內鏡下經鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補術治療的16例垂體腺瘤切除術后腦脊液鼻漏患者的臨床資料和治療體會，以為臨床提供指導。

對象與方法

一、研究對象

16例經臥床、降低顱內壓和腰椎穿刺腦脊液引流等保守治療無效的垂體腺瘤切除術后并發(fā)持續(xù)性腦脊液鼻漏患者，男性6例，女性10例；年齡28～60歲，平均（43.46±2.06）歲；術后病理學證實催乳素腺瘤13例（13/16），生長激素腺瘤2例（2/16），促腎上腺皮質激素腺瘤1例（1/16）；術后影像學檢查顯示，11例（11/16）鞍內腫瘤殘留或復發(fā)，9例（9/16）可見空蝶鞍；其中3例（3/16）因腫瘤復發(fā)多次行垂體腺瘤切除術和術后輔助放射治療。16例患者術中即有12例（12/16）發(fā)生腦脊液鼻漏，予重建鞍底、修補腦脊液鼻漏治療；至術后1個月4例（4/16）發(fā)生腦脊液鼻漏，術后6個月5例（5/16）發(fā)生腦脊液鼻漏，術后1年7例（7/16）發(fā)生腦脊液鼻漏。

二、研究方法

1.腦脊液鼻漏修補術 16例患者均采用內鏡下經鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補術。術前行內鏡檢查以確保鼻腔和鼻竇無急性感染。腰椎穿刺腦室造影術或MRI水成像技術定位漏口，可見對比劑經漏口流至鼻腔和鼻竇中，定位漏口于鞍底開窗部位?；颊哐雠P位，全身麻醉，收縮雙側鼻腔黏膜，內鏡下清晰辨認后鼻孔、中鼻甲后端和蝶篩隱窩處蝶竇開口，于鼻中隔后端黏膜作一弧形切口，將黏膜翻向后外側，暴露一側鼻中隔后端和蝶竇前壁骨質，微型磨鉆沿中線旁磨開并盡可能擴大蝶竇前壁，尤其是前下壁，充分顯露蝶竇，對多次手術致蝶竇結構變異或蝶竇氣化不良患者，應充分顯露蝶竇。術中可見蝶竇解剖學層次不清，既往手術填塞物殘留，瘢痕組織粘連，在盡量保護蝶竇黏膜的情況下清除填塞物、瘢痕組織和肉芽組織，結合病史、影像學和既往手術史，打開或擴大顯露鞍底。在術中MRI/CT導航輔助下，內鏡伸入鞍內，盡可能清除殘留或復發(fā)的腫瘤組織，顯露鞍隔，可見清亮液體搏動性流出，即為腦脊液鼻漏漏口，根據漏口部位、深度和范圍，制定修補方案，以壓碎的肌肉組織填塞鞍內，闊筋膜修補鞍底，外加一層人工硬腦膜，部分患者可以帶蒂鼻腔黏膜瓣復位，明膠海綿填塞蝶竇，碘仿紗條填塞鼻腔。

2.圍手術期治療 圍手術期預防性應用抗生素頭孢曲松2 g/d靜脈滴注至術后5 d，改為磺胺甲唑0.80 g/次、2次/d口服，共治療2周。同時術后予以甘露醇125 ml/次、3次/d靜脈滴注3 d后減至125 ml/次、2次/d降低顱內壓，共治療6 d。術后絕對臥床2周，去除鼻腔內填塞的碘仿紗條。

結 果

本組16例患者中13例（13/16）經首次腦脊液鼻漏修補術即成功；2例（2/16）經再次腦脊液鼻漏修補術方成功；1例因放射治療致周圍組織放射性損傷，內鏡下腦脊液漏修補術后愈合較差，改行開顱手術修補成功。術后1例出現顱內感染，予以頭孢曲松2 g/d靜脈滴注7 d后痊愈。本組患者住院17～24 d，平均為（20.00±3.26）d，出院時均痊愈。術后共隨訪6～24個月，平均12個月，腫瘤未復發(fā)，未再發(fā)生腦脊液鼻漏。

