王海波　陳長(zhǎng)江

【摘要】 目的：探討全麻氣管插管肺部感染途徑及病原菌分布。方法：選取2014年9月-2016年9月在本院住院需氣管插管全身麻醉手術(shù)的患者200例作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。在麻醉前后采集口咽部分泌物、胃液、麻醉機(jī)回路做細(xì)菌培養(yǎng)，用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌生化鑒定，分析細(xì)菌譜的變化，對(duì)比患者下呼吸道痰液與口咽部、胃內(nèi)、麻醉機(jī)回路肺部感染菌株的一致率。結(jié)果：全麻氣管插管術(shù)后200例患者中，肺部總感染率為21.00%（42/200）；其中術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管插管的120例中肺部感染率為5.83%（7/120）；24 h后拔管的80例中肺部感染率為43.75%（35/80）。42例肺部感染患者檢出感染病原微生物以革蘭陰性菌為主69.05%（29/42），革蘭陽性菌次之19.05%（8/42），真菌感染占11.90%（5/42）。42例肺部感染患者下呼吸道痰液中33例篩選出與口咽部、胃內(nèi)、麻醉機(jī)回路內(nèi)有相同菌株，共檢出菌株50株6種，其中鮑氏不動(dòng)桿菌分布最多占32.00%（16/50），其次為金黃色葡萄球菌16.00%（8/50）、白色假絲酵母菌16.00%（8/50）、大腸埃希菌14.00%（7/50）、銅綠假單胞菌14.00%（7/50）、肺炎克雷伯菌8.00%（4/50）。6種標(biāo)本菌株來源的感染途徑：胃液占52.38%（22/42），口咽分泌物占30.95%（13/42），麻醉機(jī)回路占16.67%（7/42）。胃液、口咽分泌物感染途徑術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管肺部感染占比均高于24 h后拔氣管導(dǎo)管，而麻醉機(jī)回路感染途徑術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管肺部感染占比低于24 h后拔氣管導(dǎo)管（P<0.05）。結(jié)論：氣管插管全麻手術(shù)患者的肺部感染發(fā)生率較高，鮑氏不動(dòng)桿菌為主要病原菌，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)其感染途徑，全麻氣管插管的時(shí)間不同，其感染途徑也有差異，胃-咽-下呼吸道的逆行感染為肺部感染的重要感染途徑，應(yīng)針對(duì)氣管插管全麻患者肺部感染途徑，采取相應(yīng)預(yù)防措施，降低全麻患者術(shù)后肺部感染率。

【關(guān)鍵詞】 全麻氣管插管； 肺部感染途徑； 病原菌分布

Analysis of the Route of Pulmonary Infection and the Distribution of Pathogens in General Anesthesia/WANG Hai-bo，CHEN Chang-jiang.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：061-064

【Abstract】 Objective：To investigate the route of pulmonary infection and the distribution of pathogens in general anesthesia.Method：From September 2014 to September 2016 in our hospital，200 patients with general anesthesia for tracheal intubation were selected as the subjects，and the clinical data were analyzed retrospectively.Before and after anesthesia，some oropharyngeal secretions，gastric juice and anesthesia circuit were collected and used for bacterial culture.Biochemical identification of bacteria was carried out with a full automatic microbial identification system，and the changes of bacterial spectrum were analyzed.The consistency rate between the lower respiratory tract sputum and oropharynx，stomach and internal loop of anesthesia machine in pulmonary infection were compared.Result：The pulmonary infection rate was 21.00%（42/200） in 200 patients after general anesthesia and endotracheal intubation.Among them，the pulmonary infection rate was 5.83%（7/120）in 120 cases of underwent tracheal intubation after 24 h，and the pulmonary infection rate of 43.75%（35/80） in 80 patients after more than 24 h.Among the 42 cases of pulmonary infection，the pathogens were mainly gram negative bacteria of 69.05%（29/42），gram positive bacteria was 19.05%（8/42），fungal infection was 11.90%（5/42）.In 42 cases of pulmonary infection，there were 33 cases of the same strain in the oropharynx，stomach，anesthesia machine and the lower respiratory tract sputum，there were 50 strains and 6 cases，one of the largest distribution of Acinetobacter Baumannii accounted for 32.00%（16/50），followed by Staphylococcus Aureus 16.00%（8/50），Candida Albicans 16.00%（8/50） and Escherichia Coli 14.00%（7/50），Pseudomonas Aeruginosa 14.00%（7/50），Klebsiella Pneumoniae 8.00%（4/50）.The route of infection of 6 specimen strains were：gastric juice accounted for 52.38%（22/42），oropharyngeal secretions accounted for 30.95%（13/42），anesthesia machine loop accounted for 16.67%（7/42）.Gastric juice，oropharyngeal secretions within 24 h after extubation pulmonary infection were higher than those the proportion of 24 h after tracheal extubation approach surgery，anesthesia machine and loop infection within 24 h after surgery extubation pulmonary infection accounted for less than that 24 hendprint

