韓蓮英++++++程淑華++++++倪丹++++++劉方圓++++++濮琦琳++++++鄭春英++++++劉珊++++++梁娟

[摘要]目的 探討患者參與患者安全模式對PICC置管患者維護(hù)效果的影響。方法 選取2015年1～6月某三甲醫(yī)院腫瘤科住院行PICC置管的50例患者作為對照組，選取2015年7～12月行PICC置管并有參與到導(dǎo)管維護(hù)意愿的50例患者作為實驗組。對照組患者由靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行PICC置管，其責(zé)任護(hù)士進(jìn)行維護(hù)和管理，并建立維護(hù)檔案；實驗組在此基礎(chǔ)上增加患者參與安全模式，提高患者主動參與的安全意識并配合導(dǎo)管維護(hù)。置管期間兩組患者采用匿名問卷方式進(jìn)行調(diào)查分析并觀察兩組患者的PICC并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 通過患者參與患者安全模式的應(yīng)用，實驗組患者的參與安全意愿明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。實驗組的局部感染、血栓形成、導(dǎo)管破損發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組的靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 患者參與患者安全模式的應(yīng)用能促進(jìn)患者對PICC置管后參與導(dǎo)管維護(hù)的安全行為意愿，護(hù)患共同維護(hù)管路，可以有效減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生，降低臨床非計劃性拔管。

[關(guān)鍵詞]患者參與患者安全模式；PICC置管；管道維護(hù)

[中圖分類號] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（b）-0133-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of patients′ participation in patient safety model on the maintenance of PICC catheter patients.Methods 50 PICC catheter patients who were hospitalized in Department of Oncology of a Grade ⅢA Hospital from January to June in 2015 was selected as the control group，while，50 patients who underwent PICC catheter from July to December in 2015 with willingness to be involved in the maintenance of the catheter were selected as the experiment group.Patients in the control group underwent PICC catheter by intravenous therapy nurse and the primary nurse undertook the responsibility of maintenance and management as well as establishment and maintenance of the archives；on the basis of the control group，patients′ participation in patient safety model was added in the experiment group to improve patients′ safety awareness of active participation and cooperate with medical staff for catheter maintenance.During intubation，anonymous questionnaire surveys were adopted in two groups to make investigation and analysis，and the incidence of PICC complications of the two groups was observed.Results Through the application of patients′ participation in patient safety model，the patients′ intention of participation in patient safety of the experiment group was significantly improved，with significant significance （P<0.01）.There was no significsnt significance in PICC complications between the two groups，such as local infection，thrombosis and catheter breakage （P>0.05）.The incidence of PICC complications of the experiment group，such as phlebitis，catheter blockage and catheter prolapse，was significantly lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Application of patients′ participation in patient safety model can promote patients′ intention of safety behavior in involvement in catheter maintenance after PICC catheterization.The nurse and patient work together for catheter maintenance can effectively reduce the incidence of PICC complications and decrease the clinically unplanned extubation.endprint

[Key words]Patients′participation in patient safety mode；PICC catheterization；Catheter maintenance

患者是患者安全的主體和核心，保證患者安全，不僅是醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，同時需要患者的參與。近年來，WHO先后啟動諸多促進(jìn)患者安全研究和實踐的舉措，其中“患者參與患者安全”（patients for patient safety，PPS）項目強調(diào)、倡導(dǎo)、鼓勵患者主動參與患者安全維護(hù)[1]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)[2]，因PICC的應(yīng)用可引起導(dǎo)管堵塞、機械性靜脈炎、感染等并發(fā)癥，造成非計劃性拔管。為減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低PICC置管的非計劃性拔管率，本課題組對PICC置管患者應(yīng)用患者參與患者安全合作模式，探討患者主動參與患者安全意識和參與行為的改變對PICC管路維護(hù)作用的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1～6月某三甲醫(yī)院腫瘤科住院行PICC置管的50例患者作為對照組，其中男34例，女16例；年齡≤49歲者15例，≥50歲者35例，平均年齡（42.5±1.56）歲；住院次數(shù)：≤2次15例，≥3次35例；疾病類型：肺癌23例，消化道腫瘤14例，乳腺癌6例，膀胱癌3例，卵巢癌4例；文化程度：初中及以下17例，高中及以上33例。選取2015年7～12月行PICC置管并有參與到導(dǎo)管維護(hù)意愿的50例患者作為實驗組，其中男32例，女18例；≤49歲者13例，≥50歲者37例，平均年齡（44.5±1.23）歲；住院次數(shù)：≤2次11例，≥3次39例；疾病類型：肺癌22例，消化道腫瘤14例，乳腺癌6例，膀胱癌5例，卵巢癌3例；初中及以下19例，高中及以上31例。兩組患者均一次置管成功，一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院有靜脈治療?？谱o(hù)士或取得相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士行PICC置管患者；②年齡為18～75歲，對目前治療措施尚能耐受者；③神志清楚，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶管時間<1個月者；②危重癥患者；③置入PICC后轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院行導(dǎo)管維護(hù)，無法追蹤者。

