柴藝軒 涂江龍 張文君

·病例報告·

雙側大腦前動脈閉塞一例

柴藝軒 涂江龍 張文君

梗死，大腦前動脈； 病例報告

患者 男性，70歲，農民，主因突發(fā)性意識不清11 h，于2016年6月25日入院。患者入院前11 h于田間勞作時突然出現意識障礙，跌倒，無四肢抽搐、雙眼上翻、大小便失禁等，呼之不應，急診入當地醫(yī)院，頭部MRI顯示雙側額頂葉梗死，予抗血小板聚集和營養(yǎng)神經等治療（具體方案不詳），臨床癥狀無明顯改善。為求進一步診斷與治療，轉入我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，未規(guī)律服用抗高血壓藥，余既往史、個人史及家族史無特殊。入院后體格檢查：體溫36.7℃，脈搏93次/min，呼吸20次/min，血壓 146/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呈淺昏迷，雙側瞳孔等大、等圓，直徑約為2.50 mm，對光反射遲鈍；雙側額紋、鼻唇溝對稱；四肢肌力0級、肌張力2級，疼痛刺激無躲避，雙下肢Babinski征陽性，腦膜刺激征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分26分。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數12.24×109/L［（4～10）×109/L］，中性粒細胞比例0.75（0.50～0.70）；血清紅細胞沉降率（ESR）22 mm/h（0～15 mm/h），C?反應蛋白（CRP）為17.20 mg/L（0～8 mg/L），腦鈉肽308.56 pg/ml（0～100 pg/ml），同型半胱氨酸（Hcy）15.28 μmol/L（0 ～ 10 μmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）2.78 mmol/L（＜2.60 mmol/L），D?二聚體48.90 μg/ml（0～2 μg/ml），尿便常規(guī)、肝腎功能試驗、水電解質平衡、凝血功能試驗、甲狀腺功能試驗、降鈣素原（PCT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）均于正常值范圍，乙型、丙型和戊型肝炎病毒，梅毒螺旋體（TP）和人類免疫缺陷病毒（HIV）均呈陰性。頭部MRI檢查顯示，腦組織多發(fā)急性梗死灶（主要為前循環(huán)供血區(qū)），雙側白質散在小梗死灶（圖1）。MRA顯示，雙側大腦前動脈閉塞（圖2）。臨床診斷為多發(fā)性腦梗死；雙側大腦前動脈閉塞；高血壓。予以甘露醇125 ml（1次/8 h）脫水降低顱內壓、阿司匹林200 mg（每晚頓服）抗血小板聚集、阿托伐他汀40 mg（每晚頓服）強化調脂、丁苯酞0.20 g（3 次/d）改善循環(huán)等治療?；颊吖沧≡? d，因經濟原因自行出院。出院時呈昏睡狀態(tài)，強烈刺激可睜眼，雙側眼球向右凝視，右側肢體肌張力2級、左側1級，四肢疼痛刺激可見收縮，雙下肢病理征呈陰性。出院2個月后電話隨訪，患者可自主睜眼，意識喪失，完全性失語，家屬訴四肢偶有不自主活動。

討 論

既往國內共報道14例雙側大腦前動脈閉塞患者［1?6］，其中 10 例系動脈粥樣硬化所致，男性 8 例，女性2例；年齡23～72歲，平均54.90歲；主要危險因素包括高血壓、糖尿病、既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和（或）腦卒中病史、吸煙；臨床主要表現為高級運動皮質功能減退、表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡、上肢摸索動作或強握、肢體肌力差、小便失禁甚至大小便失禁，亦可見發(fā)熱；頭部MRI顯示額上回內側或雙側額葉、胼胝體、旁中央小葉、扣帶回擴散加權成像（DWI）高信號；數字減影血管造影術（DSA）顯示，雙側大腦前動脈共干后局部狹窄，單側大腦前動脈分雙干后局部狹窄，雙側大腦前動脈粥樣硬化斑塊形成或閉塞。余4例非動脈粥樣硬化病變患者經顱多普勒超聲（TCD）顯示微栓子脫落、非特異性動脈炎；經食管彩色超聲顯示主動脈弓潰瘍斑塊形成；DSA未見顱外血管異常。其中1例16歲男性患兒，1周歲時發(fā)生腦卒中，DSA顯示右側大腦中動脈和雙側大腦前動脈重度狹窄，根據病史和影像學檢查綜合考慮病因為動脈炎［7］。

