易顏新，阮夢樂

（杭州電子科技大學會計學院，浙江杭州310018）

基于RBRVS理論的公立醫(yī)院績效評價研究

易顏新，阮夢樂

（杭州電子科技大學會計學院，浙江杭州310018）

公立醫(yī)院科學、合理的績效評價模式對我國醫(yī)藥行業(yè)的改革與發(fā)展至關重要。于臺灣將美國的RBRV S（Resource Based Relative V alue Scale）思想引入到醫(yī)院績效考核后，內(nèi)陸也有少量省級和市級大型醫(yī)院將RBRV S運用于績效評價。文章嘗試探討將RBRV S運用于我國公立醫(yī)院績效評價的可行性及其推行案例，以推進RBRV S在我國的本土化應用。

公立醫(yī)院；績效考核；RBRV S

一、國內(nèi)現(xiàn)狀

近幾年來，公立醫(yī)院綜合改革一直是我國關注的焦點。2012年6月，國務院[1]出臺了《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，要求試點縣（市）在破除以藥補醫(yī)機制、改革人事分配制度、優(yōu)化服務體系等方面進行探索。2015年4月，國務院辦公廳在《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》中提出要全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。2016年4月，國務院統(tǒng)一部署醫(yī)改工作，將推進深化公立醫(yī)院改革作為四項重點任務之一。公立醫(yī)院改革措施的執(zhí)行和落實最終依靠醫(yī)務人員，只有科學建立公立醫(yī)院績效考核制度，合理、充分地補給醫(yī)務人員付出的勞動成本，改革才能有力和持久，這也為我國公立醫(yī)院引進RBRVS提供了契機。

二、RBRVS理論

RBRVS以相對價值為尺度，以資源消耗為基礎，用以支付醫(yī)師勞務費用。美國原先以“習慣，普遍和合理”的自由價格為基礎的醫(yī)師服務付費方式CPR復雜、混亂、不可預測且與醫(yī)師服務的實際成本關聯(lián)性小，導致醫(yī)療費用大幅上漲。為合理控制醫(yī)療保險費用，促進醫(yī)療資源合理利用，美國醫(yī)療協(xié)會（AMA）開始研究 RVS（Relative Value Scale），根據(jù)相對“價值”來評價醫(yī)生服務。哈佛研究團隊分析認為，只有在完全競爭的市場中，醫(yī)生的收費才能反映成本，而當時的醫(yī)療行業(yè)沒有形成完全競爭市場。之后工作團隊進行RBRVS研究，RBRVS系統(tǒng)主要包括：相對價值、換算因子、地理調(diào)整和支付限額四個部分。其中相對價值，即RVU（Relative Value Unit）的評估最為核心，包含醫(yī)師工作、執(zhí)業(yè)成本和職業(yè)責任保險三部分。

三、公立醫(yī)院引入RBRVS可行性分析

在國內(nèi)有一些省級和市級醫(yī)院引入RBRVS以建立和完善其績效考核，但比例較小，且基層的縣級公立醫(yī)院基本沒有采用RBRVS。公立醫(yī)院推廣RBRVS績效考核模式，首先需進行可行性分析，本文從理論和實踐兩個角度進行分析。

（一）理論可行性分析

與我國大多數(shù)行業(yè)相比，公立醫(yī)院目前所處的市場性質(zhì)比較特殊，具有較高的壟斷性，沒有形成完全自由的市場競爭機制，使得醫(yī)療服務的價格不能準確、合理的反映其價值，這也是最初美國放棄基于收費的醫(yī)師價值評估體系，轉(zhuǎn)而研究RBRVS的根本原因。因此，我國引入RBRVS用于公立醫(yī)院績效考核符合其非完全市場的假設前提，在理論上具有可行性。