典型病例

患者 女性，50歲，主因經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術后9個月、鼻內流出清亮分泌物1個月，于2013年5月26日入院?；颊?個月前診斷為垂體腺瘤，于2012年8月20日行經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術，術后病理學證實催乳素腺瘤；1個月前無明顯誘因鼻內流出清亮分泌物，無鼻塞、打噴嚏，無頭痛、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無復視、視力障礙等。既往史、個人史及家族史均無特殊。入院后體格檢查：神志清楚，語言流利，心肺腹部檢查未見異常，鼻黏膜呈淡紅色，鼻中隔輕度偏曲，右側鼻腔可見少許清亮分泌物，雙側中鼻道通暢，鼻咽部黏膜光滑，未見新生物。實驗室檢查：鼻腔分泌物葡萄糖水平為2.70 mmol/L（＞1.70 mmol/L），考慮腦脊液，β2轉鐵蛋白（β2TF）檢測陽性。內鏡檢查（2013年5月28日）可見嗅裂區(qū)清亮分泌物。鼻竇CT顯示，鞍底骨質部分不連續(xù)，鞍區(qū)擴大，蝶竇內渾濁（圖1）。頭部MRI顯示，右側鞍內腫瘤殘留，蝶竇內T1WI呈等信號、T2WI呈高信號（圖2），考慮為垂體腺瘤切除術后腫瘤殘留，并發(fā)腦脊液鼻漏。腰椎穿刺腦室造影術證實腦脊液鼻漏。遂于2013年6月2日行內鏡下經鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補術（圖3）?；颊咦≡?1 d，出院時痊愈。術后共隨訪20個月，未見腫瘤復發(fā)和腦脊液漏復發(fā)。

討 論

我國20～59歲人群中垂體腺瘤發(fā)病率占原發(fā)性腦腫瘤的45.12%，其發(fā)病率在原發(fā)性腦腫瘤中最高［2］。目前，神經外科顯微鏡下垂體腺瘤切除術是主要治療方法［3］。有文獻報道，術后腦脊液鼻漏是垂體腺瘤切除術最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.5%～4.2%［3?4］。考慮可能是由于腫瘤范圍較大，破壞周圍組織，導致蛛網膜下隙與蝶鞍相通，破壞鞍底骨質和硬腦膜；手術操作失誤，鞍底和蝶竇腹側壁重建不規(guī)范；術中損傷蝶竇內黏膜，造成填塞物松動、感染；術后放射治療等［5］。部分患者可以通過臥床、降低顱內壓、腰椎穿刺腦脊液引流等保守治療痊愈，但經保守治療無效的患者需進一步行外科手術治療［6］。

內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤術后腦脊液鼻漏成功的關鍵在于明確鞍底腦脊液鼻漏漏口［7］。術前對患者病史和影像學檢查的分析如CT、MRI以及腰椎穿刺腦室造影術、MRI水成像技術等，對定位腦脊液鼻漏十分重要。本研究有12例患者（12/16）于垂體腺瘤切除術中發(fā)現腦脊液鼻漏，進行鞍底重建，修補腦脊液鼻漏，因此對患者既往手術記錄進行詳細分析，可以輔助判斷漏口的準確位置。此外，我們總結16例經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術患者的影像學特點，發(fā)現多數患者（11/16）存在腫瘤殘留或復發(fā)，部分患者（9/16）由于既往手術時鞍隔受到破壞或鞍底骨質缺損較大以及放射治療損傷而形成空蝶鞍。

