俞文軍

【摘要】 目的：比較兩種不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率的影響，尋求合適的麻醉方式。方法：選取江蘇省海門市中醫(yī)院2015年1月-2016年12月手術(shù)治療老年患者220例作為研究對(duì)象，根據(jù)入院順序隨機(jī)分成兩組，各110例，全部患者進(jìn)入手術(shù)室前對(duì)其進(jìn)行0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉的肌內(nèi)注射，觀察組患者進(jìn)行全身麻醉，對(duì)照組在1～2腰椎間行硬膜外穿刺并置管，行硬膜外麻醉。結(jié)果：手術(shù)前兩組MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均無認(rèn)知功能障礙；對(duì)照組術(shù)后1、3、5 d MMSE評(píng)分分別為（25.03±1.17）、（26.08±1.08）、（27.26±0.56）分，高于觀察組的（23.57±1.18）、（25.05±1.04）、（25.97±0.58）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后1、3、5 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為18.18%、11.82%、1.82%，低于觀察組的40.91%、21.82%、9.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率較高，與全身麻醉對(duì)比，硬膜外麻醉對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響小，能使術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙率得到降低，可作為老年患者的優(yōu)先選擇麻醉方式。

【關(guān)鍵詞】 老年患者； 經(jīng)硬膜外麻醉； 全身麻醉； 認(rèn)知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.063 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）20-0124-03

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)麻醉的一種常見并發(fā)癥，主要的臨床表現(xiàn)為患者在麻醉后記憶力減退、定向力障礙和抽象思維障礙等，發(fā)病群體以中老年患者為主[1]。在我國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)日益明顯的大環(huán)境中，該病的發(fā)生率正逐年上升再加上中老年患者的身體機(jī)能正在不斷退化，手術(shù)后很容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其是早期認(rèn)知功能障礙，因此探討降低老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率方法有重要意義[2]。本文比較兩種麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，尋求合適的麻醉方式，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省海門市中醫(yī)院2016年1月-2016年12月手術(shù)治療的老年患者220例作為研究對(duì)象，根據(jù)入院順序隨機(jī)分成兩組，各110例，觀察組男60例，女50例，年齡60～90歲，平均（68.12±4.98）歲，體質(zhì)量指數(shù)22.28～28.16 kg/m2，平均

（25.25±1.01）kg/m2，接受教育時(shí)間0～12年，平均（4.13±2.12）年；對(duì)照組男59例，女51例，年齡61～88歲，平均（67.98±5.02）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.30～28.25 kg/m2，平均（25.19±0.98）kg/m2，接受教育時(shí)間0～11年，平均（4.07±2.05）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均無心臟病等手術(shù)禁忌證，且自愿參與研究，均為ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者，罹患嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及存在意識(shí)模糊和精神障礙、無法溝通及語(yǔ)言、視力、聽力障礙患者不納入本次選擇范圍。

1.2 方法

全部患者進(jìn)入手術(shù)室，0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉的肌內(nèi)注射，開放周圍靜脈，常規(guī)進(jìn)行心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。（1）觀察組患者進(jìn)行全身麻醉，使用0.05 mg/kg咪唑安定、1.5 mg/kg異丙酚、3 μg/kg芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，采取氣管插管，在成功插管以后，連接麻醉呼吸機(jī)機(jī)械通氣，手術(shù)過程中采取復(fù)合麻醉，2%～3%的七氟烷吸入，2～4 mg/（kg·h）的異丙酚靜脈持續(xù)泵注，間斷給予芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉，手術(shù)以后使用鎮(zhèn)痛泵（PCA）進(jìn)行持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，連續(xù)使用

2 d。（2）對(duì)照組患者在1～2腰椎間行硬膜外穿刺并且置管，給予3～4 ml的1.5%利多卡因，在5 min以后測(cè)麻醉平面排除全脊麻，追加5～10 ml的0.5%鹽酸羅哌卡因，在麻醉期間，阻滯平面控制在T10以下，適量補(bǔ)液維持循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)以后采用與對(duì)照組相同鎮(zhèn)痛方式。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)進(jìn)行前及手術(shù)進(jìn)行后第1天、第3天及第5天對(duì)全部患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，所用評(píng)定表為簡(jiǎn)易智能量表（MMSE），主要評(píng)定內(nèi)容包括語(yǔ)言使用能力、回憶、計(jì)算能力、注意力、記憶力及定向力等[3]?？偡譃?0分，正常為27～30分，認(rèn)知功能障礙為0～27分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前兩組之間MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均無認(rèn)知功能障礙；對(duì)照組術(shù)后1、3、5 d MMSE評(píng)分分別為（25.03±1.17）、（26.08±1.08）、（27.26±0.56）分，高于觀察組的（23.57±1.18）、（25.05±1.04）、（25.97±0.58）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。對(duì)照組術(shù)后1、3、5 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為18.18%、11.82%、1.82%，低于觀察組的40.91%、21.82%、9.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

