王歡歡劉永林張麗葉平葉騫#胡藍(lán)雅文

1浙江省立同德醫(yī)院浙江杭州310012

2浙江省中醫(yī)院浙江杭州310006

不同中醫(yī)證型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及其妊娠結(jié)局與細(xì)胞因子的相關(guān)性研究*

王歡歡1劉永林2張麗2葉平1葉騫1#胡藍(lán)雅文1

1浙江省立同德醫(yī)院浙江杭州310012

2浙江省中醫(yī)院浙江杭州310006

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中醫(yī)證型妊娠結(jié)局細(xì)胞因子

研究認(rèn)為40%～60%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）發(fā)生與免疫因素有極大的相關(guān)性，其中Th1/Th2型細(xì)胞因子的失衡是RSA發(fā)生重要因素之一[1]。研究亦發(fā)現(xiàn)，在深靜脈血栓形成[2]、再障[3]、特發(fā)性皮炎[4]、手足口病[5]等疾病中這類細(xì)胞因子的分泌與對(duì)照人群相比存在顯著性差異，且與中醫(yī)證型存在明顯的相關(guān)性，因此本研究擬通過(guò)觀察不同妊娠結(jié)局RSA患者多種細(xì)胞因子水平的差異，初步探討Th1/Th2型細(xì)胞因子對(duì)妊娠結(jié)局的影響，同時(shí)觀察不同中醫(yī)證型RSA與細(xì)胞因子的相關(guān)性，為中醫(yī)辨證論治RSA提供微觀的辨證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有研究對(duì)象均為2012年3月至2013年9月于浙江省立同德醫(yī)院住院或門(mén)診患者，其中RSA患者共272例，對(duì)照人群41例。RSA病例隨訪至娩出健康活嬰者或再次發(fā)生胚胎隕墮，其中13例隨訪脫落，其余259例患者孕周為4～11周，年齡22～44歲，平均30.80±3.94歲，中位年齡31.0歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除夫婦染色體異常；子宮畸形；合并有血管、肝腎、造血系統(tǒng)、自身免疫、明顯感染等疾病。孕早期正常妊娠對(duì)照人群41例，孕周為4～11周，年齡21～39歲，平均29.44±4.65歲，中位年齡29.0歲，為行人工流產(chǎn)術(shù)的婦女，體格檢查、婦科檢查排除全身系統(tǒng)性疾病、生殖道畸形，血液學(xué)檢查排除染色體異常、免疫相關(guān)性疾病，B超提示宮內(nèi)胚胎發(fā)育正常，無(wú)陰道流血及腹痛，既往無(wú)自然流產(chǎn)史，月經(jīng)周期規(guī)律，本次因計(jì)劃外妊娠要求人工流產(chǎn)。根據(jù)中醫(yī)辨證[7]，259例RSA患者分為腎虛型、脾腎兩虛型、血熱型、腎虛血瘀型，其中腎虛型127例，年齡23～42歲，平均30.70±3.97，中位年齡30歲；脾腎兩虛型115例，年齡22～42歲，平均30.76±3.81，中位年齡31.0歲；腎虛血瘀型12例，年齡26～39歲，平均31.67±4.33，中位年齡30.5歲；血熱型5例，年齡25～41歲，平均32.60±5.77，中位年齡32.0歲。所有患者入選時(shí)均告知其研究的方法及意義做到知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 試劑與方法：分述如下。

1.2.1 檢測(cè)儀器：Luminex 200流式熒光儀(美國(guó)Luminex公司)，人類細(xì)胞因子流式熒光試劑盒(美國(guó)Millipore公司)。

1.2.2 檢測(cè)方法：RSA患者入院后，未進(jìn)行治療前，清晨采集空腹病患靜脈血3～4ml，常規(guī)分離血清，-80℃保存?zhèn)溆?。?xì)胞因子檢測(cè)前將保存的血清平衡至室溫，其余操作均按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，最后用Luminex200流式熒光儀閱讀熒光并進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS17.0軟件系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)與四分位數(shù)M[P25,P75]表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 272 例不同證型RSA患者妊娠結(jié)局：272例RSA患者中，隨訪脫落13例，其余259例患者成功分娩有206例，占79.54%，難免流產(chǎn)共53例，占20.46%。按中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)，259例患者RSA患者共分為腎虛型、脾腎兩虛型、腎虛血瘀型、血熱型，其中血熱型樣本量太少，未納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其他3型患者流產(chǎn)率最高的是腎虛血瘀型為41.67%，其次為腎虛型22.83%、脾腎兩虛型14.78%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.096,P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同妊娠結(jié)局RSA患者與正常妊娠對(duì)照組細(xì)胞因子的比較：見(jiàn)表2。

