張 麗，管 玲，陸 云

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲造影在直腸腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用
——以1例病例報(bào)告為例

張 麗，管 玲*，陸 云

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

超聲造影；直腸腫瘤；腔內(nèi)超聲；鑒別診斷

1 病例相關(guān)情況

患者，女性，52歲，肛門(mén)不適數(shù)月，偶有便血；直腸指診發(fā)現(xiàn)：距肛門(mén)6厘米10點(diǎn)至1點(diǎn)處可觸及一5×3 cm腫物，質(zhì)硬，觸血陰性；外院腸鏡提示：直腸息肉。經(jīng)直腸腔內(nèi)雙平面超聲檢查顯示（見(jiàn)圖1）：距肛門(mén)6～7 cm直腸肛管9點(diǎn)至12點(diǎn)方向處自黏膜層至漿膜層見(jiàn)一不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍5.0×2.7 cm，邊界欠清晰，黏膜面凹凸不平，局部區(qū)域形成一基底0.7 cm、深1.4 cm的凹陷區(qū)，內(nèi)附著耦合劑回聲；瘤體區(qū)腸壁層次消失，局部區(qū)域向漿膜層凸出至周圍脂肪層。彩色多普勒血流顯示：瘤體內(nèi)部見(jiàn)豐富穿入的血流信號(hào)。超聲提示：直腸肛管自黏膜至漿膜層實(shí)性占位性病變，局部區(qū)域突破至脂肪層，局部區(qū)域潰瘍形成，直腸惡性腫瘤不排外，T3期。

圖1 經(jīng)直腸腔內(nèi)雙平面超聲

行靜脈超聲造影顯示（見(jiàn)圖2）：正常直腸壁或非腫瘤部位的直腸壁超聲造影呈點(diǎn)狀緩慢均勻低增強(qiáng)，瘤體區(qū)造影劑16秒開(kāi)始增強(qiáng)，增強(qiáng)早期呈不均勻團(tuán)狀高增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期大部分區(qū)域造影劑消退，呈不均勻低增強(qiáng)，呈快進(jìn)快退增強(qiáng)模式，局部區(qū)域突破漿膜層至周圍脂肪層，潰瘍區(qū)域似耦合劑回聲區(qū)域從增強(qiáng)早期至增強(qiáng)晚期始終未見(jiàn)造影劑進(jìn)入。超聲造影提示：直腸肛管腫瘤造影劑呈快進(jìn)快退表現(xiàn)，局部區(qū)域突破漿膜層至周圍脂肪層，局部區(qū)域潰瘍形成，多考慮直腸惡性腫瘤伴潰瘍形成，腫瘤分期：T3期。

圖2 直腸靜脈超聲造影

我院腸鏡提示：距肛門(mén)8～12 cm直腸左側(cè)壁至后壁可見(jiàn)火山口樣新生物，占據(jù)1/3直腸壁，在腸鏡下取少量直腸腫物并送活檢。盆部MRI檢查提示：直腸壁局限性不均勻增厚，形成凸向腔內(nèi)的軟組織腫塊，直腸周圍脂肪組織間隙受侵，直腸周圍脂肪組織間隙內(nèi)見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

在全麻下行腹腔鏡下直腸腫瘤切除術(shù)并送活檢，病理學(xué)檢查回報(bào)：見(jiàn)20×8×4 cm的直腸腫物切除標(biāo)本，距一側(cè)切緣1.5 cm、另一側(cè)4 cm處見(jiàn)4×3.5 cm潰瘍型腫物，切面灰白、質(zhì)中（見(jiàn)圖3）；病理診斷：直腸癌根治標(biāo)本：潰瘍型-中分化腺癌（見(jiàn)圖4），癌組織廣泛浸潤(rùn)間質(zhì)達(dá)腸壁下脂肪組織，伴多灶狀凝固性壞死，間質(zhì)纖維化，炎細(xì)胞反應(yīng)（++）。免疫組化切片CD31、D2-40及S-100，脈管內(nèi)未見(jiàn)明顯癌栓，神經(jīng)見(jiàn)侵犯；上、下切緣（-），環(huán)周切緣（-）。檢出：腸系膜淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移10/13，另送腸系膜下級(jí)根部淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移0/2，合計(jì)轉(zhuǎn)移：10/15。免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞 MLH1（+）、MSH2（+）、PMS2（+）、MSH6（+）。

圖3 直腸腫物

圖4 直腸腫物標(biāo)本切片鏡下觀

2 討論

2.1 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲造影在直腸腫瘤中的鑒別診斷

直腸癌應(yīng)與一些凸入腸腔的良性及炎性病變相鑒別。首先，直腸炎性病變?nèi)缒撃[，直腸良性病變?nèi)缰蹦c腺瘤、平滑肌瘤以及孤立性直腸潰瘍等雖有腫物凸入腸腔且腸壁明顯增厚，特別是固有肌層明顯增厚，但直腸腔內(nèi)超聲造影可清晰探及且辨別腸壁層次無(wú)明顯破壞，而直腸癌則會(huì)出現(xiàn)不同層次的腸壁破壞及異常的血供特征。其次，直腸良性病變的超聲造影特征是與周圍正常腸壁同步增強(qiáng)、同步消退，達(dá)到峰值時(shí)呈等增強(qiáng)，增強(qiáng)方式的表現(xiàn)較為均勻一致；直腸膿腫的超聲造影特征為快進(jìn)慢退或快進(jìn)不退，達(dá)到峰值時(shí)呈高增強(qiáng)，膿腫急性期造影劑消退早于慢性期，且慢性期伴有造影劑不增強(qiáng)的壞死區(qū)域，可呈蜂窩狀，增強(qiáng)方式的表現(xiàn)不均勻一致；直腸癌的造影特征為明顯的快進(jìn)快退，達(dá)到峰值時(shí)呈團(tuán)狀高增強(qiáng)，與周圍腸壁形成明顯對(duì)比[1]。直腸癌有腸壁明顯破壞、血供異常豐富以及快進(jìn)快退的特征性造影模式，借此可與其他病變相鑒別。

