黃海++++++程翰欣++++++羅芳嵐

[摘要]目的 探討深板層角膜移植術(shù)（DALK）治療單皰病毒性角膜炎患者的臨床效果。方法 選取2014年1月～2016年1月在我院眼科治療的70例單皰病毒性角膜炎患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各35例。對照組采用穿透性角膜移植術(shù)（PKP），觀察組采用DALK，比較兩組患者的手術(shù)療效、視力情況、植片排斥及存活情況、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。結(jié)果 觀察組的治療總有效率為97.14%，明顯高于對照組的82.86%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)后等效球鏡值、散光度與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后植片存活率為97.14%、排斥率為2.86%，對照組植片存活率為80.00%、排斥率為20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)后繼發(fā)性青光眼、局限性虹膜前粘連、繼發(fā)性白內(nèi)障、后彈力層微穿孔、后彈力層皺褶等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的上皮型及基質(zhì)型病毒復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均無內(nèi)皮型病毒復發(fā)。結(jié)論 DALK治療單皰病毒性角膜炎效果確切，且植片存活率高，排斥率低，術(shù)后視力無明顯影響，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]單皰病毒性角膜炎；深板層角膜移植術(shù)；穿透性角膜移植術(shù)；臨床效果

[中圖分類號] R772.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（b）-0094-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of deep anterior lamellar keratoplasty （DALK） in the treatment of herpes simplex keratitis.Methods A total of 70 patients with herpes simplex keratitis treated in our department from January 2014 to January 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，35 cases in each group.The control group was treated with penetrating keratoplasty （PKP），the observation group was treated with DALK.The surgical efficacy，visual acuity，graft rejection and survival，the incidence rate of complications and recurrence rate in the two groups were compared.Results The total effective rate of the observation group was 97.14%，which was significantly higher than 82.86% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference between the observation group and the control group in the equivalent spherical lens value and astigmatism （P>0.05）；The survival rate of skin grafts in observation group was 97.14%，and the rejection rate was 2.86%；the skin graft survival rate of the control group was 80.00%，and the rejection rate was 20.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of complication such as secondary glaucoma，localized anterior synechia of iris，secondary cataract，posterior elastic layer micro perforation and posterior elastic layer wrinkle were significantly lower in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The recurrence rate of epithelial and stromal viruses in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no recurrence of endothelial virus in the two groups.Conclusion DALK is effective in the treatment of herpes simplex keratitis，and it has high survival rate，low rejection rate，no obvious effect on postoperative visual acuity and low incidence of complications.It has positive clinical significance.endprint

[Key words]Herpes simplex keratitis；Deep lamellar keratoplasty；Penetrating keratoplasty；Clinical effect

單皰病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）是臨床常見角膜炎類型，發(fā)病率占角膜疾病的首位，嚴重危害患者的視力，是致盲的主要原因之一。本病反復發(fā)作，臨床無特效治療藥物，對于嚴重損傷角膜甚至威脅到眼球的患者，臨床需采用手術(shù)治療[1]。穿透性角膜移植術(shù)（penetrating keratoplasty，PKP）和深板層角膜移植術(shù)（deep anterior lamellar keratoplasty，DALK）均是臨床常用的手術(shù)類型，但前者對供體角膜材料要求高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，在基層醫(yī)院的開展較為困難。DALK通過完全清除病變角膜基質(zhì)組織直至后彈力層，移植供體角膜組織達到治療目的。其供體角膜材料來源廣，對眼組織的損傷較小，術(shù)后植片存活率高，且手術(shù)操作相對簡便，利于在基層醫(yī)院開展[2]。本研究進一步分析DALK治療HSK的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年1月在我院眼科治療的70例HSK患者，隨機分為觀察組和對照組，各35例。觀察組中，男19例（19眼），女16例（16眼）；年齡26～73歲，平均（54.6±7.2）歲；病程6個月～5年。對照組中，男17例（17眼），女18例（18眼）；年齡32～76歲，平均（56.1±8.1）歲；病程6個月～4年。所有患者均符合《實用眼表病學》[3]中HSK診斷標準，均有抗病毒藥物進行局部和全身治療史，術(shù)前患眼視力在手動/眼前-0.05之間；本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意自愿加入；排除其他感染類型的角膜炎者、角膜穿孔者、上皮型及內(nèi)皮型HSK者。兩組患者的一般資料（年齡、性別、術(shù)前視力、病程等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組術(shù)前常規(guī)眼內(nèi)準備，對照組術(shù)前2 h給予20%甘露醇250 ml快速靜滴，均使用1%匹羅卡品滴眼液滴眼縮瞳，5 min/次，共3次；麻醉采用2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液3.5 ml做球后阻滯麻醉，手術(shù)均在顯微鏡下進行。觀察組環(huán)鉆直徑按穿透性角膜移植標準選擇，環(huán)鉆鉆切植床的深度盡量接近后基質(zhì)層，植床制作采用層間注氣技術(shù)，逐層剖切，盡量達到植床厚度的2/3以上，所用植片均需大于植床直徑，采用兩把顯微鑷剝?nèi)スw植片的后彈力層和內(nèi)皮層，植片以10-0尼龍線間斷縫合16針[4]。對照組用適當大小環(huán)鉆，鉆切植床，深度達3/4角膜厚度，切透鼻側(cè)或顳側(cè)全層，剝離病變角膜組織，確保植孔邊緣垂直、整齊，將備好的全層角膜植片，以10-0尼龍縫線作16針間斷縫合[5]。術(shù)后6～12個月拆線。