（二）實踐可行性分析

實踐層面從公立醫(yī)院目前實施的收支結(jié)余模式的不足和RBRVS績效評價模式的優(yōu)勢兩個角度進行分析。

1.收支結(jié)余模式的不足。為加強公益性，我國正在努力破除公立醫(yī)院以藥補醫(yī)的補償機制，同時國家也在促進社會的多元化辦醫(yī)。內(nèi)部收入減少、外部競爭壓力增加給公立醫(yī)院辦醫(yī)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。陳民等[2]指出目前公立醫(yī)院大都以收支結(jié)余法，即（收入-支出）×計獎系數(shù)作為績效考核的方案，這導致醫(yī)院醫(yī)療費上升，趨利性運營明顯，難以適應目前激烈的競爭環(huán)境。收支結(jié)余模式的不足主要有以下三點：（1）收支結(jié)余模式注重財務、經(jīng)濟指標，忽略流程等非財務指標，導致其公益性不足，精細化核算程度低；（2）收支結(jié)余的考核不能體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略導向，使醫(yī)院缺少戰(zhàn)略規(guī)劃或戰(zhàn)略難以落實；（3）收支結(jié)余是較日常、近期的考核指標，造成醫(yī)師的短利行為，不利于醫(yī)院長期發(fā)展。

國內(nèi)縣級公立醫(yī)院現(xiàn)有考核模式的不足說明了建立一個更加有效、合理的績效管理體系的必要性，也為引入RBRVS提供了契機。

2.RBRVS考核模式的優(yōu)勢。RBRVS是基于資源消耗的相對價值考核體系，存在以下優(yōu)勢。

（1）打破將績效獎勵與收入掛鉤的固有模式?？紤]到醫(yī)師提供服務所需的時間和單位時間強度、具體操作的難易程度和風險等多項因素，在科學性、合理性和精細化方面都有著一定的優(yōu)勢。

（2）可以避免非醫(yī)師人力因素對績效獎勵的不合理影響。如在結(jié)余法下，服務操作簡單的科室容易在不增加人力的前提下，保持成本不變，通過提高設備使用率增加收入。收入由設備創(chuàng)造，卻受益于其操作人員的不合理現(xiàn)象在基于RBRVS的績效考核模式中將不會出現(xiàn)。

（3）有利于成本控制。RBRVS績效評價模式計算與醫(yī)師操作直接相關的成本，如醫(yī)師操作的設備折舊、不可收費的衛(wèi)生材料等；而結(jié)余法核算會計成本，包括所有衛(wèi)生材料、設備折舊、水電等，其中部分成本項目醫(yī)師無法控制。在成本扣除的過程中，基于RBRVS的績效考核不乘以計獎系數(shù)，對績效影響大，成本控制力強。

綜上，RBRVS體現(xiàn)了醫(yī)師各項工作的不同價值，激勵準確，更能調(diào)動醫(yī)師工作積極性，符合公立醫(yī)院的公益性和新醫(yī)改精神，在實踐上具有較強可行性。

四、RBRVS案例分析

LH醫(yī)院作為一家縣級公立醫(yī)院，已經(jīng)開始設計基于RBRVS的績效評價體系。該醫(yī)院占地面積49 953平方米，固定資產(chǎn)總值1.19億元，醫(yī)療設備3 295萬元，衛(wèi)生技術人員342名，高級職稱25人，職能科12個，開放床位280張。LH現(xiàn)用收支結(jié)余法，（收入-支出）×計獎系數(shù)進行績效考核。計獎系數(shù)的參數(shù)設置相對簡單，難以體現(xiàn)LH醫(yī)院的戰(zhàn)略導向；考評方法不夠科學，各科室計獎系數(shù)區(qū)分度小。LH醫(yī)院結(jié)合自身實際情況和國內(nèi)外RBRVS成功實施經(jīng)驗，試建立“績效獎金=∑工作量點數(shù)×點單價×KPI綜合指標-可控成本績效”的績效薪酬核算模型。該院在RBRVS績效考核模式的具體實施中以評估醫(yī)療服務項目RVU、建立KPI考核體系、確定及歸集可控成本和重構獎金分配模式為工作重心。

（一）RVU評估

1.RVU評估流程

（1）確定醫(yī)療服務項目。美國《醫(yī)師通用專業(yè)操作術語》中列示了7 000余種服務項目，對其進行全面評估，相對工作量較大價值較小?；诔杀拘б嬖瓌t，LH醫(yī)院相應的簡化RVU的評估方案，從收費項目中選取醫(yī)療服務項目進行評估。

