湯建華+肖麗冰+劉艷

[摘要]目的 掌握轄區(qū)內(nèi)21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房遇血液濺污的處置方法，落實醫(yī)院感染預防與控制措施。方法 選取2016年4月～2017年5月轄區(qū)內(nèi)的21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的63名在崗護理人員作為研究對象，對其產(chǎn)房遇血液濺污的處置及護理人員相關知識進行調(diào)查并干預，比較干預前后的結(jié)果。結(jié)果 干預后的產(chǎn)房相關知識回答正確率、含氯消毒劑濃度選擇與配制合格率、遇血液濺污清潔消毒操作考核及六步洗手法操作考核的合格率顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 轄區(qū)內(nèi)21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房環(huán)境清潔與消毒管理現(xiàn)狀缺陷較多，護理人員相關知識缺乏，加強相關知識培訓與督導、提高相關人員知曉率、抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房薄弱環(huán)節(jié)管理是落實醫(yī)院感染預防與控制措施的關鍵。

[關鍵詞]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；產(chǎn)房遇血濺污處置；干預對策

[中圖分類號] R184.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0162-05

[Abstract]Objective To grasp the disposal methods of blood splashes of 21 township hospitals in the delivery room with in jurisdiction，and to implement prevention and control measures of nosocomial infection.Methods 63 nurses from 21 township hospitals within the jurisdiction from April 2016 to May 2017 were selected as the subjects，the management of disinfectant and the management knowledge of the village nurses were investigated and intervened，the result before and after intervention was compared.Results The correct rate of delivery room related knowledge answer，the qualified rate of concentration selection and preparation of disinfectant with chlorine，the qualified rate in blood splashes of cleaning and disinfection operation examination and six step washing manipulation assessment after intervention was higher than that before intervention，with significant difference （P<0.01）.Conclusion There are many defects in the environment cleaning and disinfection management in delivery room of 21 township hospitals in the jurisdiction，and the related knowledge of nursing staff is not enough.Strengthening the training and supervision of related knowledge，improving the awareness rate of related personnel，and grasping the weak link of delivery room in township hospitals are the keys to implement the prevention and control measures of nosocomial infection.

[Key words]Township hospital；Disposal of blood splashes of delivery room；Intervention measure

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[1]。產(chǎn)房正是每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必備的醫(yī)療用房，其是孕婦分娩的場所，更是保證母嬰及工作人員安全的重要場所，也是易被不安全血液濺污的場所，是極高危險區(qū)域[2]。不安全的血液指的是含有能給人帶來危害或疾病的外來物質(zhì)的血液。血液濺污在產(chǎn)房這一環(huán)境中是無法避免的。在設備、設施、技術力量等方面均弱于縣級醫(yī)院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對產(chǎn)婦進行項目較全的血液傳染病標志物篩查比較困難，在遇到急診分娩時尤甚。而產(chǎn)房遇血液濺污處置不當易導致產(chǎn)房環(huán)境被污染，這給工作人員、母嬰等帶來了安全隱患，因此，正確地處置血液濺污極為重要。為掌握鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房遇血液濺污的處置方法，探索切實可行的監(jiān)督管理方式，落實醫(yī)院感染預防與控制措施，減少環(huán)境污染與醫(yī)院感染隱患，防止對工作人員等造成危害，課題組成員在縣衛(wèi)生監(jiān)督所的領導下，根據(jù)WS/T367-2012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》、GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》等規(guī)范與標準中的要求，對轄區(qū)內(nèi)21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房遇血液濺污的處置方法進行了現(xiàn)場調(diào)查，并實施了干預措施，其宗旨在于提高醫(yī)院的基礎管理、綜合管理和醫(yī)院感染管理的水平和能力，從而減少風險因素和醫(yī)院感染隱患。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2017年5月轄區(qū)內(nèi)21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在崗護理人員作為研究對象，對其產(chǎn)房遇血液濺污的處置及護理人員相關知識進行調(diào)查，內(nèi)容包括清潔工具、所選消毒劑名稱濃度與配制方法、是否配有速干手消毒劑、護理人員現(xiàn)場處置操作考核、六步洗手法的正確性、產(chǎn)房地面和物體表面是否有血跡、相關知識知曉情況等。護理人員入選條件：每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選取3名有護士執(zhí)業(yè)證的護理人員，首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護士長，其次是產(chǎn)房護理人員，然后是頂班護理人員。排外休假護理人員、外出學習護理人員。入選女性護理人員63名，年齡為40～45歲12名，30～39歲31名，<30歲20名。endprint