1.2方法

1.2.1研究方法

兩組患者采用美國BD公司生產(chǎn)的福彼樂安全型外周PICC置管，置管前進(jìn)行宣教并簽署知情同意書。對照組患者由靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行PICC置管，其責(zé)任護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識的健康教育指導(dǎo)，發(fā)放宣傳冊，并建立維護(hù)檔案和管理。實驗組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，增加患者參與安全模式，提高患者主動參與的安全意識并配合導(dǎo)管維護(hù)。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1對照組規(guī)范操作 為了保證PICC置管后的維護(hù)效果，課題組對小組成員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)知識培訓(xùn)，并考核合格。培訓(xùn)內(nèi)容：①PICC置管方式、穿刺部位選擇、穿刺部位消毒、輔料的選擇與更換、導(dǎo)管的固定、沖管液、封管液的選擇與方法；②穿刺部位的護(hù)理知識，置管后的沖管、封管操作細(xì)則，PICC的拔除方法；③輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則；④抗腫瘤和生物藥物實施細(xì)則；⑤胃腸外營養(yǎng)實施細(xì)則；⑥靜脈輸注脂肪乳實施細(xì)則等。

1.2.2.2對照組干預(yù)內(nèi)容 ①導(dǎo)管維護(hù)：制訂標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管維護(hù)流程，住院期間由責(zé)任護(hù)士按流程對置管患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；告知出院后每周二或周五至靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診進(jìn)行維護(hù)。②健康教育：患者置管當(dāng)天，告知日常注意事項，包括選擇衣袖寬松的上衣，先穿、后脫術(shù)肢衣袖；沐浴時進(jìn)行保鮮膜導(dǎo)管保護(hù)，沐浴后觀察貼膜是否潮濕；每天盡可能多用術(shù)肢做握拳動作、少做肩關(guān)節(jié)活動等動作，禁止提重物，睡眠及休息時禁止長時間術(shù)側(cè)臥位等。③觀察：護(hù)士每天觀察導(dǎo)管1次，發(fā)現(xiàn)異常情況時及時處理。

1.2.2.3實驗組干預(yù)方法 在以上規(guī)范操作和干預(yù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，課題組護(hù)士對實驗組患者的PICC管全程跟蹤觀察，引導(dǎo)鼓勵患者參與導(dǎo)管管理，分析并及時處理患者參與管理過程中出現(xiàn)的問題，以提高其對導(dǎo)管維護(hù)知識的興趣，建立管理信念和實施正確的參與行為，并不斷學(xué)習(xí)和掌握導(dǎo)管觀察知識。同時告知患者遇到任何疑惑，隨時積極獲取護(hù)理人員的支持和指導(dǎo)，以期達(dá)到延長導(dǎo)管的使用壽命目的。

1.3調(diào)查工具與觀察指標(biāo)

1.3.1調(diào)查工具

采用匿名問卷方式進(jìn)行調(diào)查，在同一指導(dǎo)語下，患者根據(jù)實際情況自行填寫，不能完成者，責(zé)任護(hù)士協(xié)助完成。①自制問卷：采用《患者對PICC置管知識的健康教育需求》調(diào)查問卷，包括兩個維度12個條目，兩個維度分別為“PICC置管技術(shù)健康教育知識”和“PICC導(dǎo)管維護(hù)健康教育知識”，各6條，采用三級評分法（非常需要、需要、不需要）。②《患者參與患者安全意愿傾向量表》調(diào)查問卷：包括患者的一般資料（年齡、性別、學(xué)歷情況）等7個方面，共4個維度14條目，4個維度分別為患者“主觀參與意愿”6條、“關(guān)注醫(yī)護(hù)人員技術(shù)安全意愿”2條、“關(guān)注環(huán)境安全意愿”及“主動行為”各3條，該問卷采用Likert 5級評分法，5分表示非常愿意（非常頻繁）、4分表示愿意（頻繁）、3分表示一般（有時）、2分表示不愿意（偶爾）、1分表示非常不愿意（從來沒有），分值越高表示患者參與的意愿越高，主動行為越有效。該問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.876，4個維度的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.82～0.92，具有良好的信度和內(nèi)容效度[3]。

1.3.2觀察指標(biāo)

1.3.2.1 PICC并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn) ①機械性靜脈炎：發(fā)生于置管后1～7 d，表現(xiàn)為置管手臂內(nèi)側(cè)穿刺點上方紅、腫、熱、痛；②局部感染：穿刺點處紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實為細(xì)菌感染；③導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法沖管；④血栓形成：術(shù)肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛，行血管B超檢查證實有血栓形成；⑤導(dǎo)管破損：注液過程中連接翼與導(dǎo)管連接處出現(xiàn)藥液外滲；⑥導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管外露長度增加，X線片示其尖端位于上腔靜脈以外[4]。endprint

1.3.2.2問卷調(diào)查 兩組患者置管后、拔管前均進(jìn)行《患者參與患者安全意愿傾向量表》問卷調(diào)查，置管后進(jìn)行一次《患者對PICC置管知識的健康教育需求》問卷調(diào)查，比較兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的差異和參與行為的改變。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者對PICC置管知識健康教育需求的調(diào)查結(jié)果分析

