邱青青+蔡珍芝+盧春蓮

【摘要】 目的：觀察康復(fù)護(hù)理對(duì)關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果。方法：選取2014年12月-2016年12月來本院行關(guān)節(jié)鏡治療的140例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者展開回顧性分析，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對(duì)照組，每組70例。所有患者均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對(duì)照組術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理，研究組患者在此基礎(chǔ)上增設(shè)康復(fù)護(hù)理。觀察兩組在經(jīng)過各自康復(fù)治療后的VAS、肌力測(cè)試（MMT）評(píng)分、HSS、Barthel評(píng)分等級(jí)。結(jié)果：兩組患者在經(jīng)過各自治療護(hù)理后，研究組HSS評(píng)分的優(yōu)良率、MMT恢復(fù)級(jí)數(shù)、VAS評(píng)分、Barthel評(píng)分等級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采取關(guān)節(jié)鏡下行微骨折技術(shù)具有較高的價(jià)值，配合康復(fù)護(hù)理可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，恢復(fù)患肢平衡能力，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡； 微骨折技術(shù)； 膝骨性關(guān)節(jié)炎； 康復(fù)護(hù)理

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the clinical effect of rehabilitation nursing for the treatment of knee osteoarthritis by microfracture technique under arthroscope.Method：From December 2014 to December 2016，140 cases of knee osteoarthritis treated by arthroscopy in our hospital were analyzed retrospectively. They were divided into study group and control group，70 cases in each group.All patients underwent arthroscopic surgery，the control group received routine care after surgery，and the study group received rehabilitation nursing.The VAS，muscle strength test（MMT） score，HSS and Barthel score of the two groups were observed after treatment.Result：After the treatment and nursing，the HSS score excellent rate，MMT recovery grade，VAS score and Barthel score of the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The arthroscopic microfracture technique has a high value for recovery of knee osteoarthritis patients，cooperate with rehabilitation nursing can significantly improve the function of knee joint，restore the balance of affected limb，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Arthroscopy； Microfracture technique； Knee osteoarthritis； Rehabilitation nursing

First-authors address：Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.025

膝骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的病癥特異性主要表現(xiàn)為患者患肢膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作，痛感持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，隨著病情的發(fā)展伴有關(guān)節(jié)僵硬，甚至引發(fā)功能衰退的癥狀。OA是國(guó)內(nèi)外關(guān)節(jié)疾病中頻發(fā)率最高的疾病。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)的相關(guān)疾病已經(jīng)有70余年的歷史，但是在初期，關(guān)節(jié)鏡只能切除破裂半月板或是進(jìn)行探查工作，操作有限。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下能夠手術(shù)解決膝關(guān)節(jié)疾病的種類也在不斷增多，其中就包括治療OA?？祻?fù)護(hù)理是基于幫助患者迅速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的一種護(hù)理，使患者在圍手術(shù)期獲得高質(zhì)量的護(hù)理體驗(yàn)，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥，為后期的治療夯實(shí)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月-2016年12月來本院行關(guān)節(jié)鏡治療的140例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者展開回顧性分析。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院前30 d均發(fā)生持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛、年齡>40歲、晨僵<30 min。所有患者均經(jīng)MR影像學(xué)確診，符合OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995）[1]。排除曾接受手術(shù)治療、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)及患有其他系統(tǒng)性疾病者。其中，研究組女26例，男44例，年齡46～84歲，平均（65.5±12.6）歲；對(duì)照組女25例，男45例，年齡42～88歲，平均（67.2±13.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員施以常規(guī)健康宣教、心理護(hù)理，告知患者術(shù)后的注意事項(xiàng)，并告知患者及早開展早期鍛煉的必要性。研究組患者在此基礎(chǔ)上增設(shè)康復(fù)護(hù)理，（1）早期護(hù)理：手術(shù)當(dāng)日～14 d讓患者活動(dòng)足趾和膝關(guān)節(jié)，對(duì)痛感輕微的患者可進(jìn)行股四頭肌的長(zhǎng)收縮鍛煉。患肢不可負(fù)重，每日在病床上開展踩泵、股四頭肌力量訓(xùn)練和腘繩肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)伸直。同時(shí)，可進(jìn)行前直抬腿、側(cè)方直抬腿和向后直抬腿的康復(fù)，以患者耐受調(diào)整訓(xùn)練的次數(shù)，持續(xù)14 d拆線。（2）中期護(hù)理：14～28 d持續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者完成被動(dòng)的屈膝鍛煉，初次屈膝度需要<30°，2次/d。訓(xùn)練結(jié)束，應(yīng)當(dāng)抬高患肢并進(jìn)行冰敷，防止腫脹。21～28 d時(shí)，可嘗試屈曲度到120°，以預(yù)防關(guān)節(jié)粘連。（3）后期護(hù)理：術(shù)后5周可嘗試維持被動(dòng)屈膝120°；6周后嘗試棄拐患肢負(fù)重；8周后嘗試輕負(fù)重屈伸；10周后嘗試屈膝同健側(cè)，足跟觸臀；14周可嘗試蹬踏訓(xùn)練。endprint