1.2方法

1.2.1前期準備工作 ①向轄區(qū)內(nèi)21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)出通知，闡述目的與意義。②抽調(diào)課題組成員3名，按WS/T367-2012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》、GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》等規(guī)范中的要求進行處置方法等相關知識培訓。③設計現(xiàn)場督導調(diào)查表和調(diào)查問卷表，制訂少量（<10 ml）、大量（≥10 ml）血液或體液濺污清潔消毒操作考核表，制訂六步洗手法操作考核表與衛(wèi)生手消毒操作考核表，印制后按督導工作安排到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行調(diào)查。

1.2.2記錄 現(xiàn)場調(diào)查并記錄產(chǎn)房地面與物體表面有無血跡，含氯消毒劑濃度選擇是否正確，所標濃度與化學監(jiān)測結(jié)果是否相符合；衛(wèi)生院是否進行過相關知識培訓；是否配有速干手消毒劑、干手紙巾、消毒濕巾、遇血液濺污處置流程圖；是否有足夠的清潔工具（脫卸式拖把、布巾等），產(chǎn)房地面清潔方式是什么，拖把與抹布是否存在“二次浸泡”；護理人員現(xiàn)場演示產(chǎn)房遇血液濺污處置方法、六步洗手法、洗手步驟等。

1.2.3產(chǎn)房遇血液濺污處置問卷調(diào)查 63名入選護理人員按調(diào)查問卷要求，閉卷填寫產(chǎn)房遇血液濺污處置調(diào)查問卷表。調(diào)查問卷表包括6個方面內(nèi)容：①護理人員的基本信息；②是否參加過進行相關知識培訓；③產(chǎn)房日常清潔與消毒管理（產(chǎn)房日常清潔與消毒頻率、產(chǎn)房環(huán)境清潔與消毒工作由誰負責完成、遇血液濺污清潔消毒方法等）；④含氯消毒劑的濃度選擇與配制方法；⑤污點處理方法；⑥相關知識考試（什么是少量或大量血液濺污、遇血液濺污時常選擇什么濃度的消毒劑、洗手包括哪些步驟等）。發(fā)放調(diào)查問卷63份，收回63份，回收率100%。

1.2.4根因分析 課題組研究人員與參與調(diào)查的人員對調(diào)查結(jié)果進行風險評估與分析，明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，利用質(zhì)量管理工具——柏拉圖查找影響產(chǎn)房遇血液濺污處理的關鍵問題和關鍵因素[3]，把包括在累計頻率0～80%的因素列為影響質(zhì)量管理的主要因素[4]，應用魚骨圖對產(chǎn)房遇血液濺污處置執(zhí)行不到位的原因進行分析。

1.2.5干預措施 針對產(chǎn)房遇血液濺污處置執(zhí)行不到位的主要因素，從人、基、料、環(huán)、法等幾個方面制訂改進對策，擬定計劃與實施措施，具體如下。①根據(jù)WS/T 367-2012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》、GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》等規(guī)范中的要求，印制少量（大量）血液或體液濺污清潔消毒流程圖[5]，作為日常操作指引；依據(jù)WS/T 512-2016《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》制訂《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)定》等，下發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。②要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強相關知識培訓和基本操作技能訓練，將重點部門或科室的環(huán)境表面清潔與消毒管理納入醫(yī)院醫(yī)療安全考核內(nèi)容，科室每月進行自查自控，醫(yī)院每季進行督導檢查。③縣衛(wèi)生與計劃生育委員會將重點部門或科室的環(huán)境表面清潔與消毒管理情況列為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查考核指標之一。④對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理人員分批進行相關規(guī)范、標準培訓等。

1.3評定內(nèi)容與標準

評定內(nèi)容由產(chǎn)房遇血液濺污處置相關知識調(diào)查問卷表、含氯消毒劑濃度的選擇與配制、手消毒劑、護理人員遇血液濺污清潔消毒操作考核、清潔用具與方式5個部分組成。判斷標準：①產(chǎn)房遇血液濺污處置相關知識調(diào)查問卷表中的相關知識考試總分為100分，<60分判定為不合格。②能根據(jù)環(huán)境表面與污染程度選擇適宜的消毒劑，能正確配制含氯消毒劑，所標濃度與化學監(jiān)測結(jié)果一致，符合以上要求判定為合格[6]。③配用速干手消毒劑[7]，開啟速干手消毒劑須標注開啟時間，使用時間≤30 d，判定為合格。④護理人員操作考核：每項操作考核總分為100分，考核包括3個內(nèi)容——人員準備、用物準備、操作步驟與注意事項，<80分判定為不合格。⑤清潔用具與方式：有脫卸式拖把和4塊以上干凈抹布或消毒濕巾，且拖把和抹布使用后不重復浸泡到清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)，符合以上要求判定為合格。使用傳統(tǒng)固定式拖把判斷為不合格，使用水沖判定為不合格，使用掃帚掃判定為不合格，只有1塊抹巾或無抹布判定為不合格，將使用后的抹布、拖把重復浸泡到清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)，判定為不合格。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果分析