（2）各同類科室內(nèi)部評估RV U。聘請專業(yè)人士設計調(diào)查表格，各類科室收集各自需要評估的醫(yī)療服務項目，根據(jù)服務的時間、技能和體力、精神上的努力和判斷及與醫(yī)源性風險相關的心理壓力等各類資源要素成本的高低進行內(nèi)部評估。其計量模型為RVU=技術難度×風險程度×時間耗費，時間耗費可以用絕對值確定，但技術難度和風險程度沒有可以直接測量的帶鋼量尺度，需引入相對值概念。用相對值評估無鋼量指標的測量方法的可行性和有效性已被反復證明。

（3）匯總修正各類科室RV U，制定全院級RV U。收集各類科室較長時間績效工資的歷史數(shù)據(jù)，邀請成功實施RBRVS的外部專家、內(nèi)部相關醫(yī)務人員、職能科室工作人員進行專家小組討論，剔除原先考核明顯不合理的部分，以各類科室修正后的歷史總績效工資調(diào)整各類科室總的RVU。值得注意的是，由于同一個服務在不同類科室的質(zhì)量要求、熟練度要求、技術風險和學科發(fā)展意義等有所不同，其在不同類型科室被賦予不同的值，這一點和中山大學腫瘤醫(yī)院的做法一致。

（4）測算檢驗。在確定各類科室醫(yī)療服務項目RVU后，運用歷史數(shù)據(jù)進行測算，評估結(jié)果的合理性和連續(xù)性，對結(jié)果不合理的RVU行進再次分析和評估，直到合理。具體評估流程如圖1所示。

圖1 RVU評定流程圖

2.RBRVS評估原則

LH醫(yī)院在評估RVU時主要遵循以下原則：（1）對于新技術、新項目和急癥重癥給予高點值；（2）對于鼓勵支持發(fā)展的病種給予高點值，多發(fā)、常見的病低點值；（3）對于資源類、設備類診療給予低點值，使用資源、設備少的服務高點值；（4）對于收費材料、藥品不計點值。表1顯示了LH醫(yī)院RBRVS值與收費價格差距程度最大（差距程度大于0.89和小于-0.98）的醫(yī)療服務項目。其中RVU絕對值為LH醫(yī)院的評估結(jié)果，絕對價格來自浙江省醫(yī)療服務項目和價格表。從表1中可以發(fā)現(xiàn)危重病人搶救和電休克治療等急癥重癥、人工氣胸術和人工氣腹術等較少使用設備的服務、特殊工娛治療和沖動行為干預治療等醫(yī)院鼓勵支持發(fā)展的病種項目在RBRVS績效考核中激勵力度大大提高。耳纖維內(nèi)鏡檢查和西格氏耳鏡檢查等設備類診療項目、耳鳴檢查和淚小管填塞術等多發(fā)、常見病醫(yī)療項目在RBRVS績效考核體系下將減少績效獎勵。這說明很多服務項目的RVU權重與價格權重有較大差距，RBRVS客觀評價醫(yī)師的勞動量，可以避免服務項目定價不合理和價格波動對醫(yī)師績效考核產(chǎn)生的不良影響。

表1 RBRVS點值與價格對比表

（二）KPI指標體系建立

基于RBRVS的績效考核模式注重服務的效率和成本的控制，但對于醫(yī)師服務質(zhì)量的評價和運用不足。為在提高醫(yī)師服務效率的同時，提升醫(yī)師的服務質(zhì)量，牛巍等[3]在《績效管理在公立醫(yī)院的應用研究——H省人民醫(yī)院績效改革案例》中提出將KPI指標體系引入到RBRVS績效評價模式中，以綜合KPI值作為醫(yī)師工作價值的調(diào)整參數(shù)。LH醫(yī)院設定符合醫(yī)院發(fā)展，評價醫(yī)師、科室服務質(zhì)量的KPI指標進行考核，以提升醫(yī)師對服務質(zhì)量的重視度，加強各科室的內(nèi)部合作。KPI指標體系的建立除了合理的指標設置，還需科學的指標考評方式，提升考核方案的可實施性。根據(jù)醫(yī)院的內(nèi)部情況，LH醫(yī)院建立KPI指標體系，該體系沒有再考核關于工作量的效率指標和成本控制的效益指標，重點考核RBRVS的績效考核中沒有涉及的質(zhì)量緯度、服務緯度和發(fā)展緯度。