所有患者對PICC置管技術(shù)健康教育知識和導(dǎo)管維護(hù)健康教育知識都需要，需求率為100%。其中需求強烈的條目前五位是：攜帶PICC導(dǎo)管后出院后的注意事項、置管后并發(fā)癥的預(yù)防和處理知識、日常生活知識指導(dǎo)、PICC置管后導(dǎo)管的固定要求、置管穿刺部位的選擇要求，需求率分別為100%、100%、90%、80%、74%；患者關(guān)注較低的是出院后返院導(dǎo)管維護(hù)的時間，有10%患者需求。

2.2兩組患者《患者參與患者安全意愿傾向量表》調(diào)查問卷結(jié)果的比較

兩組患者干預(yù)前的問卷得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者干預(yù)后的得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但實驗組干預(yù)后的得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.3兩組患者PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實驗組的局部感染、血栓形成、導(dǎo)管破損發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組的靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1患者參與患者安全模式可提高患者的安全行為

本研究在置管前對兩組患者先進(jìn)行《PICC置管知識健康教育的需求》調(diào)查，及時了解患者對PICC置管技術(shù)知識和導(dǎo)管維護(hù)知識的需求，便于護(hù)士采取針對性的健康教育，幫助患者掌握PICC置管的相關(guān)知識，緩解焦慮、緊張情緒。同時正確引導(dǎo)患者參與置管后的維護(hù)工作，幫助患者樹立維護(hù)導(dǎo)管的健康信念，參與安全實踐活動，對出院患者電話回訪提醒按時到醫(yī)院門診進(jìn)行管路維護(hù)。當(dāng)腫瘤PICC患者出院后遇到導(dǎo)管相關(guān)問題時，也可通過電話、隨診等方式，由?？谱o(hù)士對其進(jìn)行個別指導(dǎo)及督促，患者能夠清晰地了解自己在PICC導(dǎo)管的維護(hù)中所承擔(dān)的責(zé)任.實驗組患者干預(yù)后較干預(yù)前參與安全意愿明顯提高，干預(yù)后患者參與安全意愿明顯高于對照組，提示患者參與患者安全模式可提高患者維護(hù)導(dǎo)管的依從性，促進(jìn)安全行為。

3.2患者參與患者安全管理能降低PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生

實驗組患者參與PICC導(dǎo)管的安全管理后，有更多機會獲取導(dǎo)管管理的相關(guān)知識和了解PICC置管后風(fēng)險，進(jìn)而會認(rèn)識到PICC導(dǎo)管維護(hù)的重要性，提升主動參與意識，因而護(hù)士在進(jìn)行PICC管路管理的同時，鼓勵患者和家屬積極參與，了解PICC置管后維護(hù)的相關(guān)知識，發(fā)揮自我潛能，護(hù)患共同維護(hù)PICC管路，降低其并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者的靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與李娟等[5]的研究結(jié)果一致相同，患者參與自身醫(yī)療安全的意愿提高并采取自我保護(hù)行為支持，可以及早發(fā)現(xiàn)危險并有效預(yù)防差錯。

3.3實施患者參與患者安全模式對PICC管路維護(hù)的意義

自我護(hù)理能力是保持個體結(jié)構(gòu)和功能的完整，促進(jìn)個體完滿狀態(tài)的能力。人與生俱來具有照顧自己的能力、需求，當(dāng)個體的自理能力受限或缺失時，可以由他人幫助其建立，以提高自理能力[6]。有研究顯示，患者參與安全管理能夠起到防范醫(yī)療不良事件，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，增加患者安全的重要作用[7]。作為患者安全的一個重要主體，患者參與在識別醫(yī)療風(fēng)險、降低醫(yī)療差錯過程中發(fā)揮著獨特的作用[8]。2016年我國醫(yī)院協(xié)會再次發(fā)布《患者安全十大目標(biāo)》（2017版），其中第八條“鼓勵患者參與患者安全”，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，提升就醫(yī)安全[9]。由于PICC留置時間較長，有時在體內(nèi)留置1年，特別是患者出院后在家休養(yǎng)期間，需要患者在護(hù)士指導(dǎo)下做好日常觀察護(hù)理，判斷發(fā)現(xiàn)異常情況及時就診，能降低PICC管路發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。正因為如此，進(jìn)行患者安全目標(biāo)管理，實施患者參與患者安全模式，把PICC管路的安全管理從單純護(hù)士管理模式改變?yōu)樵谧o(hù)理人員主導(dǎo)下的患者參與管理模式，使患者最大限度地參與健康的恢復(fù)，共同規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險[10-15]。積極倡導(dǎo)醫(yī)患共同孵育安全文化，營造患者參與患者安全的氛圍，激發(fā)患者的能動性，踐行“患者愿意、醫(yī)護(hù)支持、促進(jìn)互動、保證安全”患者參與患者安全模式具有重要意義。

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