將缺血性卒中以責任血管分類，大腦前動脈分布區(qū)梗死率最低，僅占0.6%～3.0%，雙側同時閉塞者更少見［8］。目前國內外尚未見雙側大腦前動脈供血區(qū)梗死率的報道。Kang和Kim［9］等發(fā)現，100例大腦前動脈梗死患者中9例發(fā)生在雙側大腦前動脈，Bogousslavsky 和 Regli［10］納入 1490 例腦卒中患者，僅2例為雙側大腦前動脈梗死。查找國內外關于雙側大腦前動脈閉塞的報道，國內 7 篇［1?2，7，4?6，11］，國外 15 篇［10，12?25］。

圖1 頭部MRI檢查所見 1a 橫斷面DWI顯示，雙側額葉內側面、右側額葉凸面皮質和皮質下片狀高信號（箭頭所示）1b 橫斷面DWI顯示，雙側額葉內側面片狀高信號（箭頭所示） 1c 橫斷面DWI顯示，雙側額葉內側面、右側顳葉、左側尾狀核頭部和胼胝體壓部片狀高信號（箭頭所示）Figure 1 Head MRI findings Axial DWI showed patchy high?intensity signal in bilateral medial frontal lobes,convex cortex and subcortex of right frontal lobe(arrows indicate,Panel 1a).Axial DWI showed patchy high?intensity signal in bilateral medial frontal lobes(arrows indicate,Panel 1b).Axial DWI showed patchy high?intensity signal in bilateral medial frontal lobes,right temporal lobe,head of left caudate nucleus and splenium of corpus callosum(arrows indicate,Panel 1c).

圖2 MRA檢查所見 2a 最大密度投影圖顯示，雙側大腦前動脈主干無明顯流空影，遠端血管分支少，管徑纖細2b 容積重建圖顯示，右側大腦前動脈A1段變細，雙側大腦前動脈全程不清Figure2 MRA findings Maximum intensity projection (MIP) showed bilateralanteriorcerebralartery(ACA)did not show obvious flow void. There were few distal vascular branches with fine diameter (Panel 2a). Volume reconstruction (VR)showed progressive thinning of A1 segment of right ACA.Bilateral ACA were not clear(Panel 2b).

雙側大腦前動脈閉塞以雙下肢或偏側運動障礙最為多見（11例），多伴大小便障礙（8例）、意識障礙或高級皮質功能障礙（10例），摸索動作（4例）、強握反射（1例）、步態(tài)不穩(wěn)（1例）和發(fā)熱（2例）等少見。國外有文獻報道以右側偏身投擲、左側手淫為首發(fā)癥狀的雙側大腦前動脈梗死［12］，伴躁狂和譫妄等癥狀［26］。上述癥狀多可用雙側大腦前動脈供血區(qū)功能障礙解釋：（1）肢體運動障礙。與運動皮質區(qū)缺血有關，表現為偏癱或四肢癱的患者可能以額上回內側面輔助運動區(qū)受損為主［27］。（2）大小便障礙。與旁中央小葉受損、主動性缺失有關。（3）意識障礙或高級皮質功能障礙。情感淡漠、反應遲鈍甚至失用癥、無動性緘默等是大腦前動脈梗死的特征性表現，可能與優(yōu)勢大腦半球額葉內側面、胼胝體和扣帶回受損有關，大量邊緣系統(tǒng)至前額部聯絡纖維位于上述部位（額葉?邊緣系統(tǒng)），主導主動意志、動機和行為產生［28］，病變范圍較大時，還可出現精神行為異常［1］。（4）摸索動作和強握反射。與對側額上回后部近中央前回處損害有關［13］。（5）發(fā)熱。除感染相關外，多為額葉眶面病變致自主神經功能紊亂。（6）步態(tài)不穩(wěn)。額葉性共濟失調或額葉?腦橋?小腦束受損所致，多被肢體運動障礙掩蓋。病因統(tǒng)計發(fā)現，大動脈粥樣硬化最為多見（12例），究其發(fā)病機制，各有側重。而在國外雙側大腦前動脈梗死的報道中可見頭頸部外傷［14］、偏頭痛［15］、蛇毒中毒［29］和垂體腫瘤［21］等多種病因。國內報道中8例發(fā)病機制為較明確的動脈?動脈栓塞（大腦前動脈?大腦前動脈、頸內動脈?大腦前動脈和頸總動脈?大腦前動脈），多伴低灌注/栓子清除障礙混合型，其中1例中年腦卒中患者，經食道彩色超聲發(fā)現主動脈弓斑塊，而DSA未見異常，證實雙側大腦前動脈梗死由主動脈弓潰瘍斑塊脫落形成栓子所致［10］。4例雙側大腦前動脈先天性變異，其中3例大腦前動脈共干發(fā)出，1例單側發(fā)育不良對側代償供血；4例無法追蹤確切病因，但均存在先天性發(fā)育異常和動脈粥樣硬化，其中2例病因為動脈炎，1例為非特異性動脈炎，經抗炎癥治療有效［2］，1例有先天性動脈炎家族史，1周歲時發(fā)生腦卒中，常規(guī)抗血小板藥和激素聯合治療有效［7］。國內專家認為雙側大腦前動脈梗死與煙霧?。∕MD）有關［2］，但未見相關病例報道。DSA顯示雙側大腦前動脈主干解剖學變異率約占10%，共干前血管病變尤其是動脈粥樣硬化栓子脫落伴低灌注時易導致雙側大腦前動脈梗死［16］。國內報道病例均無心臟病史，國外報道2例雙側大腦前動脈梗死患者伴心房顫動，推測其病因為心源性栓塞（CE）［30］。

