谷泉

【摘要】 目的：探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的治療效果。方法：選取2013年12月-2015年12月就診于本院耳鼻喉科的慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者共146例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組73例。對照組入院后給予常規(guī)檢查、護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備，接受功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)前一周開始每日清晨口服潑尼松40 mg。兩組患者均由高年資且熟練操作鼻內(nèi)鏡的耳鼻喉科醫(yī)生帶領(lǐng)的同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。出院后對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪。以術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患者癥狀緩解程度、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率作為觀察指標(biāo)，評價(jià)兩組患者的治療效果。結(jié)果：試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病情控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：糖皮質(zhì)激素因其有顯著的抗感染效果，在鼻內(nèi)鏡術(shù)前應(yīng)用可以有效降低手術(shù)難度，有利于術(shù)后恢復(fù)、病情控制，并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎； 鼻息肉； 鼻內(nèi)鏡； 糖皮質(zhì)激素

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of preoperative take glucocorticoid in endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis and nasal polyps patients.Method：From December 2013 to December 2015，146 cases of chronic sinusitis and nasal polyps treated in our hospital ENT department were selected，and divided into experimental group and control group according to the random number table method，73 cases in each group.The control group was treated with routine examination， preoperative preparation and nursing，and adopted functional endoscopic sinus surgery， the experimental group was take prednisone 40 mg orally each morning one week before surgery on the basis of the control group.Two groups surgery both were led by senior and skilled ENT endoscopic doctors consent.Follow-up 1 years after patients discharge for two groups，take the amount of bleeding，surgery time，postoperative symptoms， hospitalization time and recurrence rate as the observation index to evaluate the therapeutic effect of two groups.Result：The operation time，amount of bleeding in operation and hospital stays of the experimental group were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the disease control rate of the experimental group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05），after 12 months of surgery，the recurrence rate of the experimental group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Glucocorticoids anti-inflammatory effect can effectively reduce the difficulty of endoscopic sinus surgery，which is conducive to postoperative recovery and disease control，also benefit to reduce the postoperation recurrence rate.

【Key words】 Sinusitis； Nasal polyps； Nasal endoscopy； Glucocorticoids

First-authors address：463 Hospital of PLA，Shenyang 110041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.034

慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉是耳鼻喉外科常見的慢性疾病，經(jīng)研究證實(shí)其發(fā)病與慢性炎癥和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[1]。目前臨床上以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)手術(shù)有其局限性，如術(shù)后造成較嚴(yán)重的鼻黏膜水腫、周圍組織粘連等[2]。鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用使手術(shù)視野更加清晰，有效減少了術(shù)中周圍組織的損傷，一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷[3-4]。但是由于鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，慢性炎癥導(dǎo)致鼻黏膜局部充血、血管擴(kuò)張，術(shù)中觸碰易出血，影響手術(shù)視野清晰度，增加了手術(shù)的難度。并且已有報(bào)道表示鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率達(dá)2.5%～24.0%[5]，可見單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)很難達(dá)到治愈慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的效果。糖皮質(zhì)激素如大家所知，可以調(diào)整血管活性因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)[6]。因此，筆者進(jìn)行了以下試驗(yàn)，探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的治療效果的影響。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月-2015年12月就診于本院耳鼻喉科的慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者共146例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)為鼻塞，流膿鼻涕、頭痛、嗅覺減退等癥狀，經(jīng)臨床診斷為慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉；②未接受過手術(shù)治療；③有手術(shù)適應(yīng)證；④一個(gè)月內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素類、抗組胺類及抗凝藥物。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除患有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟等疾??；②患有禁用糖皮質(zhì)激素類藥物疾??；③病歷資料不完整。其中男80例，女66例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組73例。試驗(yàn)組男37例，女36例；年齡20～65歲，平均（35.78±4.33）歲；