2.3 不同證型與細(xì)胞因子表達(dá)水平的關(guān)系：見(jiàn)表3。

表3 不同證型患者血清細(xì)胞因子的比較（pg/ml）

3 討論

自然流產(chǎn)屬中醫(yī)學(xué)中“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇?！毒霸廊珪?shū)》指出懷胎期間忽然下血，病因有四：一是血熱迫血妄行；二是郁怒氣逆而動(dòng)血；三是損傷胎氣，胞宮受損而致下血；四是脾腎兩虛，致命門(mén)不固而脫血。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為胎漏、胎動(dòng)不安的發(fā)生與胎元、血海不固、氣血虧虛、脾腎虛弱、腎氣不足、沖任失固有關(guān)。本研究對(duì)259例先兆流產(chǎn)患者分型后發(fā)現(xiàn)，腎虛型、脾腎兩虛型比例最高，占93.43%，血瘀、血熱型比例較低，僅占6.57%。腎不固胎，脾失攝養(yǎng)為滑胎的根本。腎為先天之本，系胞宮藏精，腎精充足，腎氣充沛，則有力維系胎元,此外胎兒濡養(yǎng)還必須依靠氣血滋養(yǎng)，這有賴于脾的運(yùn)化，水谷精微化生精血。腎與脾，為先后天之本，兩者需相互作用才能維持正常的胎孕過(guò)程，腎虛、脾腎兩虛均可導(dǎo)致胎動(dòng)不安。筆者的研究亦發(fā)現(xiàn)血熱型、腎虛血瘀型難免流產(chǎn)發(fā)生率（40.00%、41.67%）遠(yuǎn)高于腎虛、脾腎兩虛型（22.83%、14.78%）可能由于患者反復(fù)流產(chǎn)損傷腎氣，久病必瘀，故有腎虛血瘀之象；多次不良妊娠結(jié)局，思慮過(guò)度，營(yíng)陰暗耗，胸有郁結(jié)，郁久化熱，久則陰虛內(nèi)熱，出現(xiàn)血熱之象。此兩類流產(chǎn)從疾病進(jìn)程上更易發(fā)生難免流產(chǎn)。

現(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為妊娠是一種成功的半同種移植，胎兒攜帶了父源性抗原，誘導(dǎo)母體免疫耐受產(chǎn)生保護(hù)性免疫應(yīng)答，如果母體免疫平衡被打破，則可能誘發(fā)流產(chǎn)。目前大量研究證實(shí)Th1、Th2型細(xì)胞因子免疫應(yīng)答在自然流產(chǎn)的發(fā)生過(guò)程中起了重要作用，早孕期母-胎免疫界面及外周Th2型免疫偏移是妊娠成功的標(biāo)志，而Th1型免疫偏移則導(dǎo)致妊娠失敗[8]。Th1細(xì)胞主要分泌白細(xì)胞介素IL-2、IFN-γ、TNF-α等，主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫；Th2細(xì)胞主要分泌IL4、IL10等主要介導(dǎo)體液免疫。筆者研究結(jié)果亦證實(shí)先兆流產(chǎn)患者炎性因子IL-6、TNF-α較正常孕婦顯著升高，而IL-4水平顯著降低。同時(shí)研究結(jié)果亦顯示與妊娠結(jié)局關(guān)系最密切的細(xì)胞因子為IL10、TNF-α，IL10的增高有利于妊娠的維持，而TNF-α的增高會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者前期研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨體調(diào)質(zhì)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的相關(guān)性及干預(yù)療效[9]，但目前RSA證型的分類方法尚未統(tǒng)一，分型方案缺乏定性、定量指標(biāo)，制定含有微觀定性、定量指標(biāo)的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)有助于臨床更好的統(tǒng)一辨證與治療。本研究結(jié)果顯示不同種類細(xì)胞因子的水平與證型相關(guān)，不同型別的流產(chǎn)患者證型呈現(xiàn)一定的規(guī)律。與正常孕婦相比，腎虛型IL-4顯著降低，IL-6顯著增高；脾腎兩虛型IL-6、IFN-γ、TNF-α均顯著性增高；腎虛血瘀型IL-6、TNF-α顯著性增高；血熱型IL-4顯著降低，IL-6、IL-10顯著增高。綜上，RSA的發(fā)生和預(yù)后與不同種類細(xì)胞因子的水平密切相關(guān)，IL-6、TNF-α、IL-4、IL-10、IFN-γ的平衡對(duì)妊娠的維持至關(guān)重要。在臨床辨證過(guò)程中，以細(xì)胞因子為參考進(jìn)行中醫(yī)辨證，對(duì)中醫(yī)證型的客觀化也有積極意義，有助于臨床辨證的準(zhǔn)確性。

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浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目補(bǔ)腎活血方對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者VEGF、sFlt-1表達(dá)和子宮血流灌注的影響，編號(hào)：2016ZA006

#通訊作者：葉騫，E-mail：jxgmaill@163.com

2017-07-10