本文患者因住院時間短未完成詳盡的病因學檢查，入院時NIHSS評分26分，出院后2個月隨訪，患者神志稍轉清，偶有無意識自主睜眼，對外界反應差，四肢無主動活動，提示雙側大腦前動脈梗死較重，預后可能較相同程度的大腦中動脈或后循環(huán)梗死佳，尚待繼續(xù)隨訪和對更多病例的臨床觀察。雙側大腦前動脈梗死臨床癥狀與常見的急性腦梗死癥狀多有不同，如四肢突發(fā)無力呈進行性加重而非發(fā)病即達高峰、伴尿失禁或以單純精神障礙起病，易誤診。因此，對于不典型癥狀應提高對少見類型腦血管病的警惕性。國外學者提出對表現為四肢癱伴雙眼垂直凝視麻痹的患者應注意與基底動脈閉塞相鑒別［16］。明確診斷后不應僅滿足于針對腦梗死的治療，還應通過多種手段查找病因，啟動對因治療，如血管炎予以激素、心房顫動或主動脈弓心源性栓塞予以抗凝、動脈夾層予以外科手術。尤其對于青中年發(fā)病患者，更應重視明確病因的重要性。

［1］Pang Y,Liu YK,Yang YX.Four cases report of bilateral anterior cerebral artery infarction.Zhongguo Shi Yong Yi Yao,2010,5:204?205［.龐艷,劉英坤,楊穎馨.雙側大腦前動脈梗死4 例報道. 中國實用醫(yī)藥,2010,5:204?205.］

［2］Wu LH,Xu SJ,Hui K,Liu N,Zhao HY,Wang JY.Three cases report of bilateral anterior cerebral artery infarction.Zhong Feng Yu Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2003,20:136［.伍麗紅,徐樹軍,惠凱,劉娜,趙鴻鷹,王繼陽.雙側大腦前動脈梗死3例報告.中風與神經疾病雜志,2003,20:136.］

［3］Xu H,Fang Y,Wang SS,Zhou HY,Ji WD,Yang QS,Liu Q.Clinical characteristics and pathogenesis of infarction in bilateral anterior cerebral artery.Zhongguo Shi Yong Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2013,16:13?15［.徐輝,方巖,王隧山,周海云,姬衛(wèi)東,楊青松,劉琴.雙側大腦前動脈梗死區(qū)臨床特點及發(fā)病機制探討.中國實用神經疾病雜志,2013,16:13?15.］

［4］QiaoL,PengB,XuWH,YangYM,NiJ,FengF.A neuroimaging based pathogenesis study of infarction in bilateral anterior cerebral artery territories: report of four cases.Zhongguo Shen Jing Mian Yi Xue He Shen Jing Bing Xue Za Zhi,2011,18:182?185［.喬雷,彭斌,徐蔚海,楊英麥,倪俊,馮逢.神經影像輔助下雙側大腦前動脈分布區(qū)急性腦梗死發(fā)病機制研究——附4例病例報道.中國神經免疫學和神經病學雜志,2011,18:182?185.］

