谷泉

【摘要】 目的：探討鼻內鏡手術術前應用糖皮質激素對慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的治療效果。方法：選取2013年12月-2015年12月就診于本院耳鼻喉科的慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者共146例，采用隨機數(shù)表法將患者分為試驗組和對照組，每組73例。對照組入院后給予常規(guī)檢查、護理及術前準備，接受功能性鼻內鏡手術治療。試驗組在對照組基礎上術前一周開始每日清晨口服潑尼松40 mg。兩組患者均由高年資且熟練操作鼻內鏡的耳鼻喉科醫(yī)生帶領的同一手術團隊進行手術。出院后對兩組患者進行為期1年的隨訪。以術中出血量、手術時間、術后患者癥狀緩解程度、住院時間及復發(fā)率作為觀察指標，評價兩組患者的治療效果。結果：試驗組患者的術中出血量、手術時間和術后住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），病情控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），試驗組術后12個月的復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：糖皮質激素因其有顯著的抗感染效果，在鼻內鏡術前應用可以有效降低手術難度，有利于術后恢復、病情控制，并降低術后復發(fā)率。

【關鍵詞】 鼻竇炎； 鼻息肉； 鼻內鏡； 糖皮質激素

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of preoperative take glucocorticoid in endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis and nasal polyps patients.Method：From December 2013 to December 2015，146 cases of chronic sinusitis and nasal polyps treated in our hospital ENT department were selected，and divided into experimental group and control group according to the random number table method，73 cases in each group.The control group was treated with routine examination， preoperative preparation and nursing，and adopted functional endoscopic sinus surgery， the experimental group was take prednisone 40 mg orally each morning one week before surgery on the basis of the control group.Two groups surgery both were led by senior and skilled ENT endoscopic doctors consent.Follow-up 1 years after patients discharge for two groups，take the amount of bleeding，surgery time，postoperative symptoms， hospitalization time and recurrence rate as the observation index to evaluate the therapeutic effect of two groups.Result：The operation time，amount of bleeding in operation and hospital stays of the experimental group were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the disease control rate of the experimental group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05），after 12 months of surgery，the recurrence rate of the experimental group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Glucocorticoids anti-inflammatory effect can effectively reduce the difficulty of endoscopic sinus surgery，which is conducive to postoperative recovery and disease control，also benefit to reduce the postoperation recurrence rate.

【Key words】 Sinusitis； Nasal polyps； Nasal endoscopy； Glucocorticoids

First-authors address：463 Hospital of PLA，Shenyang 110041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.034

慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉是耳鼻喉外科常見的慢性疾病，經研究證實其發(fā)病與慢性炎癥和變態(tài)反應有關[1]。目前臨床上以手術治療為主。傳統(tǒng)手術有其局限性，如術后造成較嚴重的鼻黏膜水腫、周圍組織粘連等[2]。鼻內鏡的應用使手術視野更加清晰，有效減少了術中周圍組織的損傷，一定程度上彌補了傳統(tǒng)手術的缺陷[3-4]。但是由于鼻竇的解剖結構復雜，慢性炎癥導致鼻黏膜局部充血、血管擴張，術中觸碰易出血，影響手術視野清晰度，增加了手術的難度。并且已有報道表示鼻內鏡手術后患者的復發(fā)率達2.5%～24.0%[5]，可見單純鼻內鏡手術很難達到治愈慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的效果。糖皮質激素如大家所知，可以調整血管活性因子的釋放，減輕炎癥反應[6]。因此，筆者進行了以下試驗，探討鼻內鏡手術術前應用糖皮質激素對慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的治療效果的影響。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月-2015年12月就診于本院耳鼻喉科的慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者共146例。（1）納入標準：①表現(xiàn)為鼻塞，流膿鼻涕、頭痛、嗅覺減退等癥狀，經臨床診斷為慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉；②未接受過手術治療；③有手術適應證；④一個月內未使用過糖皮質激素類、抗組胺類及抗凝藥物。（2）排除標準：①排除患有嚴重的心臟、肝臟、腎臟等疾??；②患有禁用糖皮質激素類藥物疾??；③病歷資料不完整。其中男80例，女66例。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組73例。試驗組男37例，女36例；年齡20～65歲，平均（35.78±4.33）歲；

