楊文斗

[摘要] 盆底功能障礙性疾病屬于女性日常生活中的常見(jiàn)疾病，疾病的類(lèi)型主要包括：糞失禁、尿失禁以及盆腔器官脫垂等，上述疾病中屬尿失禁表現(xiàn)最多。盆底功能障礙性疾病是一組盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或是功能障礙而造成的疾病。女性生殖器官正常位置的維持主要依靠子宮韌帶或是多層肌肉，若患者存在盆底癥狀退化或是某些疾病引起的盆底癥狀損傷，很有可能導(dǎo)致生殖器官的支持功能減弱，若患者盆腔臟器脫垂，那么自身陰道分娩損傷將會(huì)隨之而腹壓增加，最終導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。對(duì)盆底功能障礙性疾病的發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)妊娠和分娩是最危險(xiǎn)的，國(guó)外學(xué)者調(diào)查研究：約有1/3的婦女在產(chǎn)后存在尿失禁，1/10的婦女產(chǎn)后存在糞失禁，而盆腔器官脫垂有1/7。由此可見(jiàn)，妊娠與分娩對(duì)女性盆底肌肉的傷害很?chē)?yán)重，除了對(duì)患者骨盆底肌肉造成損害，還會(huì)通過(guò)陰部神經(jīng)受損導(dǎo)致患者去神經(jīng)損害。為此，應(yīng)該在產(chǎn)后及時(shí)加以康復(fù)和治療，以免出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病。該文就基于當(dāng)前的康復(fù)治療手段進(jìn)行深入探討，具體報(bào)道如下。

[關(guān)鍵詞] 女性盆底功能障礙性疾病；產(chǎn)后；盆底康復(fù)；生物反饋；電刺激

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（b）-0196-03

[Abstract] Pelvic floor dysfunction is a common disease in womens daily life. The main types of this disease include fecal incontinence， urinary incontinence and pelvic organ prolapse. The most frequently occurred type is urinary incontinence. Pelvic floor dysfunction is a group of pelvic support structural defects or dysfunction caused by the disease. The normal position of female genital organs mainly depends on the main ligament or multi-layer muscle， if the patient has pelvic floor symptoms or some diseases caused by pelvic floor symptoms， she is likely to have weakened reproductive function support， if the patients pelvic organ prolapse， her vaginal delivery injury will increase followed by the increased abdominal pressure， and ultimately lead to disease. According to the analysis of the risk factors for pelvic floor dysfunction and it is found that pregnancy and childbirth are the most dangerous ones. The foreign scholars survey shows that about one-third of women in postpartum incontinence， one-tenth of women of postpartum fecal incontinence， and one-seventh of pelvic organ prolapse. It can be seen that pregnancy and childbirth have caused serious damage on the female pelvic floor muscle， in addition to the patients pelvic floor muscle damage， the pudendal nerve damage will be caused by their nerve damage. To this end， timely postpartum rehabilitation and treatment should be implemented， so as to avoid pelvic floor dysfunction. This article is based on the current rehabilitation therapy and then carries out in-depth study， the specific report is as follows.

[Key words] Female pelvic floor dysfunction； Postpartum； Pelvic floor rehabilitation； Biofeedback； Electrical stimulation

近幾年，相關(guān)學(xué)者報(bào)告表明：女性盆底功能障礙性疾病呈現(xiàn)逐漸發(fā)展的趨勢(shì)，導(dǎo)致此種疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素就是分娩和妊娠[1]。臨床中最常見(jiàn)的盆底肌康復(fù)治療主要包括電刺激、生物反饋、家庭康復(fù)器以及Kegel訓(xùn)練法[2]，而電刺激聯(lián)合生物反饋療法的效果較為顯著，但是如何在正確的時(shí)間段發(fā)揮最大的治療效果，還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是當(dāng)前亟待研究的問(wèn)題，基于此，現(xiàn)就對(duì)此種疾病的最佳治療時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步探討，具體情況下。

