林美瓊

[摘要] 目的 對不同類型的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，同時找到相應(yīng)的處理方法，以達(dá)到最佳的臨床效果。方法 方便選取該院2010年1月—2016年12月就診的46例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的病例特點(diǎn)（停經(jīng)天數(shù)、B超下妊娠囊大小、是否心管閃動及妊娠囊種植處子宮疤痕肌層最薄處厚度及分型、血HCG值、轉(zhuǎn)歸）進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)它們的特點(diǎn)，對它們進(jìn)行臨床分型，分析各種類型不同的處理方法，以及相應(yīng)的臨床效果，最后再進(jìn)行總結(jié)，得出一套較為完整的相關(guān)個體化的處理方法。結(jié)果 對該院7年間就診的46例患者，按臨床情況進(jìn)行分類及實(shí)施不同治療方案： 2例藥物流產(chǎn)、6例藥物+清宮、29例子宮動脈栓塞后清宮、7例開腹行子宮疤痕妊娠病灶切除、1例子宮切除等，除個別因病情特殊，都達(dá)到理想的臨床效果。結(jié)論 通過對臨床實(shí)例的研究，充分了解了此類病例可以根據(jù)每個病例不同的臨床特點(diǎn)，再采取個體化的原則酌情進(jìn)行相關(guān)的治療，達(dá)到了基本滿意的臨床效果，最后對這些結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，得出整套該類病例的系統(tǒng)性的處理經(jīng)驗(yàn)，希望此經(jīng)驗(yàn)在臨床上加以推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)；疤痕妊娠；分類；臨床特點(diǎn)；處理

[中圖分類號] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（b）-0084-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze and summarize the clinical characteristics of different types of cesarean scar pregnancy after cesarean section and to find out the corresponding treatment methods to achieve the best clinical effects. Methods The cases characteristics （days of menopause， the size of gestational sac by B-ultrasonography， cardiac tube flashing， the thinnest thickness and the types of the scar muscularis at the implantation site of the gestational sac， the serum levels of HCG， and prognosis） of the 46 cases of patients with cesarean scar pregnancy after cesarean section in this hospital from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed； on the basis of these， their clinical types were classified， various types of different treatment methods and the corresponding clinical effects were analyzed， and a set of relatively complete individualized treatment methods of such pregnancy were summarized. Results Those 46 cases during these 7 years were classified by different the clinical types and different treatment options： 2 cases of drug abortion， 6 cases of drug abortion merged with curettage， 29 cases of curettage after uterine artery embolism， 7 cases of laparotomy for uterine scar pregnancy lesion resection， 1 case of hysterectomy and so on， the presumptive ideal clinical effects were achieved in addition to a few exceptions of special conditions. Conclusion Through the study of clinical examples， it can be thoroughly understood that these cases can take the individual principles of discretionary treatment based on different clinical features， and then， to achieve basic satisfactory clinical results， and finally the results will be analyzed and concluded. The complete set of systematic treatment experience can be obtained， and this experience is hoped to be promoted in the clinical practice.

[Key words] Cesarean section； Scar pregnancy； Classification； Clinical characteristics； Treatmentendprint