［5］Chen ZM,Wang FL.A case of bilateral anterior cerebral artery infarction with mutism and left hand apraxia.Shi Yong Yi Xue Za Zhi,2005,21:1361［.陳智明,王風蕾.雙側大腦前動脈梗塞伴緘默癥、左手失用癥1例.實用醫(yī)學雜志,2005,21:1361.］

［6］Liu KJ,Shen WP,Liu BXZ.A case analysis of bilateral anterior cerebral artery occlusion and cerebral infarction.Ya Tai Chuan Tong Yi Yao,2010,6:79?80［.劉孔江,沈衛(wèi)平,劉包欣子.大腦前動脈雙側閉塞合并腦梗塞1例病案分析.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6:79?80.］

［7］Liu GH,Wu HX,Zhu SX.A case of severe stenosis of right internal carotid artery,right middle cerebral artery and bilateral anterior cerebral artery.Hebei Yi Yao,2003,25:565［.劉 廣 輝,吳煥喜,朱士興.右側頸內動脈、右側大腦中動脈與雙側大腦前動脈重度狹窄1例.河北醫(yī)藥,2003,25:565.］

［8］Huang YN,Jin ZY,Xu WH,Zhang Q,Ye J.Angiographic findings in super?early period of ischemic stroke.Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi,2003,36:252?255［.黃一寧,金征宇,徐蔚海,張清,葉健.超早期腦梗死的血管造影分析.中華神經科雜志,2003,36:252?255.］

［9］Kang SY,Kim JS.Anterior cerebral artery infarction:stroke mechanism and clinical?imaging study in 100 patients.Neurology,2008,70:2386?2393.

［10］Bogousslavsky J,Regli F.Anterior cerebral infarction in the Lausanne Stroke Registry:clinicaland etiologicalpatterns.Arch Neurol,1990,47:144?150.

［11］Xu ZQ,Luo BY,Yuan M,Liang H.A case of bilateral anterior cerebralartery infarction caused by embolusesfrom arcus aortae.Zhongguo Zu Zhong Za Zhi,2011,6:895?897.［徐子奇,羅本燕,袁敏,梁輝.主動脈弓源性栓子致雙側大腦前動脈區(qū)梗死1例.中國卒中雜志,2011,6:895?897.］

［12］Bejot Y,Caillier M,Osseby GV,Didi R,Ben Salem D,Moreau T,Giroud M.Involuntary masturbation and hemiballismus after bilateral anterior cerebral artery infarction. Clin Neurol Neurosurg,2008,110:190?193.

［13］Rao ML,Wu J,Jia JP.Neurology.3rd ed.Beijing:People's Medical Publishing House,2015:39［.饒明俐,吳江,賈建平.神經病學.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:39.］

［14］Lipschutz JH,Pascuzzi RM,Bognanno J,Putty T.Bilateral anterior cerebral artery infarction resulting from explosion?type injury to the head and neck.Stroke,1991,22:813?815.

［15］Demirkaya S,Odabasi Z,Gokcil Z,Ozdag F,Kutukcu Y,Vural O.Migrainous stroke causing bilateral anterior cerebral artery territory infarction.Headache,1999,39:513?516.

［16］Papantchev V,Hristov S,Todorova D,Naydenov E,Paloff A,Nikolov D,Tschirkov A,Ovtscharoff W.Some variations of the circle ofWillisimportantforcerebralprotection in aortic surgery:a study in Eastern Europeans.Eur J Cardiothorac Surg,2007,31:982?989.

［17］Freemon FR.Akinetic mutism and bilateral anterior cerebral artery occlusion.J Neurol Psychiatry,1971,34:693?698.

［18］Garg A,Bansal A,Bhuyan S,Muniem A.Paraplegia during coronary artery bypass graft surgery caused by bilateral anterior cerebral artery territory infarction.Ann Transl Med,2014,2:49.

［19］Gugliotta MA,Silvestri R,De Domenico P,Galatioto S,Di Perri R.Spontaneous bilateralanteriorcerebralartery occlusion resulting in akinetic mutism:a case report.Acta Neurol,1989,11:252?258.

［20］KobayashiS,MakiT,KunimotoM.Clinicalsymptomsof bilateralanteriorcerebralartery territory infarction.JClin Neurosci,2011,18:218?222.