1 盆底肌的組成

盆底是由筋膜與多層肌肉組成的，對(duì)盆底肌的組成部分進(jìn)行研究，主要有3層存在：①外層；由淺層筋膜與肌肉組成；②中層——是一種泌尿生殖膈；③內(nèi)層包括肛題肌與筋膜[3]。不同的層面具有不同的特點(diǎn)，首先從功能上分析，Ⅰ類(lèi)肌纖維屬于慢收縮纖維，其具有強(qiáng)直收縮，不易疲勞和持久的作用，主要用來(lái)維持持續(xù)張力，是盆底肌的重要組成部分，Ⅱ類(lèi)肌纖維為快收縮纖維，其特點(diǎn)主要為快速、短暫，容易疲勞，且屬于階段性的收縮，主要應(yīng)用在維持反射與自主收縮方面。

Pelvic floor deep muscle（盆底深層?。耦?lèi)肌力下降會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮器官脫垂、體位性持續(xù)漏尿或是陰道松弛現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)泌尿系感染、Vaginal mouth relaxation、性功能障礙等[4]，嚴(yán)重還會(huì)尿急、尿頻；而盆底深層肌Ⅱ類(lèi)肌力下降則會(huì)在患者大笑、運(yùn)動(dòng)等身體動(dòng)作時(shí)發(fā)生漏尿現(xiàn)象，還會(huì)引起咳嗽，其臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮以及Pelvic floor muscles不會(huì)收縮。

2 盆底肌力分級(jí)與檢測(cè)

2.1 手法檢測(cè)

Ⅰ類(lèi)纖維：通過(guò)口令讓患者收縮陰道，對(duì)患者收縮持續(xù)的時(shí)間與重復(fù)的次數(shù)進(jìn)行分級(jí)，共6級(jí)，0～5級(jí)。0級(jí)：手指對(duì)肌肉收縮動(dòng)作感覺(jué)不明顯，對(duì)收縮的情況不能準(zhǔn)確判斷；1級(jí)：手指對(duì)肌肉收縮動(dòng)作有輕微感覺(jué)，但是不能持續(xù)；2級(jí)：手指對(duì)肌肉收縮動(dòng)作感覺(jué)僅能夠持續(xù)兩秒；3級(jí)：手指向上或是向前運(yùn)動(dòng)有明顯的感覺(jué)，僅3 s左右。4級(jí)：肌肉收縮能夠抵抗手指的壓力，肌肉收縮時(shí)間能夠達(dá)到4 s；5級(jí)：肌肉收縮有力，持續(xù)時(shí)間在5 s以上。Ⅱ類(lèi)纖維：對(duì)患者收縮持續(xù)的時(shí)間與重復(fù)的次數(shù)進(jìn)行分級(jí)處理，時(shí)間為6 s，共6級(jí)，0～5級(jí)。

2.2 儀器法

用儀器型號(hào)為PHEN Ⅸ對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢測(cè)。首先測(cè)定產(chǎn)婦的盆底靜息壓，使產(chǎn)婦全身處在放松的狀態(tài)，然后用儀器對(duì)產(chǎn)婦的盆底肌肌力進(jìn)行測(cè)定。最后對(duì)患者盆底肌的收縮持續(xù)時(shí)間進(jìn)行測(cè)定，分別對(duì)Ⅰ類(lèi)纖維于Ⅱ類(lèi)纖維進(jìn)行測(cè)評(píng)。6 s內(nèi)Pelvic floor muscle的收縮值在40%～60%之間的值作為Ⅰ類(lèi)纖維持續(xù)的時(shí)間[5]，反復(fù)測(cè)定后，將Ⅰ類(lèi)肌纖維收縮的最大值與最小值確定，二者之間的平均值與靜息壓之間的差值就是Ⅰ類(lèi)肌纖維的收縮強(qiáng)度。對(duì)產(chǎn)婦在連續(xù)6 s內(nèi)盆底肌能完成的運(yùn)動(dòng)次數(shù)進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果就是Ⅱ類(lèi)肌纖維的收縮次數(shù)；Ⅱ類(lèi)肌纖維快速收縮壓是指Ⅱ類(lèi)肌肉纖維Rapid contraction達(dá)到的壓力與Resting pressure之間的差值，作為Ⅱ類(lèi)肌纖維的最大收縮強(qiáng)度。