存在問題如下：①21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無大量、少量血液或體液濺污處置流程圖，無環(huán)境清潔消毒制度、崗位培訓和繼續(xù)教育等制度。②發(fā)現(xiàn)產(chǎn)房地面或物體表面存在血跡或陳舊性血跡的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有17所。③通過使用碘伏模擬血液濺污后，抽考入選護理人員，結(jié)果被抽考的63名護理人員對產(chǎn)房遇血液濺污的處置均不符要求。④21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)房未配速干手消毒劑，無干手紙巾，護理人員六步洗手法正確數(shù)只有22名。⑤有47名護理人員不會根據(jù)環(huán)境表面與污染程度選擇含氯消毒劑的濃度，不會正確配制含氯消毒劑的濃度，會憑主觀意識隨意估計加藥，致配制好的含氯消毒濃度普遍不準確，與化學監(jiān)測結(jié)果不相符。⑥21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房均無脫卸式拖把，其中有5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)房是使用掃帚掃，2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)房是用水沖。21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房均未備消毒濕巾，無4塊以上干凈抹布，且有8所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房無專室抹布。⑦調(diào)查問卷顯示，護理人員對產(chǎn)房遇血液濺污處置相關知識考試均不及格（表1）。

2.2干預后的結(jié)果分析

2.2.1現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)房地面或物體表面存在血跡或陳舊性血跡的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有2所，仍使用固定式拖把的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有10所。

2.2.2調(diào)查問卷與操作考核結(jié)果 63份調(diào)查問卷中，護理人員相關知識回答正確人數(shù)為55名；護理人員對含氯消毒劑濃度的選擇與配制正確人數(shù)上升為48名；通過使用碘伏模擬血液濺污后，抽考入選護理人員，結(jié)果被抽考的63名護理人員對產(chǎn)房遇血液濺污的清潔消毒操作考核合格人數(shù)為51名；護理人員六步洗手法洗手的正確數(shù)為53名（表2）。endprint

2.3干預前后護理人員對產(chǎn)房遇血液濺污處置及相關知識掌握與操作考核結(jié)果的比較

干預后護理人員遇血液濺污處置相關知識回答正確率、含氯消毒劑濃度選擇與配制合格率、遇血液濺污清潔消毒操作考核合格率、六步洗手法操作考核的正確率顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

本研究結(jié)果顯示，轄區(qū)內(nèi)21所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房遇血液濺污清潔消毒處置不符合要求，日常診療操作過程中未按相關規(guī)范、標準等要求落實醫(yī)院感染預防與控制措施；護理人員未不斷更新新知識，對相關規(guī)范、標準、清潔消毒等相關知識不熟悉。實施干預措施后，護理人員在清潔消毒等相關知識、含氯消毒劑濃度選擇與配制情況、遇血液濺污清潔消毒操作考核、六步洗手法操作考核的合格率等方面有明顯改善，與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理人員進行相關規(guī)范、標準培訓與督導，是提高其相關知識知曉率、識別能力和醫(yī)院感染管理水平及能力的關鍵，同時也是醫(yī)院服務水平、服務質(zhì)量、服務效果的體現(xiàn)，是醫(yī)院感染控制的基礎，更是安全服務的基礎[8]。