隨著現(xiàn)代人們生活水平的不斷提高，人們對分娩疼痛的耐受能力反而下降，因醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)的水平趨于成熟，加上若干年來的獨(dú)生政策，很大一部分人依賴剖宮產(chǎn)來避開傳統(tǒng)的陰道分娩可能帶來的疼痛與風(fēng)險(xiǎn)，所以一度曾出現(xiàn)全國各地剖宮產(chǎn)率居高不下；接踵而來的剖宮產(chǎn)帶來的相關(guān)疾病逐漸顯露并逐年增多，特別是剖宮產(chǎn)造成的子宮瘢痕妊娠現(xiàn)象越來越多[1]；對這類患者而言，若不能及早發(fā)現(xiàn)并及時處理，很可能會出現(xiàn)病情加劇導(dǎo)致突發(fā)陰道大出血、自發(fā)性子宮破裂致腹腔大出血危及生命、子宮切除術(shù)致患者喪失再生育功能。針對該院2010年1月—2016年12月就診的46例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者診治轉(zhuǎn)歸研究發(fā)現(xiàn)，這類患者若能及早發(fā)現(xiàn)并及時處理，臨床風(fēng)險(xiǎn)明顯縮小，陰道出血明顯減少，大出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)大大避免了，給患者的身心健康帶來了明顯的好處[2]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文方便選取該院7年來的46例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者的病例情況（病史、陰道B超、血β-HCG、處理方法、最終轉(zhuǎn)歸）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究和分析，患者的年齡分布在23～39歲，平均32歲；妊娠次數(shù)2～5次，平均2.7次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均1.6次；妊娠時間37～89 d，平均47.6 d；46例患者均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，沒有1例是古典式剖宮產(chǎn)術(shù)式；所有患者最后一次剖宮產(chǎn)的時間距該次妊娠時間為9個月～7年不等；46例患者中37例有停經(jīng)后陰道出血，其中7例因妊娠后陰道大出血就診（3例因B超漏診人流術(shù)中大出血轉(zhuǎn)診入院），其余9例無陰道出血由妊娠后B超檢查發(fā)現(xiàn)；血b-HCG水平在1 900～60 000 mIU/mL不等；妊娠囊直徑在13～52 mm之間，21例患者B超下可見胚芽或心管閃動。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：出現(xiàn)停經(jīng)或停經(jīng)后陰道出血；血檢中出現(xiàn)HCG陽性并檢測具體的數(shù)值；B超特別是陰道彩超確定妊娠囊的位置種植在子宮峽部瘢痕上，陰道超聲的典型表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征；根據(jù)子宮疤痕肌層的厚度及妊娠囊往外凸出程度、周邊血流情況進(jìn)行分型，內(nèi)生型：孕囊種植在瘢痕上，向?qū)m腔發(fā)展，可能繼續(xù)妊娠存活，但也為妊娠后期植入胎盤大出血埋下伏筆；外生型：孕囊種植在瘢痕上，向?qū)m壁外發(fā)展—胎盤植入甚至侵入膀胱，早期即可導(dǎo)致子宮疤痕破裂或大出血。

1.3 治療方法

根據(jù)患者的停經(jīng)天數(shù)、B超下妊娠囊大小、是否心管閃動及妊娠囊種植處子宮疤痕肌層最薄處厚度及分型、血HCG水平，進(jìn)行初步評估、分類，最后決定治療方式；治療方式基本分為藥物保守治療及手術(shù)治療。分類：1類：停經(jīng)小于50 d，B超下妊娠囊小于25 mm，內(nèi)生型，無胚胎心管閃動，血HCG小于5 000 mIU/mL，予行米非司酮（生產(chǎn)批號111209）25 mg口服，1次/12 h共6次，最后米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20000668）各200 μg口服+陰道上藥，隨后密切觀察妊娠囊排出及陰道出血情況，必要時B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)；2類是停經(jīng)小于50 d，妊娠囊直徑大于25 mm，無心管閃動，B超提示為內(nèi)生型或外生型，肌層厚度大于2 mm， 血HCG大于5 000 mIU/mL，甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字H14022462）0.4 mg/kg·d，共5 d；隨后觀察B超、血HCG，若HCG下降，B超提示孕囊無增大、無心管閃動，再在B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)；術(shù)前常規(guī)備血、吸宮前做好改開腹的搶救準(zhǔn)備；若HCG繼續(xù)升高、孕囊增大甚至胚胎存活，予子宮動脈栓塞后行B超下吸宮術(shù)；3類停經(jīng)天數(shù)超過50 d，妊娠囊直徑超過25 mm，可見心管閃動，B超下子宮疤痕妊娠為外生型，肌層厚度小于2 mm，血HCG >10 000 mIU/mL，予行子宮動脈栓塞（術(shù)中應(yīng)用甲氨蝶呤50 mg推注），隨后制動24 h，在備血備開腹條件下行B超下吸宮術(shù)；4類停經(jīng)天數(shù)大于10周，妊娠囊異常大，可見心閃甚至是胎兒回聲，B超下疤痕妊娠為外生型，妊娠囊異常外凸，肌層厚度<1 mm，彩超或MRI提示妊娠囊周圍血管豐富，部分患者侵透子宮肌層達(dá)膀胱，這類患者可行子宮動脈栓塞后行腹式子宮下段妊娠灶切除+子宮切口修補(bǔ)術(shù)；若血管侵透子宮壁，甚至行子宮切除或有膀胱部分切除術(shù)；其他情況如因外院漏診致人流時突發(fā)陰道大出血或妊娠后未就診突發(fā)疤痕自發(fā)破裂急診，可選擇子宮腔下段氣囊壓迫、子宮動脈栓塞、開腹急診手術(shù)等。