3 電刺激與生物反饋康復(fù)治療

3.1 盆底肌電刺激

此項(xiàng)技術(shù)手段主要是在患者的陰道內(nèi)放置電極，通過(guò)不同的電頻率對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施電流刺激處理。其應(yīng)用機(jī)理為：通過(guò)電刺激加強(qiáng)患者尿道Sphincter的收縮，Suppress the bladder，逼尿肌收縮，另外，還具有Strengthen the urine control的作用，并且能夠通過(guò)興奮交感通路來(lái)抑制膀胱收縮能力，對(duì)膀胱表面神經(jīng)與肌肉進(jìn)行刺激，進(jìn)而達(dá)到增加Bladder capacity，加強(qiáng)膀胱儲(chǔ)存尿的能力，另外，還有效促進(jìn)了患者的神經(jīng)恢復(fù)功能。在蔣紅等[6]的研究中，對(duì)120例婦女進(jìn)行研究，其中55例順產(chǎn)，65例剖宮產(chǎn)，55例中有30例為研究組，25例為對(duì)照組，65例剖宮產(chǎn)中有34例研究組，31例對(duì)照組，對(duì)照組行縮肛提肛運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，研究組行電刺激治療，結(jié)果表明，順產(chǎn)的30例患者在經(jīng)過(guò)電刺激后，盆底Ⅰ類(lèi)與Ⅱ類(lèi)的纖維肌力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)的34例研究組在經(jīng)過(guò)電刺激后，盆底Ⅰ類(lèi)與Ⅱ類(lèi)的纖維肌力恢復(fù)情況與對(duì)照組比也具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)，盆底肌電刺激能夠有效促進(jìn)尿道括約肌與直腸括約肌恢復(fù)到正常功能，效果顯著，實(shí)際上，產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)的主要目標(biāo)是改善患者的性生活質(zhì)量，預(yù)防并治療PFD，對(duì)患者進(jìn)行早期的功能康復(fù)鍛煉，能夠有效減少尿失禁的發(fā)生，在使盆底肌被動(dòng)收縮時(shí)，喚醒肌肉本身的感受器，使其增強(qiáng)尿控能力。

3.2 生物反饋

該項(xiàng)手段主要是借助現(xiàn)代儀器，對(duì)患者的生理功能進(jìn)行描述、記錄，并將其轉(zhuǎn)化為光、聲等信息，將其反饋出來(lái)，以此達(dá)到防治疾病的目的。在進(jìn)行此項(xiàng)治療手段的時(shí)候，患者可以通過(guò)在陰道內(nèi)裝測(cè)壓裝置，來(lái)對(duì)患者的陰道收縮能力進(jìn)行測(cè)定，對(duì)特定的肌群進(jìn)行識(shí)別[7]，從而形成條件反射，自主的進(jìn)行盆底肌肉的訓(xùn)練，這樣的治療手段能夠有效恢復(fù)患者的陰道緊縮，且在提高盆底肌力與提高性生活質(zhì)量方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)。在蔡月紅等[8]人的研究中，主要對(duì)56例SUI患者進(jìn)行研究，觀察組32例實(shí)施生物電反饋治療，對(duì)照組24例行常規(guī)的Kegel訓(xùn)練法，治療結(jié)果表明，觀察組總有效率為84.38%，對(duì)照組總有效率為54.17%，觀察組治療后靜息狀態(tài)（9.86±4.77），明顯低于對(duì)照組（21.63±6.98），最大收縮力（87.22±14.32 ）明顯高于對(duì)照組（62.43±10.07），持續(xù)收縮力（70.46±16.09）明顯高于對(duì)照組（51.19±8.53），協(xié)調(diào)能力（5.38±1.52）明顯高于對(duì)照組（3.98±1.21），最大尿流率（34.63±7.27）顯著高于對(duì)照組（27.12±7.12），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見(jiàn)，生物反饋治療能夠通過(guò)不同效果的生物反饋模式，使患者在接受信號(hào)后自主的配合做肛門(mén)收縮動(dòng)作，增加盆底肌肉肌力與彈性，其具有增強(qiáng)陰道緊縮度，提高患者性生活質(zhì)量的目的，效果顯著。