［21］Mohindra S,Kovai P,Chhabra R.Fatal bilateral ACA territory infarcts after pituitary apoplexy:a case report and literature review.Skull Base,2010,20:285?288.

［22］Nicolai J,van Putten MJ,TavyDL.BIPLEDs in akinetic mutism caused by bilateral anterior cerebral artery infarction.Clin Neurophysiol,2001,112:1726?1728.

［23］Yamaguchi K,Uchino A,Sawada A,Takase Y,Kuroda Y,Kudo S.Bilateral anterior cerebral artery territory infarction associated with unilateral hypoplasia of the A1 segment:report of two cases.Radiat Med,2004,22:422?425.

［24］Ueda A,Hirano T,Katsura K,Makino K,Kai Y,Hamada J,Uchino M.A case of juvenile cerebral infarction caused by bilateral anterior cerebral artery dissection. Rinsho Shinkeigaku,2002,42:623?628.

［25］Halicka D,Jankowicz E,Drozdowski W,Kochanowicz J.Subcortical infarcts(caudate nucleus)in a case of bilateral anteriorcerebralartery occlusion.NeurolNeurochirPol,1999,33:677?683.

［26］Sari A,Akkaya C,Taskapilioglu O,Erer S,Bora I.Laryngealdystonia in a patient with bilateral anterior cerebral artery infarction during treatment of delirium with haloperidol. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2008,32:1347?1348.

［27］Wang Q,Chen W,Lin HJ,Li W,Wang X.Infarction in the territory ofanterior cerebralartery:analysis ofclinical manifestation and MRIcharacters.ZhongguoLin Chuang Shen Jing Ke Xue,2010,18:510?514［.王欽,陳偉,林豪杰,李威,汪昕.大腦前動脈供血區(qū)梗死的臨床及MRI特點分析.中國臨床神經科學,2010,18:510?514.］

［28］Nachev P.Cognition and medical frontal cortex in health and disease.Curr Opin Neurol,2006,19:586?592.

［29］Hoskote SS,Iyer VR,Kothari VM,Sanghvi DA.Bilateral anteriorcerebralartery infarction following viperbite.J Assoc Physicians India,2009,57:67?69.

［30］Ferbert A,Thron A.Bilateral anterior cerebral artery territory infarction in the differentialdiagnosis ofbasilar artery occlusion.J Neurol,1992,239:162?164.

2017?04?27）

《中國現代神經疾病雜志》關于謹防假冒網站的聲明

《中國現代神經疾病雜志》編輯部于近期發(fā)現仿冒本刊官方網站的非法行為，網址為http：//www.zgqkfbw.com/?mod=home&id=2561、http://www.xslwfbw.com/?mod=home&id=2577，假冒網站盜用本刊刊名、封面、錄用稿件等，以本刊名義非法征稿并騙取稿件相關費用，此舉對我刊及廣大作者、讀者造成嚴重不良影響。

《中國現代神經疾病雜志》特此鄭重聲明：作者在線投稿請直接登錄本刊唯一合法官方網站www.xdjb.org，輸入網址點擊后跳轉至http：//manu21.magtech.com.cn/cjcnn/CN/volumn/home.shtml，進入“作者在線投稿”，按照操作提示提交稿件，此為投稿唯一途徑，其他任何方式均不予受理！稿件經審理錄用后，仍需作者配合修改，最終待編、排版、發(fā)送PDF格式清樣的同時方收取版面費（加蓋公章），并開具正式發(fā)票。編輯部Email：xdsjjbzz@263.net.cn。聯系電話：（022）59065611，59065612。

若遇假冒網站、中介、代理等不法事件，歡迎廣大作者向本刊提供相關線索。對于以本刊名義從事非法活動的個別網站，本刊保留通過法律途徑解決問題的權利。

特此聲明。

《中國現代神經疾病雜志》編輯部

Infarction,anterior cerebral artery; Case reports

Bilateral anterior cerebral artery occlusion:one case report

CHAI Yi?xuan,TU Jiang?long,ZHANG Wen?jun
Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,Jiangxi,China
Corresponding author:CHAI Yi?xuan(Email:824751127@qq.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.06.014

330006南昌大學第二附屬醫(yī)院神經內科

柴藝軒（Email：824751127@qq.com）