垂體腺瘤切除術后腦脊液鼻漏患者再次行手術修補時，蝶竇前壁至蝶鞍結構往往變得層次不清［8］，內鏡下低溫等離子切除肉芽組織和瘢痕組織，可以減少出血，最大程度保護鼻黏膜，手術需廣泛切除蝶竇前壁，尤其是前下壁，此位置顯微鏡手術往往開放不徹底，顯露不清。術中清除蝶竇內和鞍內原填塞材料或異常組織，從正常顱底骨或硬腦膜處擴大尋找漏口，否則上述材料或新生組織使腦脊液鼻漏的流出道曲折分叉，流出點和漏口相差甚遠，誤導修補區(qū)域致手術失敗。對于部分腫瘤殘留或復發(fā)患者，角度內鏡的靈活應用可以使手術視野清晰、縮小手術盲區(qū)，有利于辨認各結構，徹底清除鞍內殘留或復發(fā)的腫瘤組織。

內鏡下手術視野寬廣，操作靈活，同時具有全角度、多方位和無盲區(qū)的特點，有利于準確發(fā)現漏口。本組再次修補術成功者2例，其中1例首次顯微鏡下經鼻蝶入路修補，再次內鏡下經鼻蝶入路修補成功，術中充分顯露原手術途徑并擴大鞍底后，發(fā)現腦脊液鼻漏漏口位于右側鞍隔邊緣近海綿竇側角處，推測上述部位可能是顯微鏡視野的盲區(qū)，致使修補材料不能密實封堵漏口致手術失敗，準確的鑲嵌貼敷壓迫封堵漏口是上述情況下修補成功的保證。術后予降低顱內壓、預防感染、預防和治療并發(fā)癥及營養(yǎng)支持也是有力的輔助治療。

對于放射治療后腦脊液鼻漏，其特點是骨質結構變異［9］，呈“砂眼”樣廣泛鞍底和周圍腦脊液鼻漏，由于硬腦膜結構破壞，打開鞍底骨質將使腦脊液鼻漏更加嚴重。本組有3例首次修補術后腦脊液鼻漏復發(fā)患者，均有鞍區(qū)放射治療病史，可能與放射治療有關，其中2例再次手術以肌肉組織充分貼敷覆蓋漏口，生物膠固定，脂肪筋膜和明膠海綿加壓，人工硬腦膜支撐后治愈；1例顱底骨質缺損較大經開顱手術修補成功［10］。

垂體腺瘤術后腦脊液鼻漏再次手術時，由于解剖結構改變、瘢痕組織和原本存在的難以全切除因素，導致再次手術較首次手術復雜。內鏡具有廣角、接近觀察照明、器械移動靈活等優(yōu)點，可在再次手術中取得較好效果。本研究對所有患者進行6～24個月的內鏡和頭部MRI隨訪，效果良好，未見腦脊液鼻漏復發(fā)，表明內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤術后腦脊液鼻漏安全、有效，并且能夠很好地保護鼻黏膜，值得臨床推廣應用。

圖1 鼻竇冠狀位CT顯示，鞍底骨質部分不連續(xù)，鞍區(qū)擴大，蝶竇內渾濁（箭頭所示）圖2 冠狀位增強T1WI顯示，鞍區(qū)腫瘤殘留，鞍區(qū)右側可見腦脊液漏出（箭頭所示） 圖3 手術擴大剔除蝶竇前壁（尤其是前下壁，白箭頭所示）；內鏡下低溫等離子切除蝶竇內瘢痕組織和肉芽組織，清除鞍內殘留腫瘤，顯露鞍隔（黑箭頭所示），可見腦脊液漏口；肌肉組織和闊筋膜修補鞍底Figure 1 Nasal sinus coronal CT findings Discontinuous sellar bottom bone,expanded sellar area and sphenoid sinus opacification could be seen (arrow indicates). Figure 2 Coronal enhanced T1WI showed residual tumor on the right side of sellar area and CSF leakage on the right sellar area(arrow indicates). Figure 3 Remove sphenoid sinus anterior wall(especially the inferior anterior wall,white arrow indicates).Cut sphenoid sinusscar tissueand granulation,removeresidual tumor to expose the sellar diaphragm(black arrow indicates)and locate the position of CSF leakage.Muscle tissue and femoral fascia were used to repair the sellar bottom.