after extubation（P<0.05）.Conclusion：Patients with general anesthesia with tracheal intubation of the high rate of pulmonary infection，Acinetobacter Baumannii is the main pathogenic bacteria，to focus on monitoring the infection route，the time of tracheal intubation is difference，the routes of infection are different，the retrograde infection of the stomach-pharynx-lower respiratory tract is an important infection route for lung infection，should be aimed at the trachea intubation of pulmonary infection in patients with infection，and put forward the corresponding preventive measures，to reduce the infection rate in patients with general anesthesia.

【Key words】 General anesthesia endotracheal intubation； Pulmonary infection route； Distribution of pathogens

First-authors address：The Sixth Peoples Hospital of Huizhou City，Huizhou 516211，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.018

現(xiàn)今氣管插管全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，能夠提供良好的手術(shù)環(huán)境，使患者在無意識(shí)狀態(tài)下接受手術(shù)，避免了區(qū)域麻醉阻滯不全導(dǎo)致的疼痛感受，更加注重對(duì)患者的關(guān)懷，逐漸被患者和醫(yī)生所接受[1-2]。而往往全身麻醉大部分都需要進(jìn)行氣管插管，氣管插管人工氣道的建立破壞了上呼吸道的天然屏障，使下呼吸道與外界直接相通，再加上需反復(fù)進(jìn)行吸痰等操作，增加了患者氣管插管全麻術(shù)后下呼吸道感染的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響其康復(fù)和預(yù)后[3-4]。故臨床需積極的預(yù)防全麻氣管插管肺部感染的可能，因此需對(duì)氣管插管全麻患者肺部感染的感染途徑和病原菌分布進(jìn)行分析，為此，本研究對(duì)氣管插管全身麻醉術(shù)患者200例進(jìn)行相關(guān)研究，探討其肺部感染途徑及病原菌的分布情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2015年9月在本院需氣管插管全身麻醉手術(shù)的患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)需氣管插管全身麻醉ASAⅠ～Ⅲ患者；血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞<10×109/L；X線片肺部檢查無明顯異常改變，無上呼吸道及肺部感染；且頜面或口咽部無感染及創(chuàng)面；麻醉時(shí)間超過3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有影響本研究觀察指標(biāo)的胸科、頜面及口咽手術(shù)患者；術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物、免疫抑制劑者；對(duì)肺部情況未能明確者；頜面、口咽部有感染或創(chuàng)面者。其中男124例，女76例，年齡20～65歲，平均（43.54±11.24）歲?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及檢查資料并參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行肺部感染診斷[5]。