2 結(jié)果

對1類患者共3例患者，2例成功藥流，1例藥流不全行刮宮術(shù)；過程順利，無陰道大出血，每周隨訪血HCG直到3周轉(zhuǎn)陰；2類患者23例，內(nèi)生型用甲氨蝶呤后B超下清宮術(shù)5例全部成功；外生型18例先予子宮動脈栓塞，手術(shù)中灌注甲氨蝶呤50 mg，制動24 h后行B超檢查提示孕囊變形，心管閃動消失，血HCG較前下降，在備血、做開腹準(zhǔn)備的條件下行B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)，17例患者過程順利，術(shù)中出血少，1例術(shù)中出血多即改開腹行子宮疤痕妊娠灶切除，術(shù)后隨訪血HCG直至正常，B超查病灶無殘留；3類患者15例，先予子宮動脈栓塞，再行B超下吸宮術(shù)，12例成功，3例術(shù)中出血多改開腹行子宮疤痕妊娠灶切除術(shù)，術(shù)后隨訪血HCG及B超直至正常。4類及其他患者共5例，3例行子宮動脈栓塞后行腹式子宮下段病灶切除術(shù)；其中1例患者孕54 d就診，當(dāng)時考慮是3類，建議子宮動脈栓塞后清宮，患者自行離院，20 d后急診再入院，B超及MRI均提示子宮自發(fā)破裂，行開腹病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)。另1例患者術(shù)前漏診大出血急診入院，行開腹手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)妊娠灶侵透子宮下段瘢痕達(dá)膀胱，行子宮切除+部分膀胱切除，還有1例外院人流大出血入院行子宮動脈栓塞+氣囊壓迫子宮下段止血，痊愈出院。

3 討論

針對以上該院7年間就診的46例患者治療結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果如下： 2例藥物流產(chǎn)、6例藥物+清宮、29例子宮動脈栓塞后清宮、7例開腹行子宮疤痕妊娠病灶切除、1例子宮切除，結(jié)果97.8%保全了子宮、出血少，達(dá)到理想的臨床效果。分析發(fā)現(xiàn)：該結(jié)果的治療方法有多種，但傾向保守治療，早發(fā)現(xiàn)病情輕的，僅單純藥物就能解決問題；隨孕周增大，孕囊逐漸增大，由宮內(nèi)往外凸，瘢痕處肌層拉伸變薄，而胚胎活力漸大種植加深，隨時都有陰道出血及子宮瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)，處理上更加棘手，為減少術(shù)中出血及保全子宮，需用藥殺胚降低胚胎活力、子宮動脈栓塞阻斷子宮血流后再清宮以減少術(shù)中出血，但選擇哪種治療方式需按其臨床情況來決定，上述各種統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示了該病個性化處理原則是可行且必須的，且越早發(fā)現(xiàn)越早終止，安全系數(shù)越高。endprint

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指受精卵、孕囊或者胚胎著床在剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕上面，該病發(fā)生率低，僅0.045%，故常被漏診或誤診，可導(dǎo)致其陰道大出血、植入胎盤或子宮破裂，最終患者必須接受開腹手術(shù)甚至子宮切除術(shù)[3]。該病發(fā)病率不高，但因多年的剖宮產(chǎn)率居高不下，加上獨(dú)生政策造成反復(fù)妊娠流產(chǎn)，多次妊娠刮宮使宮腔內(nèi)膜受損促使孕囊下移種植在子宮疤痕的幾率增加[4]，所以該病發(fā)病率反而逐年上升。一旦發(fā)生，臨床后果嚴(yán)重；診治原則是早發(fā)現(xiàn)早終止[5]；超聲診斷是該病早發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵[6]。治療手段選擇需與妊娠天數(shù)、B超下孕囊類型、β-HCG值、胚胎存活、肌層瘢痕厚度等情況結(jié)合，單純清宮術(shù)有操作簡單、費(fèi)用低、保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，但治該病時直接操作易術(shù)中大出血、子宮穿孔等危險(xiǎn)，故不能單獨(dú)直接清宮[7]；如果結(jié)合藥物、子宮動脈栓塞等手段使胚胎活力下降，血流阻斷后再行清宮，出血減少，保守手術(shù)保留子宮的安全性明顯提高，成功率甚至可達(dá)100%[8]，所以藥流后或子宮動脈栓塞后吸宮術(shù)是主要的治療手段，再則就是進(jìn)腹病灶去除保全子宮[9]。臨床個體化處理結(jié)果是與該病的處理原則相符的。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠的診治原則是早發(fā)現(xiàn)早處理，早發(fā)現(xiàn)有跡可尋，即孕后出血結(jié)合B超檢查即可確診，故加強(qiáng)超聲診斷是早發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。為減少該病的發(fā)生應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征、做好避孕措施；一旦發(fā)現(xiàn)，分析其臨床特點(diǎn)再針對性處理，力求達(dá)到既出血少、過程簡化又能保留子宮，達(dá)到最滿意的臨床效果。

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（收稿日期：2017-06-16）endprint