1.3 觀察指標(biāo) （1）康復(fù)評(píng)定指標(biāo)包括VAS評(píng)分、肌力測(cè)試（MMT）評(píng)分[2-3]。（2）HSS評(píng)分滿分100分，主治醫(yī)師判斷患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度、屈膝畸形、肌力、穩(wěn)定性，>85分為優(yōu)，60～84分為良，<60分為差。（3）應(yīng)用Barthel評(píng)分等級(jí)評(píng)價(jià)經(jīng)康復(fù)治療后的兩組生活能力，其中包括飲食、穿衣、如廁、上下樓、修飾、洗澡等選項(xiàng)[4]。根據(jù)其評(píng)分評(píng)價(jià)表現(xiàn)：0～20分可判定為完全依賴；25～45分可判定為重度依賴；50～70分可判定為中度依賴；75～95分可判定為輕度依賴；100分可判定為獨(dú)立。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分、MMT評(píng)分比較 護(hù)理后，研究組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；MMT評(píng)分中的股四頭肌、腘繩肌分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組HSS優(yōu)良率比較 研究組的HSS優(yōu)良率為88.6%，優(yōu)于對(duì)照組的64.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=3.675，P<0.05），見表2。

2.3 兩組Barthel評(píng)分等級(jí)比較 經(jīng)護(hù)理后，研究組重度依賴患者例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=10.57，P<0.05），見表3。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎（OA）屬臨床一種退變性和進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)節(jié)病，其關(guān)節(jié)退變不可逆性，患者多為中老年群體[5]，隨著人口老齡化的加劇，老年患者的發(fā)病率呈逐年遞增的態(tài)勢(shì)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重?fù)p害?，F(xiàn)階段，OA病情發(fā)展的各階段均未有確切的治療方案，一般臨床對(duì)早期的患者主要采取保守治療，例如鎮(zhèn)痛、靜養(yǎng)、患肢保暖及注意對(duì)軟骨的保護(hù)等。但研究證明，保守治療不能達(dá)到延緩或治療疾病的目的[6-7]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡器械與臨床技術(shù)的應(yīng)用獲得了極大改善，關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)得以在更多的基層醫(yī)院獲得廣泛的推廣與應(yīng)用。除了手術(shù)治療外，康復(fù)護(hù)理干預(yù)是決定手術(shù)療效和改善患者康復(fù)水平的重要因素。目前，膝關(guān)節(jié)鏡是國(guó)內(nèi)治療OA的首選術(shù)種，已獲得臨床的一致肯定[8-10]。如上述所及，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)，通過手術(shù)治療，可較好地遏制膝骨關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)展，且療效顯著，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，可以阻止關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，被醫(yī)務(wù)人員與患者高度肯定。但當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外臨床仍然缺乏對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的術(shù)種選擇仍有爭(zhēng)議[11-13]。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）匯總循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床意見[14]，更加推薦關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)可用于對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療。然而，盡管是微創(chuàng)手術(shù)，由于手術(shù)治療必不可少的創(chuàng)傷性，同樣給患者帶來了很大的精神壓力。臨床證實(shí)，術(shù)后有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防有直接的相關(guān)性[15-17]。