1.3 方法 （1）標(biāo)本采集：①在氣管插管前采用無菌棉拭子于患者口咽部取分泌物并送檢。②在插管前經(jīng)胃管用無菌注射器從胃內(nèi)抽取胃液留取2 mL送檢。③所納入病例術(shù)后隨訪1周，并收集符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者下呼吸道咳痰送檢（痰標(biāo)本的要求：涂片低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)、上皮細(xì)胞<10個(gè)）。④麻醉機(jī)管道和用具標(biāo)本的采樣：分別于氣管插管前在麻醉機(jī)回路和喉鏡片用無菌棉拭子進(jìn)行多點(diǎn)采樣送檢。（2）主要試劑和儀器：采用美國(guó)德靈公司產(chǎn)品Microscan W/A 96全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)，所有采集標(biāo)本置入含有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)作進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及純化，然后再用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌生化鑒定。（3）在麻醉機(jī)回路、患者口咽部、胃內(nèi)篩選出與患者醫(yī)院獲得性肺炎痰菌相同菌株。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后拔除氣管插管時(shí)間分別匯總患者的病原菌分布，并對(duì)比分析，進(jìn)行同一患者的下呼吸道標(biāo)本菌株和麻醉機(jī)回路以及患者口咽部、胃內(nèi)標(biāo)本菌株的鑒定結(jié)果對(duì)比，比較分離菌株和下呼吸道標(biāo)本分離菌株是否相同，并將相同菌株類型及標(biāo)本來源記錄下來。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同拔管時(shí)間下全麻氣管插管肺部感染情況比較 全麻氣管插管術(shù)后200例患者中，肺部總感染率為21.00%（42/200）；其中術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管的患者120例，肺部感染率5.83%（7/120）；24 h后拔除氣管導(dǎo)管的患者80例，肺部感染率為43.75%（35/80），24 h內(nèi)與24 h后拔除氣管導(dǎo)管患者發(fā)生肺部感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=41.59，P<0.05）。

2.2 全麻氣管插管肺部感染病原菌分布比較 42例肺部感染患者檢出感染病原微生物以革蘭陰性菌為主69.05%（29/42），革蘭陽性菌次之19.05%（8/42），真菌感染占11.90%（5/42）。42例肺部感染患者下呼吸道痰液中33例篩選出與口咽部、胃內(nèi)、麻醉機(jī)回路內(nèi)有相同的菌株，共檢出菌株50株6種，其中鮑氏不動(dòng)桿菌分布最多的占32.00%（16/50），其次為金黃色葡萄球菌16.00%（8/50），白色假絲酵母菌16.00%（8/50）、大腸埃希菌14.00%（7/50）、銅綠假單胞菌14.00%（7/50）、肺炎克雷伯菌8.00%（4/50）。endprint

2.3 不同肺部感染途徑感染率比較 6種標(biāo)本菌株來源的感染途徑：胃液占24.00%（12/50），口咽分泌物占30.00%（15/50），麻醉機(jī)回路占46.00%（23/50）。胃液、口咽分泌物感染途徑術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管肺部感染占比均高于24 h后拔氣管導(dǎo)管，而麻醉機(jī)回路感染途徑術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管肺部感染占比低于24 h后拔氣管導(dǎo)管，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