Ⅱ型2期35例，Ⅱ型3期20例，Ⅲ型18例（1997年海口標準）。對照組男43例，女30例；年齡18～61歲，

平均（33.12±6.43）歲；Ⅱ型2期41例，Ⅱ型3期16例，Ⅲ期16例。兩組患者性別、年齡、病情及分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組入院后給予常規(guī)檢查、護理及術前準備，接受功能性鼻內鏡手術治療。試驗組組在給予常規(guī)檢查、護理的基礎上，于術前一周開始每日清晨口服潑尼松40 mg，常規(guī)術前準備后給予功能性鼻內鏡手術治療。兩組患者均由高年資且熟練操作鼻內鏡的耳鼻喉科醫(yī)生帶領的同一手術團隊進行手術。手術方法：患者取仰臥位，局部麻醉。選用Messerklinger術式，根據患者病情進行阻塞鼻竇開放及鼻息肉摘除手術。切除勾突及篩泡等組織，暴露并擴大阻塞的鼻竇開口，清除其內容物。伴有鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術。術后使用凡士林紗條填塞鼻腔止血，48 h后取出。出院后對兩組患者進行為期1年的隨訪。以術中出血量、手術時間、術后患者癥狀緩解程度、住院時間及復發(fā)率作為觀察指標評價兩組患者的治療效果。癥狀緩解情況依照中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012，昆明）將治療效果分為病情完全控制、部分控制和未控制三種，控制=完全控制+部分控制。評價指標包括患者癥狀改善情況、鼻內鏡檢查鼻黏膜恢復狀態(tài)和CT檢查結果。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中出血量、手術時間和術后住院時間的比較 試驗組患者的術中出血量、手術時間和術后住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者癥狀緩解程度比較 試驗組患者的病情控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=28.56，P<0.001），見表2。

2.3 兩組患者復發(fā)率比較 試驗組患者在術后6、12個月后的復發(fā)率均低于對照組，術后6個月兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），試驗組患者術后12個月復發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是一種由鼻竇和鼻黏膜的慢性炎癥引起的耳鼻喉科常見疾病，5～79歲均可發(fā)病，主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭痛和嗅覺減退等，嚴重影響患者的生活質量[7]。根據我國國內的病情分型標準（1997年?？冢蛐秃廷笮突颊咄瑫r伴有鼻息肉。臨床上一直以手術治療為主[8]。傳統(tǒng)的摘除手術存在手術創(chuàng)傷大、對周圍組織損傷嚴重、術后不良反應多等缺陷。近年來，鼻內鏡手術在國內外廣泛流行，利用高分辨率和可轉換視角的內鏡使鼻腔和鼻竇的深部手術可在直視下進行，有利于鼻竇內容物的清除，改善通氣和引流的優(yōu)點，已逐漸成為鼻竇手術的常規(guī)方式[9-11]。但是由于局部慢性炎癥導致鼻黏膜間質水腫、血管增生擴張，術中易出血而污染術野，使解剖結構判斷困難，干擾手術醫(yī)生的操作。并且手術后仍有2.5%～24.0%的患者復發(fā)[12]。所以如何有效控制術中出血并減少術后復發(fā)成為了影響鼻內鏡手術時間、周圍組織損傷程度乃至治療效果的關鍵。

糖皮質激素已被證實可下調細胞因子，抑制血管活性物質的釋放，有強大的抗感染、抑制免疫和抗過敏的功能，從而可在慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的治療中發(fā)揮重要作用[13]。已有研究表明，應用糖皮質激素可使患者的鼻黏膜局部明顯恢復，緩解患者的臨床癥狀，甚至縮小鼻息肉的體積[14-16]。因此，筆者設計了上述試驗，嘗試在鼻內鏡手術前應用糖皮質激素緩解鼻腔、鼻竇的炎癥和患者的癥狀，為鼻內鏡手術提供更好的手術條件，并取得了較好的效果。

筆者根據中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）由同一組手術醫(yī)師對兩組患者實施了鼻內鏡手術，術后1周首次清理鼻腔觀察鼻黏膜的改變。并在2個月內每隔一周進行一次鼻內鏡檢查，3個月后每月復查，6個月后根據患者病情確定復診時間間隔。對兩組患者均進行為期一年的隨訪。通過統(tǒng)計比較兩組患者的臨床和隨訪數(shù)據，可以看出與對照組相比，試驗組患者手術時間短，術中出血量少、術后住院時間短（P<0.05）。而術后試驗組患者的病情控制率高于對照組（P<0.05），術后6個月和12個月的復發(fā)率也低于對照組，但兩組術后6個月復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），試驗組術后12個月復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可以認為應用糖皮質激素不僅可以降低鼻內鏡手術的操作難度，達到更理想的手術效果，還可以減少術后復發(fā)率。文獻[17-18]在研究報道中也表達過此類觀點，但是與以往報道不同的是，本研究中兩組患者術后均未使用糖皮質激素繼續(xù)治療。這也可能是導致本研究中試驗組患者術后12個月的復發(fā)率略高于已有報道中患者的復發(fā)率的主要原因。由于樣本量和時間的關系，本研究尚存在缺陷，如需進一步對患者進行長時間的隨訪，以明確兩組患者術后長期的病情控制情況和生活質量，以及另設一試驗組，比較僅術前應用糖皮質激素和術后繼續(xù)應用糖皮質兩種治療方法在療效上的差異是否有統(tǒng)計學意義等。endprint

綜上所述，鼻內鏡手術在進行鼻腔、鼻竇深部手術時較傳統(tǒng)手術有明顯優(yōu)勢，已在國內外得到廣泛應用。糖皮質激素因其有顯著的抗感染效果，在鼻內鏡術前應用可以有效降低手術難度，有利于術后恢復、病情控制，并降低術后復發(fā)率。

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（收稿日期：2017-03-17） （本文編輯：康玥）endprint