4 盆底肌康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇

4.1 產(chǎn)后42 d

在產(chǎn)后的42 d一般均需要回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的盆底肌力進(jìn)行檢測(cè)，在此階段，能夠有利于盆底肌力更早的恢復(fù)，雖然存在明顯優(yōu)勢(shì)，但是缺點(diǎn)也很明顯，由于產(chǎn)婦產(chǎn)褥期剛剛結(jié)束，還處在疲憊的狀態(tài)，其對(duì)康復(fù)治療方面的準(zhǔn)備并不完善[9]，另外產(chǎn)婦還存在明顯的外陰陰道充血，所以在治療的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)陰道疼痛、陰道出血、尿頻，尿急的情況。

在馬喆等[10]人的研究中，介紹了王雅賢等人的研究，其主要對(duì)165例產(chǎn)婦進(jìn)行了對(duì)比分析，其中81例產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d進(jìn)行電刺激與生物反饋，共訓(xùn)練了5～6周，2次/周，另外的84例產(chǎn)婦進(jìn)行了常規(guī)的健康教育，3個(gè)月后，對(duì)兩組產(chǎn)婦的康復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)行電刺激與生物反饋康復(fù)治療的81例產(chǎn)婦在治療后的3個(gè)月效果明顯得到改善，尿失禁發(fā)生率為2.5%，對(duì)照組為11.9%，產(chǎn)后12個(gè)月的尿失禁發(fā)生率為3.7%，對(duì)照組為11.9%，由此可見(jiàn)，在產(chǎn)后42對(duì)患者進(jìn)行電刺激聯(lián)合生物反饋能夠有效提高患者的盆底肌張力，屬于最佳康復(fù)治療時(shí)機(jī)，能夠明顯改善產(chǎn)婦盆腔器官脫垂現(xiàn)象。

4.2 產(chǎn)后2個(gè)月

在產(chǎn)婦生產(chǎn)后的2個(gè)月后，其外陰陰道充血與之前相比，明顯好轉(zhuǎn)，但是也存在缺點(diǎn)，有1/3左右的療程需要在產(chǎn)婦恢復(fù)工作后完成。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)產(chǎn)后2個(gè)月進(jìn)行康復(fù)治療的報(bào)告很少，在劉麗等[11]人的研究中，對(duì)Meyer S等人的研究結(jié)果進(jìn)行了說(shuō)明，在Meyer S等人的研究中，主要對(duì)51例產(chǎn)婦在產(chǎn)后的恢復(fù)情況進(jìn)行了研究，其產(chǎn)后壓力性尿失禁患者進(jìn)行了研究，對(duì)其進(jìn)行電刺激聯(lián)合生物反饋治療，另外的56例對(duì)照組期待治療，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組壓力性尿失禁減少率為19%，對(duì)照組為2%，由此可見(jiàn)，盆底訓(xùn)練能夠明顯減少壓力性尿失禁的發(fā)生。

4.3 產(chǎn)后3個(gè)月

產(chǎn)婦聲場(chǎng)后的3個(gè)月，其生殖系統(tǒng)基本得到了恢復(fù)，但是治療后存在陰道出血等不良反應(yīng)，缺點(diǎn)：大部分治療需要在產(chǎn)婦工作后完成[12]。國(guó)內(nèi)外目前沒(méi)有關(guān)于對(duì)此階段進(jìn)行治療的效果報(bào)道，還需要進(jìn)一步研討。

5 討論

綜上所述，盆底電刺激聯(lián)合生物反饋能夠有效預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，在產(chǎn)婦生產(chǎn)后的42 d開(kāi)始實(shí)施康復(fù)治療，效果明顯，能夠有效改善產(chǎn)婦陰道疼痛或是尿頻、尿急現(xiàn)象，值得應(yīng)用。但是在產(chǎn)婦生產(chǎn)后的2個(gè)月或是3個(gè)月臨床試驗(yàn)較少，不能驗(yàn)證治療效果，因此，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的最佳治療時(shí)間還需要一步深入研究。

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（收稿日期：2017-06-10）