氣管內(nèi)插管是為保障患者呼吸道暢通、機(jī)體氧需求以及二氧化碳排泄而建立人工氣道的一種重要措施，在現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)及麻醉學(xué)中是一種非常重要的基本技術(shù)[6-7]。而有研究報(bào)道稱全麻氣管插管術(shù)后有5.25%～22.50%的下呼吸道感染發(fā)生率，在所有術(shù)后感染中約占59.52%，在醫(yī)院內(nèi)感染占據(jù)重要組成部分[8-10]。因此，本研究通過進(jìn)行氣管插管全麻手術(shù)后患者的下呼吸道標(biāo)本菌株和麻醉機(jī)回路、患者口咽部、胃內(nèi)標(biāo)本菌株的鑒定結(jié)果對(duì)比，分析探討其肺部感染途徑及病原菌類型分布，旨在為合理有效的制定相關(guān)降低氣管插管全麻手術(shù)后肺部感染的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，全麻氣管插管術(shù)后200例患者中，肺部總感染率為21.00%；其中術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管插管的120例中肺部感染率為5.83%；24 h后拔管的80例中肺部感染率為43.75%。且胃液、口咽分泌物感染途徑術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管肺部感染占比均高于24 h后拔氣管導(dǎo)管，而麻醉機(jī)回路感染途徑術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管肺部感染占比低于24 h后拔氣管導(dǎo)管，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有研究顯示，全麻氣管插管的時(shí)間與術(shù)后留置時(shí)間越長(zhǎng)，肺部感染明顯增高，因?yàn)闅夤懿骞芤讚p傷氣道上皮，促使機(jī)體引發(fā)炎性反應(yīng)，增加氣道分泌物，但由于機(jī)械通氣的原因致使呼吸道的濕化不足，造成黏膜干燥，且全麻方式減弱了咳嗽反射，對(duì)氣道分泌物的排出造成影響，易致使細(xì)菌向下呼吸道侵入，從而導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)肺部感染[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)42例肺部感染患者中有33例口咽部、胃內(nèi)、麻醉機(jī)回路內(nèi)部與下呼吸道痰液相同的菌株，其余的與下呼吸道痰液不同菌株，說明可能存在其他感染途徑，可進(jìn)一步研究檢測(cè)其他途徑病原菌分布，本研究共檢出菌株50株6種，其中鮑氏不動(dòng)桿菌分布最多，其次為金黃色葡萄球菌，白色假絲酵母菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。這些病原菌于患者的周圍環(huán)境中較常見，一般正常人極少因這些病原菌受到感染，而當(dāng)患者處于免疫力下降或合并基礎(chǔ)疾病時(shí)較易導(dǎo)致病原菌的感染，而金黃色葡萄球菌也可由接觸醫(yī)護(hù)人員的手部的途徑進(jìn)行傳播，而造成醫(yī)院感染[12-13]。人口腔中有大量的病原菌存在，一般情況下不會(huì)引發(fā)機(jī)體發(fā)病，但全麻時(shí)需行氣管插管會(huì)使口腔定植的病原菌帶入呼吸道深部，導(dǎo)致肺部感染[14-16]。由于氣管插管及術(shù)后留置時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉機(jī)中氣路管道被細(xì)菌所污染，特別是螺紋管、濕化瓶、呼吸氣囊等內(nèi)的細(xì)菌將會(huì)隨著患者的呼吸侵入下呼吸道，且全麻氣管插管時(shí)患者通常是仰臥位體位，也使患者麻醉機(jī)回路的細(xì)菌吸入及定植于下呼吸道的危險(xiǎn)性增加[17]。臨床工作中，可能全麻氣管插管術(shù)后患者的咽喉部保護(hù)性反射仍未完全恢復(fù)，易導(dǎo)致發(fā)生誤吸，有研究報(bào)道稱全身麻醉下有4.0%～26.3%患者發(fā)生胃內(nèi)容物返流，其中62%～76%發(fā)生誤吸，導(dǎo)致下呼吸道感染發(fā)生[18]。因此要預(yù)防全麻氣管插管術(shù)后肺部感染，采取綜合的預(yù)防措施，如嚴(yán)格無菌操作；使用一次性呼吸回路和人工鼻；盡量減少氣管內(nèi)吸痰的次數(shù)；防止返流誤吸的發(fā)生；每日清潔口腔；在條件允許的情況下，盡早拔除氣管插管等。

綜上所述，氣管插管全麻手術(shù)患者的肺部感染發(fā)生率高，鮑氏不動(dòng)桿菌為主要病原菌，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)其感染途徑，全麻氣管插管的時(shí)間不同，其感染途徑也有差異，胃-咽-下呼吸道的逆行感染為肺部感染的重要感染途徑，應(yīng)針對(duì)氣管插管全麻患者肺部感染途徑，采取相應(yīng)預(yù)防措施，降低全麻患者的感染率。

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（收稿日期：2017-06-08） （本文編輯：董悅）endprint