2.2 直腸癌分期的重要性

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占消化道癌的第二位，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性，發(fā)病率和死亡率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，發(fā)病率占惡性腫瘤的10%，在全球惡性腫瘤的發(fā)病率中排名第三；占腫瘤所致死亡的8%，排名第四[1]。有研究報(bào)道，我國(guó)直腸癌多發(fā)于50～55歲人群[2]，主要為男性，因早期直腸癌無(wú)特異性癥狀，起病隱匿，易與其他直腸肛管良性病變混淆，且患者常常不夠重視等因素，多數(shù)患者臨床確診時(shí)已為中晚期。T3、T4期患者術(shù)后5年生存率分別不到40%、12%，而早期直腸癌（T1、T2期）術(shù)后5年生存率可達(dá)80%～90%[3]。直腸癌治療首選外科手術(shù)，T1期及部分T2期直腸癌可行局部切除，T2、T3期直腸癌的鑒別相對(duì)重要，若無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)腸鏡或肛門(mén)局部切除，術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后效果良好，T3、T4期患者或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，臨床先行輔助化療和/或放療，使瘤體縮小，降低分期，增加瘤體切除的可能性，減少局部復(fù)發(fā)。直腸癌早期明確診斷并準(zhǔn)確分期直接影響直腸癌患者治療方案的制訂和手術(shù)方式的選擇[4]。直腸癌指南中指出，直腸癌術(shù)前分期直接關(guān)系到治療方案的制訂，術(shù)前分期越準(zhǔn)確，越有利于患者術(shù)前行輔助化療，促使惡性腫瘤分期降低，在降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率、改善其預(yù)后康復(fù)療效上有重要作用[5]。Ⅰ期直腸癌單純手術(shù)切除患者5年生存率接近90%，而不能切除的Ⅳ期直腸癌患者采用強(qiáng)化化療，中位生存期僅為24個(gè)月[6]。

2.3 直腸腫瘤影像學(xué)診斷方法

直腸腫瘤診斷的影像學(xué)方法主要有超聲、腸鏡、CT、MRI，CT、腸鏡對(duì)于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處病灶有較高的準(zhǔn)確性，可清晰顯示病灶與周圍組織的關(guān)系以及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，但無(wú)法清晰顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)，難以判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，對(duì)于診斷T分期的準(zhǔn)確性較低；MRI和PET-CT對(duì)直腸癌的術(shù)前分期雖有較高的準(zhǔn)確性，但價(jià)格相對(duì)昂貴；經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲可觀察腫瘤的形態(tài)、大小、厚度、方位，腫瘤下緣距肛緣距離，腫瘤最外緣距肛門(mén)外括約肌或肛提肌距離，內(nèi)部回聲，腸壁結(jié)構(gòu)及浸潤(rùn)層次，腸周淋巴結(jié)的形態(tài)、回聲、大小、個(gè)數(shù)、有無(wú)血流信號(hào)，鄰近臟器有無(wú)受累等情況[7]，起到了定位及初步定性的作用；而經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合了超聲造影（CEUS）技術(shù)以后，可在二維超聲常規(guī)顯示病變的基礎(chǔ)上，顯示腫瘤新生血管的走形及微血管的變化，了解腫瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)，將造影的整個(gè)增強(qiáng)過(guò)程分為增強(qiáng)早期和增強(qiáng)晚期[8]，增強(qiáng)水平以腸壁回聲強(qiáng)度作為對(duì)照，從而更精準(zhǔn)地確定病變部位侵及腸壁的層次范圍和有無(wú)周圍組織的浸潤(rùn)，其對(duì)于早期腫瘤，尤其是T1、T2期腫瘤的診斷有較高的準(zhǔn)確性，能更客觀地對(duì)腫瘤進(jìn)行分型及UT分期。研究顯示，超聲造影診斷UT分期的總準(zhǔn)確率為91%左右，較常規(guī)腔內(nèi)超聲診斷UT分期的總準(zhǔn)確率有所提高[9]。

2.4 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲造影（CEUS）的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)

超聲造影價(jià)格便宜、簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性強(qiáng)，無(wú)腹壁衰減和胃腸道氣體的干擾，能清晰顯示腸壁結(jié)構(gòu)、病灶的局部浸潤(rùn)、組織器官侵犯以及是否有腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于早期腫瘤，尤其是T1、T2期腫瘤的診斷有較高的準(zhǔn)確性。直腸腔內(nèi)超聲造影能為臨床提供直腸癌術(shù)前UT分期，從而指導(dǎo)臨床選擇治療方法，是經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)肛門(mén)切除腫瘤，還是術(shù)前先行化療和/或放療；還可用于直腸癌術(shù)后監(jiān)測(cè)，超聲造影可以通過(guò)評(píng)價(jià)腫瘤微循環(huán)的變化情況來(lái)反映腫瘤治療后期的效果、有無(wú)局部復(fù)發(fā)，鑒別術(shù)后手術(shù)區(qū)實(shí)性占位的性質(zhì)，區(qū)分術(shù)后瘢痕與局部復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道，造影后腫瘤內(nèi)部造影劑消退速度似與其惡性程度存在正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）[10]，今后可通過(guò)大樣本進(jìn)一步分析。

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R73

B

1671-1246（2017）22-0145-03

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管玲）