1.3療效判定標準

痊愈：術(shù)后植片與植床呈透明愈合，視力明顯提高；有效：術(shù)后植片與植床呈半透明愈合，視力有所提高；無效：術(shù)后植片與植床未愈合，發(fā)生排斥，或術(shù)后HSK復發(fā)[6]?？傆行?痊愈+有效。

1.4觀察指標

記錄兩組復查治療后的視力情況，包括等效球鏡值、散光度，記錄術(shù)后植片存活率和排斥率，觀察兩組患者術(shù)后有無繼發(fā)性青光眼、繼發(fā)性白內(nèi)障、局限性虹膜前粘連、后彈力層微穿孔、后彈力層皺褶等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個月，統(tǒng)計復發(fā)情況。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)效果的比較

觀察組的治療總有效率為97.14%，顯著高于對照組的82.86%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后視力的比較

觀察組的術(shù)后等效球鏡值為（-1.96±2.09）DS，散光度為（-4.32±1.84）DC；對照組的術(shù)后等效球鏡值為（-2.45±3.21）DS，散光度為（-4.33±1.86）DC，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后植片存活率與排斥率的比較

觀察組僅1例出現(xiàn)了不可逆的排斥，其余病例排斥均得到有效控制；對照組2例患者多次排斥，需要摘除眼球，5例經(jīng)用激素和抗病毒治療后仍有排斥，植片水腫混濁。兩組的植片存活率與排斥率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組2例后彈力層微穿孔，1例繼發(fā)性青光眼，1例繼發(fā)性白內(nèi)障，發(fā)生率為11.43%；對照組3例繼發(fā)性青光眼，2例繼發(fā)性白內(nèi)障，2例局限性虹膜前粘連，發(fā)生率為20%。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.5兩組患者復發(fā)率的比較

觀察組出現(xiàn)基質(zhì)型復發(fā)1例，復發(fā)率為2.86%；對照組出現(xiàn)5例基質(zhì)型復發(fā)，1例上皮型復發(fā)，復發(fā)率為17.14%。兩組的復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

HSK病情嚴重，多次復發(fā)后可形成角膜瘢痕，導致視力下降，甚至失明。角膜移植手術(shù)是最佳的治療方式[7]。以往認為PKP能夠徹底清除角膜病灶組織，切斷病毒抗原抗體的免疫反應，取得較好的臨床治療效果，但有資料顯示，PKP手術(shù)成功率較低，植片免疫排斥和HSK復發(fā)是導致手術(shù)失敗的主要原因[8]。國外研究顯示，通過基質(zhì)底部切割行標準化DALK，切割至后彈力層，可有效清除病變組織，得到非常光滑的后彈力層界面，再將去除后彈力層和內(nèi)皮層的植片對合，可產(chǎn)生良好的層間對合效果，有效避免術(shù)后層間的瘢痕及散光，提高術(shù)后視覺恢復效果[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率為97.14%，較對照組的82.86%明顯提高；觀察組的術(shù)后植片存活率為97.14%、排斥率為2.86%，對照組植片存活率為80%、排斥率為20%，觀察組明顯優(yōu)于對照組；進一步證實了DALK較PKP療效更好，其優(yōu)點包括植片成活率高、術(shù)后炎癥反應低、排斥發(fā)生少，術(shù)后不易發(fā)生持續(xù)的角膜內(nèi)皮細胞損傷，從而提高了療效，減少了移植失敗的發(fā)生率[10]。觀察組術(shù)后的等效球鏡值、散光度與對照組相比無明顯差異，提示DALK能夠達到PKP同等的視力恢復效果，且DALK不侵入眼內(nèi)，能夠維持眼球內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低甚至避免了許多并發(fā)癥的發(fā)生；同時DALK術(shù)后使用皮質(zhì)類固醇用量的減少，使得眼內(nèi)炎、青光眼、白內(nèi)障等的發(fā)生率較PKP明顯減少[11]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組的術(shù)后繼發(fā)性青光眼、局限性虹膜前粘連、繼發(fā)性白內(nèi)障、后彈力層微穿孔、后彈力層皺褶等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，而觀察組上皮型及基質(zhì)型病毒復發(fā)率明顯低于對照組，提示DALK清除范圍廣，可以徹底清除單純皰疹病毒，而PKP清除效果不及DALK，故術(shù)后復發(fā)率較高[12]。DALK供體角膜來源廣，易于保存，DALK要求植片具有內(nèi)皮細胞層，這使得新鮮和凍干的角膜材料均可使用[13-15]。endprint

綜上所述，DALK治療HSK效果顯著，清除病灶確切，植片與植床可見對合好，術(shù)后排斥反應少，視力恢復佳，復發(fā)率低，值得臨床推廣應用。

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