唐知己，楊瑞金，胡坤，黃乾亮，張金石

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

臨床醫(yī)學(xué)

基于腦膜瘤術(shù)后水腫機(jī)制的個(gè)體化治療方案的臨床研究〔1〕

唐知己，楊瑞金，胡坤，黃乾亮，張金石

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

目的：回顧性分析基于腦膜瘤術(shù)后水腫機(jī)制的個(gè)體化治療腦膜瘤患者的療效。方法：將腦膜瘤患者分為非個(gè)體化治療組和個(gè)體化治療組。接受個(gè)體化治療的患者依據(jù)術(shù)后水腫范圍，分為嚴(yán)重水腫組和一般水腫組。分析比較非個(gè)體化治療組和個(gè)體化治療組術(shù)后出院時(shí)KPS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評(píng)分。比較嚴(yán)重水腫組和一般水腫組血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，水通道蛋白-4(AQP-4)以及白細(xì)胞介素-6(IL-6)三項(xiàng)水腫相關(guān)蛋白在不同時(shí)間點(diǎn)表達(dá)的差異。結(jié)果：個(gè)體化治療組的術(shù)后KPS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評(píng)分均優(yōu)于非個(gè)體化治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；嚴(yán)重水腫組和一般水腫組AQP-4和IL-6的表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，VEGF的表達(dá)在術(shù)前和術(shù)后2 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，但在其他時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論：依據(jù)術(shù)后不同程度的水腫，腦膜瘤應(yīng)采取個(gè)體化治療方案，并且通過血清相關(guān)蛋白表達(dá)的檢測(cè)，可以早期為患者制訂個(gè)體化治療方案。

腦膜瘤；水腫；個(gè)體化治療；水通道蛋白-4；白細(xì)胞介素-6

術(shù)后不同程度的瘤周水腫是腦膜瘤的常見伴發(fā)征象，形成水腫后也引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。由于個(gè)體差異，每個(gè)患者術(shù)后水腫易發(fā)因素不同，因此個(gè)體化治療方案的實(shí)施非常重要。我們對(duì)2012年12月—2016年12月在贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的腦膜瘤患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月—2016年12月手術(shù)的腦膜瘤患者78 例，以2015年1月為界，分為非個(gè)體化治療組和個(gè)體化治療組；非個(gè)體化治療組33 例，其中男12 例，女21 例，年齡(48.14±2.28) 歲；個(gè)體化治療組45 例，其中男20 例，女25 例，年齡(45.78±1.69) 歲。接受個(gè)體化治療的患者依據(jù)術(shù)后水腫范圍，以瘤周水腫3 cm為界，分為嚴(yán)重水腫組和一般水腫組。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺功能障礙者；凝血功能障礙者；合并肝硬化，腎衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；腦疝患者急診手術(shù)者；術(shù)后術(shù)區(qū)出血短時(shí)間再次開顱者。

1.2 方法

采取我科自制的《腦膜瘤患者術(shù)后水腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)腫瘤大小、術(shù)前瘤周水腫、術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分、腫瘤的部位、合并基礎(chǔ)疾病情況分別打分。手術(shù)時(shí)切口要求皮骨瓣定位準(zhǔn)確，保護(hù)好重要的引流靜脈，注意保護(hù)功能區(qū)皮質(zhì)，盡量達(dá)到Simpson Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)切除。根據(jù)患者水腫風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期進(jìn)行干預(yù)，決定是否使用甘露醇、糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍等治療，嚴(yán)重者給予羥乙基淀粉擴(kuò)容，決定是否給予白蛋白、呋塞米降低水腫，增加血漿滲透壓。康復(fù)方面，對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)的患者早期介入高壓氧治療，對(duì)減少腦水腫以及神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)有積極作用，這些術(shù)后的綜合治療措施均基于患者的水腫風(fēng)險(xiǎn)以及患者術(shù)后的一般情況表現(xiàn)。

1.3 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、水通道蛋白-4(AQP-4)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)檢測(cè)

接受個(gè)體化治療的患者均分別在術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1周抽取空腹靜脈血10 mL，分離血清后凍存于-70 ℃冰箱待檢。用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清VEGF、AQP-4以及IL-6表達(dá)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

回顧性分析比較非個(gè)體化治療組和個(gè)體化治療組術(shù)后出院時(shí)KPS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分。接受個(gè)體化治療的患者檢測(cè)VEGF，AQP-4以及IL-6三項(xiàng)水腫相關(guān)蛋白，對(duì)比嚴(yán)重水腫組和一般水腫組上述三個(gè)蛋白在不同時(shí)間點(diǎn)表達(dá)的差異，探討這三項(xiàng)蛋白與腦膜瘤術(shù)后水腫的相關(guān)性。