因此，OA患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，接受有效的康復(fù)護(hù)理鍛煉非常重要，階段性、正規(guī)化的康復(fù)護(hù)理不僅可以有效地預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口的關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，還可以為出院后的中、遠(yuǎn)期的臨床治療效果打下基礎(chǔ)。當(dāng)然，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，護(hù)理人員需要針對(duì)不同患者的實(shí)際病情來設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理計(jì)劃。通常來說，術(shù)后可試著采取中醫(yī)的理療或是通過下肢被動(dòng)訓(xùn)練器（CPM）來提高關(guān)節(jié)功能的活動(dòng)水平，尤其可重視肌力測(cè)試、肌耐力、步態(tài)本體以及主體感覺的康復(fù)訓(xùn)練[18]，讓患者患膝的屈伸、活動(dòng)水平和穩(wěn)定性取得更好地提升。術(shù)后1周，CPM訓(xùn)練可嘗試每天提高10°，直到90°，持續(xù)訓(xùn)練股四頭肌并進(jìn)行直腿抬高，適當(dāng)加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)的抗阻力訓(xùn)練。具體可以采取蹬腿訓(xùn)練：患者握彈力帶并蹬踩，起始階段可臥于床上向下蹬踏，每次蹬踏都要保證患肢伸直，接著過渡取坐位，屈膝90°蹬踏，可適當(dāng)加強(qiáng)蹬踏的屈伸力量，以推動(dòng)患肢的肌肉力量恢復(fù)，20次/組，3組/d；壓腿康復(fù)訓(xùn)練：患者坐在床邊，雙腿自然垂下，通過健側(cè)小腿把患側(cè)小腿用力向后壓，維持30 s；主體感覺訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持身體平衡，雙腿與肩同寬，上體伸直，重心集中于健側(cè)，雙手扶床欄，開展下蹲訓(xùn)練，30°下蹲動(dòng)作保持40 s，以患者耐受為準(zhǔn)，疲勞時(shí)停止，3組/d。此外，有學(xué)者通過運(yùn)用中藥熏洗聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理治療患膝關(guān)節(jié)，收獲了不錯(cuò)的臨床療效。中藥熏洗方法選用刀傷木、桂枝、骨碎補(bǔ)、兩面針、乳香、沒藥、四方藤、山桅子、威靈仙、紅花、雷公藤、牛膝藥物，將其搗碎放入袋中，藥袋再置于中藥熏蒸治療水槽內(nèi)浸泡40 min，熏蒸床電熱產(chǎn)生80 ℃蒸汽，依據(jù)患者耐受，對(duì)患膝熏蒸。

同時(shí)，在隨訪期間，告知患者進(jìn)行家庭康復(fù)計(jì)劃的重要性，定期監(jiān)督患者的訓(xùn)練進(jìn)程，從而提升臨床關(guān)節(jié)鏡下治療的整體療效，提高生活質(zhì)量。毋庸置疑，關(guān)節(jié)鏡下短期的療效明確，國(guó)外臨床學(xué)者還在爭(zhēng)論該手術(shù)治療的長(zhǎng)期效果，相關(guān)調(diào)查顯示，可靠的物理治療、藥物治療以及有效的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練能夠配合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)獲得可靠的遠(yuǎn)期療效[18-20]。故而，對(duì)行關(guān)節(jié)鏡術(shù)的患者設(shè)置一對(duì)一、全程康復(fù)訓(xùn)練與定期復(fù)查可提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效。

關(guān)節(jié)鏡下治療OA可最大限度上降低人工膝關(guān)節(jié)置換率，可徹底處理潛行剝脫的游離體，極大改善患者關(guān)節(jié)炎癥的疼痛和重置患者膝功能的恢復(fù)。本研究中，研究組在術(shù)后接受循序漸進(jìn)的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練后，可進(jìn)一步推動(dòng)軟骨下骨血管的開放，確保新生纖維軟骨和正常軟骨完成完美的銜接，使得新纖維斑塊形成，保證患者可在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有穩(wěn)定的關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度。在院內(nèi)護(hù)理期間，可適當(dāng)增加關(guān)節(jié)的耐磨度和承重水平。

綜上所述，患者在經(jīng)過康復(fù)護(hù)理后，可更快地參與日常生活的事物，臨床對(duì)OA患者行關(guān)節(jié)鏡后給予康復(fù)護(hù)理，效果顯著。

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（收稿日期：2017-04-24） （本文編輯：康玥）endprint