Ⅱ型2期35例，Ⅱ型3期20例，Ⅲ型18例（1997年海口標(biāo)準(zhǔn)）。對照組男43例，女30例；年齡18～61歲，

平均（33.12±6.43）歲；Ⅱ型2期41例，Ⅱ型3期16例，Ⅲ期16例。兩組患者性別、年齡、病情及分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組入院后給予常規(guī)檢查、護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備，接受功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。試驗(yàn)組組在給予常規(guī)檢查、護(hù)理的基礎(chǔ)上，于術(shù)前一周開始每日清晨口服潑尼松40 mg，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后給予功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。兩組患者均由高年資且熟練操作鼻內(nèi)鏡的耳鼻喉科醫(yī)生帶領(lǐng)的同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法：患者取仰臥位，局部麻醉。選用Messerklinger術(shù)式，根據(jù)患者病情進(jìn)行阻塞鼻竇開放及鼻息肉摘除手術(shù)。切除勾突及篩泡等組織，暴露并擴(kuò)大阻塞的鼻竇開口，清除其內(nèi)容物。伴有鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)。術(shù)后使用凡士林紗條填塞鼻腔止血，48 h后取出。出院后對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪。以術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患者癥狀緩解程度、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率作為觀察指標(biāo)評價(jià)兩組患者的治療效果。癥狀緩解情況依照中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012，昆明）將治療效果分為病情完全控制、部分控制和未控制三種，控制=完全控制+部分控制。評價(jià)指標(biāo)包括患者癥狀改善情況、鼻內(nèi)鏡檢查鼻黏膜恢復(fù)狀態(tài)和CT檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的比較 試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者癥狀緩解程度比較 試驗(yàn)組患者的病情控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=28.56，P<0.001），見表2。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 試驗(yàn)組患者在術(shù)后6、12個(gè)月后的復(fù)發(fā)率均低于對照組，術(shù)后6個(gè)月兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是一種由鼻竇和鼻黏膜的慢性炎癥引起的耳鼻喉科常見疾病，5～79歲均可發(fā)病，主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭痛和嗅覺減退等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。根據(jù)我國國內(nèi)的病情分型標(biāo)準(zhǔn)（1997年海口），Ⅱ型和Ⅲ型患者同時(shí)伴有鼻息肉。臨床上一直以手術(shù)治療為主[8]。傳統(tǒng)的摘除手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、對周圍組織損傷嚴(yán)重、術(shù)后不良反應(yīng)多等缺陷。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在國內(nèi)外廣泛流行，利用高分辨率和可轉(zhuǎn)換視角的內(nèi)鏡使鼻腔和鼻竇的深部手術(shù)可在直視下進(jìn)行，有利于鼻竇內(nèi)容物的清除，改善通氣和引流的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為鼻竇手術(shù)的常規(guī)方式[9-11]。但是由于局部慢性炎癥導(dǎo)致鼻黏膜間質(zhì)水腫、血管增生擴(kuò)張，術(shù)中易出血而污染術(shù)野，使解剖結(jié)構(gòu)判斷困難，干擾手術(shù)醫(yī)生的操作。并且手術(shù)后仍有2.5%～24.0%的患者復(fù)發(fā)[12]。所以如何有效控制術(shù)中出血并減少術(shù)后復(fù)發(fā)成為了影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間、周圍組織損傷程度乃至治療效果的關(guān)鍵。

糖皮質(zhì)激素已被證實(shí)可下調(diào)細(xì)胞因子，抑制血管活性物質(zhì)的釋放，有強(qiáng)大的抗感染、抑制免疫和抗過敏的功能，從而可在慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的治療中發(fā)揮重要作用[13]。已有研究表明，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使患者的鼻黏膜局部明顯恢復(fù)，緩解患者的臨床癥狀，甚至縮小鼻息肉的體積[14-16]。因此，筆者設(shè)計(jì)了上述試驗(yàn)，嘗試在鼻內(nèi)鏡手術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素緩解鼻腔、鼻竇的炎癥和患者的癥狀，為鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供更好的手術(shù)條件，并取得了較好的效果。

筆者根據(jù)中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）由同一組手術(shù)醫(yī)師對兩組患者實(shí)施了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后1周首次清理鼻腔觀察鼻黏膜的改變。并在2個(gè)月內(nèi)每隔一周進(jìn)行一次鼻內(nèi)鏡檢查，3個(gè)月后每月復(fù)查，6個(gè)月后根據(jù)患者病情確定復(fù)診時(shí)間間隔。對兩組患者均進(jìn)行為期一年的隨訪。通過統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的臨床和隨訪數(shù)據(jù)，可以看出與對照組相比，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短（P<0.05）。而術(shù)后試驗(yàn)組患者的病情控制率高于對照組（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的復(fù)發(fā)率也低于對照組，但兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可以認(rèn)為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不僅可以降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)的操作難度，達(dá)到更理想的手術(shù)效果，還可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。文獻(xiàn)[17-18]在研究報(bào)道中也表達(dá)過此類觀點(diǎn)，但是與以往報(bào)道不同的是，本研究中兩組患者術(shù)后均未使用糖皮質(zhì)激素繼續(xù)治療。這也可能是導(dǎo)致本研究中試驗(yàn)組患者術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)率略高于已有報(bào)道中患者的復(fù)發(fā)率的主要原因。由于樣本量和時(shí)間的關(guān)系，本研究尚存在缺陷，如需進(jìn)一步對患者進(jìn)行長時(shí)間的隨訪，以明確兩組患者術(shù)后長期的病情控制情況和生活質(zhì)量，以及另設(shè)一試驗(yàn)組，比較僅術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)兩種治療方法在療效上的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義等。endprint

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在進(jìn)行鼻腔、鼻竇深部手術(shù)時(shí)較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢，已在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素因其有顯著的抗感染效果，在鼻內(nèi)鏡術(shù)前應(yīng)用可以有效降低手術(shù)難度，有利于術(shù)后恢復(fù)、病情控制，并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2017-03-17） （本文編輯：康玥）endprint