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2017?03?06）

中華醫(yī)學會第20次全國神經病學學術會議征文通知

由中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會神經病學分會主辦，江蘇省醫(yī)學會、江蘇省醫(yī)學會神經病學分會承辦的中華醫(yī)學會第20次全國神經病學學術會議擬定于2017年9月7-10日在江蘇省蘇州市召開。屆時將邀請國內外神經病學領域著名專家進行大會報告和專題講座。本次會議將圍繞腦血管病、癲、認知功能障礙、肌肉病、周圍神經病、神經變性病、中樞神經系統感染性疾病、中樞神經系統脫髓鞘疾病、中樞神經系統免疫性疾病、中樞神經系統遺傳代謝性疾病、神經康復、焦慮和抑郁、頭痛、睡眠障礙、神經護理、神經介入、神經影像學、神經電生理學、轉化醫(yī)學和精準醫(yī)學基礎與臨床研究進展進行廣泛而深入的學術交流。同時，還將進行神經病理學和肌肉病理學病例討論，特別邀請臨床經驗豐富的神經內科專家參加“專家面對面”的現場病例分析。歡迎全國神經內科同道積極參會，踴躍投稿。與會者將授予國家級繼續(xù)醫(yī)學教育Ⅰ類學分。

2.征文要求 尚未在國內同類學術會議上宣讀和交流以及尚未在國內外公開發(fā)表的科研成果，包括與神經病學基礎和臨床研究相關的論著、綜述和特殊個案報道。要求內容科學性強、重點突出、數據可靠、結論恰當、文字通順精煉，采用摘要形式投稿，字數不少于500字，請按照目的、材料與方法、結果、結論四部分格式書寫，并于文題下注明作者姓名、工作單位、郵政編碼、聯系方式、Email地址和基金資助項目。請勿將一項研究課題或成果拆分成若干個子課題投稿。

3.投稿方式 會議僅接收網絡投稿，請登錄會議官方網站www.cmancn.org.cn在線注冊并投稿。

4.截稿日期 2017年7月1日。

5.聯系方式 北京市東城區(qū)東四西大街42號中華醫(yī)學會學術會務部。郵政編碼：100710。聯系人：郭儒琳。聯系電話：（010）89292552-808。傳真：（010）65123754。Email：ncn@cma.org.cn。詳情請登錄會議網址 http://www.cmancn.org.cn。

Clinical study on transsphenoidal approach under endoscope for repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea after pituitary adenoma resection

YU Huan?xin,LI Hai?yan,LIU Gang
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China Corresponding author:YU Huan?xin(Email:yuhuanxin55@163.com)

ObjectiveTo summarize the experience of endoscopic surgery by transsphenoidal approach for repairing cerebrospinal fluid(CSF)rhinorrhea after pituitary adenoma resection.MethodsClinical data,operation skills and follow?up data of 16 cases of persistent CSF rhinorrhea after pituitary adenoma resection from March 2009 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAll patients were repaired by endoscopic transsphenoidal approach,13 cases(13/16)were successful by one reparative surgery,2 cases(2/16)were successful by the second repairment,and one case(1/16)was failed by several endoscopic surgeries,but was successfully repaired by craniotomy. One case presented intracranial infection after surgery,and recovered after taking ceftriaxone.After postoperative follow?up for 6 months to 2 years(average 12 months),no tumor recurrence or CSF rhinorrhea recurrence occurred.ConclusionsEndoscopic transsphenoidal approach for repairing CSF rhinorrhea after pituitary adenoma resection was safe and effective.It can be widely used in clinic.

Pituitary neoplasms; Adenoma; Sphenoid sinus; Cerebrospinal fluid rhinorrhea;Endoscopy

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.06.012

300350天津市環(huán)湖醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

于煥新（Email：yuhuanxin55@163.com）