〔1〕本課題為江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：20167208)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

術(shù)后KPS評(píng)分個(gè)體化治療組為(82.34±3.24)分，非個(gè)體化治療組為(71.25±5.17)分，并發(fā)癥發(fā)生率個(gè)體化治療組為12.34%，非個(gè)體化治療組為18.76%。GOS評(píng)分個(gè)體化治療組優(yōu)于非個(gè)體化治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)(見表1)。嚴(yán)重水腫組和一般水腫組AQP-4以及IL-6的表達(dá)在各時(shí)間點(diǎn)存在差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，而VEGF的表達(dá)在術(shù)前和術(shù)后2 h差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在其他時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)(見表2)。

表1 非個(gè)體化治療組和個(gè)體化治療組GOS評(píng)分比較 例

表2 嚴(yán)重水腫組和一般水腫組VEGF、AQP-4及IL-6在各時(shí)間點(diǎn)表達(dá)的比較

3 討 論

腦膜瘤雖然大部分都比較表淺，但由于腫瘤與重要皮質(zhì)以及上矢狀竇等血管關(guān)系緊密，術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的水腫，臨床發(fā)現(xiàn)，雖然腫瘤大部分能做到全部切除，但是術(shù)后仍在瘤腔周邊形成水腫，如果水腫波及功能區(qū)，極易引起偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙，如果水腫進(jìn)一步加劇，可能需要再次手術(shù)將術(shù)區(qū)骨瓣去除減壓以挽救患者生命，因此對(duì)患者的身體、精神以及經(jīng)濟(jì)上造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。目前，很多學(xué)者對(duì)于腦膜瘤術(shù)后水腫機(jī)制也進(jìn)行了一定的研究。術(shù)后瘤周水腫發(fā)生率28%～95%[2]。一般認(rèn)為腦膜瘤為血管源性水腫，與腫瘤大小、位置、組織學(xué)類型、分泌狀態(tài)、靜脈回流障礙、腫瘤及軟膜血供、細(xì)胞因子及類固醇激素受體等有關(guān)[3]。Mantle等[4]研究發(fā)現(xiàn)瘤周水腫最明顯層的水腫區(qū)平均每增加1 cm，病理上出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤的概率增加20%，瘤周水腫越明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率越大。通常認(rèn)為，惡性程度較高的腦膜瘤其腦水腫一般較重[5]。臨床上也發(fā)現(xiàn)血管瘤型腦膜瘤瘤周水腫的發(fā)生率較其他類型腫瘤高，有研究[6]認(rèn)為，這可能與血管內(nèi)皮生長因子分泌豐富有關(guān)。也有研究表明[7]水通道蛋白-4和白細(xì)胞介素-6與腦水腫的形成有關(guān)。有學(xué)者[8]對(duì)17 例腦膜瘤患者手術(shù)后標(biāo)本采用免疫組化及蛋白印跡方法分析AQP-4、IL-6與腦膜瘤周邊水腫的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重度水腫組腦膜瘤組織中AQP-4、IL-6的表達(dá)明顯高于無水腫組，這說明AQP-4、IL-6高表達(dá)可能與腦膜瘤術(shù)區(qū)水腫的形成密切相關(guān)。由于個(gè)體差異，每個(gè)患者術(shù)后水腫易發(fā)因素不同，因此本研究在研究腦膜瘤術(shù)后水腫機(jī)制的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，接受個(gè)體化治療患者的術(shù)后生活質(zhì)量、預(yù)后均優(yōu)于非個(gè)體化治療組患者，并發(fā)癥發(fā)生率也較非個(gè)體化組少。此外對(duì)水腫相關(guān)蛋白進(jìn)行檢測(cè)，可見AQP-4以及IL-6與術(shù)后水腫密切相關(guān)，這也提示我們，術(shù)前應(yīng)對(duì)血清AQP-4以及IL-6進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)可能產(chǎn)生術(shù)后水腫的患者進(jìn)行提前預(yù)判，術(shù)后早期采取干預(yù)措施而不是在神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)后再進(jìn)行治療，這樣可以最大程度的保護(hù)患者神經(jīng)功能。

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2017-02-03

(本文編輯：張榮梅)

1671-8631(2017)11-0819-03

R742.7

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唐知己 (1984— )，男，江西省南充市人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作。