《江西省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染預防控制實施細則（試行）》規(guī)范中指出：“環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒[9]?！备深A前的問卷調(diào)查顯示，63名護理人員對產(chǎn)房遇血液濺污處置相關知識調(diào)查均不及格，護理人員對產(chǎn)房遇血液濺污的處置均不符合要求，且會將使用后的抹布、拖把重復浸泡到清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)。少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)房是用水沖、使用掃帚掃等。護理人員相關知識的缺乏已嚴重影響了清潔消毒與環(huán)境衛(wèi)生管理執(zhí)行到位的力度，成為引發(fā)醫(yī)源性感染的隱患[10]，因此，縣級衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督所應根據(jù)相關規(guī)范和標準要求及時督導各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科學防控醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染與感染性疾病的傳播。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應提高臨床醫(yī)務人員參與防控的能力，督促臨床醫(yī)務人員將醫(yī)院感染預防與控制措施貫穿自身日常診療執(zhí)業(yè)活動中，并指導其做好防控工作。同時，應結(jié)合實際情況制訂切實可行的制度和操作流程圖，使風險管理嵌入到臨床活動全過程、全環(huán)節(jié)中，做到有章可循，避免出現(xiàn)管理上的真空給診療操作帶來隱患[11]，為有效阻斷醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染、感染性疾病的傳播提供保障。

據(jù)研究報道，加強地面及物體表面的清潔消毒，提高環(huán)境清潔度，可以降低醫(yī)院感染率[12]，而清潔消毒效果與清潔工具的有效使用密切相關，并包括清潔工具使用后的清潔消毒及干燥處理[13]。同時，醫(yī)院環(huán)境物體表面微生物污染也是醫(yī)院感染的重要危險因素之一[14]，環(huán)境污染可以導致醫(yī)院感染的暴發(fā)[15]。本調(diào)查顯示，被調(diào)查的63名護理人員中大多數(shù)護理人員對使用后的清潔用具未按照“擦拭抹布應一物一用或一清潔單元一用，拖布應分區(qū)使用，用后集中清潔與消毒”的要求來執(zhí)行。存在護理人員對消毒劑濃度選擇與配制不正確、清潔消毒程序不規(guī)范、清潔消毒不到位的現(xiàn)象；有17所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)房地面及物體表面存在血跡或有陳舊性血跡。由此可知，培養(yǎng)及時、靈敏的風險識別能力，加強醫(yī)院環(huán)境清潔消毒管理與督導（尤其是重點部門的環(huán)境清潔消毒管理與督導）是必要的，這是減少醫(yī)院感染、實現(xiàn)醫(yī)院感染防控目標的有效方法；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應建立日常督導機制，加強自查自控。衛(wèi)生監(jiān)督所有必要對護理人員加強清潔消毒工作的監(jiān)督和指導，從而有效保障清潔消毒工作的質(zhì)量[16]，為指導保潔人員正確實施清潔消毒措施提供技術支撐。

手衛(wèi)生是減少醫(yī)院內(nèi)病原體傳播的重要手段之一，是醫(yī)院感染防控的基礎措施，是標準預防的核心內(nèi)容。有研究顯示，通過加強手衛(wèi)生，可降低30%的醫(yī)院感染、30%～40%耐藥菌感染，因此，及時發(fā)現(xiàn)和判定醫(yī)務人員手衛(wèi)生狀況對醫(yī)院感染管理尤為重要[17]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房未配速干手消毒劑和干手紙巾，護理人員六步洗手法正確率低、依從性低。以當前存在的問題為突破口，對護理人員進行手衛(wèi)生規(guī)范培訓與教育，樹立其風險意識，可以及時實施干預措施，防患于末然，能夠提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的執(zhí)行力，可在根本上減少病原體的傳播，保證診療活動過程中操作的有效性。

醫(yī)院環(huán)境管理工作需要持續(xù)改進。針對存在現(xiàn)象，抓好風險因素管理，把各項措施落到實處，是降低醫(yī)院感染風險的基礎。本調(diào)查結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未建立培訓制度，護理人員自學、網(wǎng)絡學習積極性不高，外出進修、培訓、參觀機會少，對相關規(guī)范、標準的學習與掌握大多數(shù)來源于縣衛(wèi)生與計劃生育委員會組織的繼續(xù)教育培訓與上級衛(wèi)生行政部門的督導檢查，缺乏專題培訓等，這導致知識更新緩慢，進而影響了對相關規(guī)范、標準的執(zhí)行。針對這種現(xiàn)象，縣級衛(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應建立崗位培訓和繼續(xù)教育制度，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護理人員定期舉辦多種形式的學習班，加強基本理論、基本知識、基本技能培訓，理論知識與臨床實踐相兼顧，從而改變行為，降低行為風險[18]，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理人員的整體管理水平，更好地實施預防感染控制措施。

綜上所述，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房遇血液濺污清潔消毒處置情況不容樂觀，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理人員相關知識與操作技能的培訓與督導是減少醫(yī)院感染隱患和改善該現(xiàn)狀的有效策略。

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（收稿日期：2017-06-13 本文編輯：祁海文）endprint