手術(shù)完成后患者產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即為術(shù)后認(rèn)知功能障礙，主要臨床癥狀包括記憶受損、人格改變、抑郁焦慮及精神錯(cuò)亂等，術(shù)后認(rèn)知功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者健康恢復(fù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增高并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后的致死率[4]。從目前的研究結(jié)果來看，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但是普遍認(rèn)為和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退化具有密切聯(lián)系，手術(shù)和麻醉等是重要的外部影響因素，與此同時(shí)已有大量的研究成果證實(shí)不同的手術(shù)類型和麻醉方法對(duì)患者認(rèn)知功能造成的損害大不相同，嚴(yán)重者會(huì)對(duì)患者的生理功能產(chǎn)生明顯影響，尤其會(huì)對(duì)腦部血流、氧氣輸送和新陳代謝產(chǎn)生顯著影響[5]。除此之外影響因素還包括不同麻醉藥物、圍術(shù)期低血壓、術(shù)前用藥劑量、術(shù)后并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)創(chuàng)傷等[6]。endprint

老年患者身體功能降低、身體器官衰退等使麻醉藥物敏感性明顯降低，使手術(shù)耐受性和麻醉耐受性明顯降低，機(jī)體無法更好代謝麻醉藥物，殘留麻醉藥物會(huì)嚴(yán)重影響患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜電壓門的控制性Na+通道產(chǎn)生阻斷，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)影響認(rèn)知功能，因此老年患者是認(rèn)知功能障礙的高危人群[7-8]。研究顯示，老年患者全身麻醉與硬膜外麻醉比較后腦血流速度降低明顯，大腦代謝異常，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)細(xì)胞蛋白表達(dá)發(fā)生改變；硬膜外麻醉藥物使用劑量小，對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響小，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙率得到降低。全身麻醉時(shí)使用丙泊酚和芬太尼等，這些藥物會(huì)影響突觸，進(jìn)而損害記憶，會(huì)產(chǎn)生遺忘作用等對(duì)大腦產(chǎn)生影響，因此全身麻醉更加容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[9-10]，本文研究也顯示，手術(shù)前兩組MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均無認(rèn)知功能障礙；對(duì)照組術(shù)后1、3、5 d MMSE評(píng)分分別為（25.03±1.17）、（26.08±1.08）、（27.26±0.56）分，高于觀察組的（23.57±1.18）、（25.05±1.04）、（25.97±0.58）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后1、3、5 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為18.18%、11.82%、1.82%，低于觀察組的40.91%、21.82%、9.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明全身麻醉對(duì)手術(shù)后認(rèn)知功能影響明顯，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高。

綜上所述，老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率高，隨著人口老齡化加快，該類患者不斷增加，術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率也在不斷增加，由于術(shù)后認(rèn)知功能障礙對(duì)老年患者生活可造成不良的影響，在中老年患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇麻醉和鎮(zhèn)痛方式[11]。為減少認(rèn)知功能方面并發(fā)癥，保護(hù)老年人神經(jīng)不受損，應(yīng)盡量選擇硬膜外麻醉法，而避免使用全身麻醉法，以免藥物殘留使中樞神經(jīng)系受到抑制。另外，預(yù)防認(rèn)知功能障礙可以從以下幾個(gè)方面入手，包括提高患者和家屬對(duì)認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識(shí)，避免手術(shù)后產(chǎn)生不必要的誤會(huì)和糾紛；在手術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的心理調(diào)節(jié)，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的情況后要立即告知醫(yī)生進(jìn)行治療；根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇麻醉方式和麻醉藥，在手術(shù)過程中保持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及電解質(zhì)平衡。

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（收稿日期：2017-03-31）endprint