（三）確定及歸集可控成本

可控成本項目的選擇須科學合理，應根據(jù)醫(yī)院當時實際情況，綜合考慮醫(yī)院內(nèi)部的績效考核、行為導向等因素實時更新。LH醫(yī)院在確定可控成本項目時遵循以下原則。

1.可控成本須為與醫(yī)師服務相關的直接成本。與醫(yī)師沒有相關性的成本，可控制性小，考核意義不大。

2.選取的可控成本項目并非一塵不變的。作為績效考核的一部分，考核指標必然具有一定的行為導向作用。隨著醫(yī)院實際情況、考核目的和成本控制點的變化，相應的可控成本項目也應有所更新。例如，在一般情況下醫(yī)師對房屋折舊的影響不大，房屋折舊費不作為可控成本的重點考核項目；但如果醫(yī)院使用空間不足，想引導醫(yī)師共同使用門診室和辦公室，加大空間使用率，可以將房屋折舊費作為可控成本考核項目。

3.以“優(yōu)質(zhì)”為基礎。醫(yī)改政策將為患者提供“質(zhì)優(yōu)、價廉”的醫(yī)療服務作為公立醫(yī)院的醫(yī)改目標，“廉價”要建立在“優(yōu)質(zhì)”的前提之下，所以在進行成本控制，選擇可控成本項目時，應注重對學科研究、醫(yī)學教育、疾病預防和社會公共責任承擔的投入，不可一味追求低成本。

（四）重構獎金分配模式

在結(jié)余法下，醫(yī)院采用醫(yī)院-科室-個人的獎金分配模式，注重團隊績效，淡化個人成績。在RBRVS績效評價體系中，績效獎金直接分配到醫(yī)師，增強了激勵性，但會影響團隊的協(xié)調(diào)與合作。所以LH醫(yī)院相應調(diào)整了績效獎金分配模式，在醫(yī)院-個人的一級分配模式中增加醫(yī)院－團隊合作項目/團隊管理工作－個人的分配模式。明確由醫(yī)師個人完成的項目通過醫(yī)院－個人的分配模式分配給個人，需要團隊合作的項目和進行團隊管理的獎金先計入合作團隊和科室，再由合作團隊和科室分配給個人，以減少醫(yī)師矛盾，協(xié)調(diào)醫(yī)師合作。

五、結(jié)論

公立醫(yī)院引入基于RBRVS績效評價體系，將醫(yī)師績效考核和醫(yī)療項目收費價格脫離，與醫(yī)師工作量掛鉤，體現(xiàn)多勞多得。綜合評價KPI指標體系明確了公立醫(yī)院戰(zhàn)略指標和管理導向，重點突出優(yōu)勞優(yōu)得。該績效評價模式將充分發(fā)揮公立醫(yī)院績效考核的激勵作用，推動醫(yī)院精細化管理，提升總體管理水平。

同時，基于RBRVS的績效評價模式也可適用于其他壟斷性強、人力資本占比大和精細化核算要求高的行業(yè)。如軍隊、高校等，這些行業(yè)沒有形成自由競爭市場，無法用價格合理評估工作人員的服務價值；人力資本高、工作強度差異大，不能根據(jù)工作時間等單一因素進行簡單績效考核。在高精細化核算要求下，嘗試在這些行業(yè)引入RBRVS績效評價體系意義重大。

[1]國務院.國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知[Z].國發(fā)[2012]11號.2012-03-14.

[2]陳民，金玲，魏晉才，2012.醫(yī)師績效評估系統(tǒng)的實踐體會[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究（4）：18-21.

[3]牛巍，2017.績效管理在公立醫(yī)院的應用研究——H省人民醫(yī)院績效改革案例[J].中國總會計師（2）：55-58.

（責任編輯：D 校對：T）

R197.32

A

1004-2768（2017）10-0108-04

2017-07-18

易顏新（1972-），男，河北人，博士，杭州電子科技大學會計學院教授，研究方向：財務管理；阮夢樂（1991-），女，浙江人，杭州電子科技大學會計學院碩士研究生，研究方向：財務管理。