許豐

摘要：目的 觀察應(yīng)用合理膳食指導(dǎo)，改善肝硬化失代償期患者營(yíng)養(yǎng)不良的療效觀察。方法 200例患者分為合理膳食指導(dǎo)組（A組100例），未合理膳食指導(dǎo)組（B組100例），兩組在入院前營(yíng)養(yǎng)情況，與出院前比較，治療30 d并發(fā)癥減少比較，觀察其療效。結(jié)果 A組與B組在出院前比較，營(yíng)養(yǎng)正常者差異有顯著性（P<0.05），重度營(yíng)養(yǎng)不良減少差異有顯著性（P<0.05）；治療30 d，A組與B組比較，上消化道出血減少差異有顯著性（P<0.05），肝性腦病減少差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論 肝硬化失代償期患者營(yíng)養(yǎng)不良通過合理膳食指導(dǎo)，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，能有效地改善患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：肝硬化失代償期；營(yíng)養(yǎng)不良；合理膳食

中圖分類號(hào)：R512.62；R575.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）22-0037-03

Abstract：Objective To observe the curative effect of malnutrition in patients with decompensated liver cirrhosis by using reasonable dietary guidance.Methods 200 patients were divided into a reasonable diet instruction group（A group，n=100 cases），an irrational diet guidance group （B group，n=100 cases），The nutritional status of the two groups before admission，compared with before discharge，the treatment of 30 d complications were reduced，and the efficacy was observed.Results In the A group compared with B group before hospital discharge，there was significant difference between normal nutrition（P<0.05），severe malnutrition decreased significantly（P<0.05）；30 d treatment，A group compared with B group，the difference of upper digestive tract hemorrhage decreased significantly（P<0.05），hepatic encephalopathy reduced significantly（P<0.05）.Conclusion Patients with decompensated cirrhosis malnutrition through reasonable dietary guidance，can improve the nutritional status of the patients，reduce complications， improve the quality of life of patients，can effectively improve the prognosis of the patients.

Key words：Decompensated cirrhosis；Malnutrition；Reasonable diet

我國(guó)是一個(gè)肝病大國(guó)，中國(guó)人群乙肝表面抗原攜帶率為7.2%，約有9300萬人攜帶HBV[1]?，F(xiàn)在我國(guó)已有許多慢性肝炎患者處于肝硬化失代償期階段，由肝硬化引起的并發(fā)癥如：上消化道出血、感染、腹水、肝性腦病，肝腎綜合癥、水電解質(zhì)紊亂等已被臨床醫(yī)生普遍重視，面對(duì)這類患者營(yíng)養(yǎng)不良的合理膳食指導(dǎo)往往易被忽視。終末期肝硬化患者多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，以蛋白質(zhì)- 能量營(yíng)養(yǎng)不良為主[2]。不合理膳食可以使患者營(yíng)養(yǎng)不良加重，進(jìn)一步使肝臟代謝功能減弱，導(dǎo)致預(yù)后不佳，因此，對(duì)這類患者的合理膳食指導(dǎo)十分必要。我科對(duì)2008年12月～2015年12月診斷為肝硬化失代償期的200例住院患者，經(jīng)過早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和膳食指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

200例患者為2008年12月～2015年12月住院患者，符合肝硬化失代償期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將200例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分合理膳食指導(dǎo)組（A組100例）和未合理膳食指導(dǎo)組（B組100例），兩組患者入院后均行相同的內(nèi)科治療，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，A組患者入院后行合理膳食指導(dǎo)，B組患者未行合理膳食指導(dǎo)，出院前兩組患者再次評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況；治療30 d時(shí)觀察并發(fā)癥減少情況。其中A組男性82例，女性18例，平均年齡（37.5±7.3）歲，平均住院天數(shù)（51±1.6）d，其中B組男性80例，女性20例，平均年齡（36.5±7.2）歲，平均住院天數(shù)（50±1.8）d，A組上消化道出血者30例，肝性腦病者10例，感染者32例，B組上消化道出血者28例，肝性腦病者12例，感染者30例，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性。

1.2膳食指導(dǎo)方法

1.2.1普通膳食指導(dǎo) 患者的日常飲食，與推薦的每月膳食中營(yíng)養(yǎng)素供給量[4]進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，常以自然食品為主，臥床患者按 20～25 kcal/kg/d，可以從事輕度體力勞動(dòng)和正?；顒?dòng)者按 30～35 kcal/kg/d，蛋白質(zhì)供給標(biāo)準(zhǔn)按1.5～2.0 g/kg/d，常用含支鏈氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，根據(jù)肝功能及時(shí)調(diào)整，糖占總能量的60%～70%，脂肪占總能量20%～25%[5]。主要用植物油，盡量不食動(dòng)物脂肪，禁煙酒，忌食油煎食物，不食堅(jiān)硬、粗糙的食物，如：花生米、豌豆、核桃等。治療膳食中不使用刺激性調(diào)味品，如：芥茉、辣椒等。盡量避免食用易脹氣的食品，如：豆制品等。擁有健康的生活習(xí)慣、優(yōu)美的進(jìn)食環(huán)境、良好的心態(tài)，強(qiáng)調(diào)菜譜多樣化，以增進(jìn)食欲，強(qiáng)調(diào)患者多食用高熱量、高維生素、高蛋白（除肝性腦病外）的食物，如牛奶、雞蛋、新鮮綠色蔬菜等。endprint

1.2.2微生素和微量元素的指導(dǎo) 肝硬化時(shí)肝臟的功能降低，人體合成能力下降，造成了維生素的缺乏，這時(shí)宜多食用含B 族維生素和維生素C的食物，以保護(hù)肝內(nèi)酶系統(tǒng)，增加肝細(xì)胞的抵抗力，促進(jìn)肝細(xì)胞再生[6]。為防止出現(xiàn)低鉀血癥，可食用香蕉等含鉀豐富的水果，宜多吃蝦、魚、瘦豬肉等富含鋅的食物，增加鋅的供給量[7]。此外，脂溶性維生素A、D、E 對(duì)肝臟均有不同的保護(hù)作用，宜適量補(bǔ)充。

1.2.3重度肝功能不良與肝昏迷患者的膳食指導(dǎo) 重度肝功能不良患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在30 g以下，以免導(dǎo)致肝昏迷，肝昏迷前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期的患者嚴(yán)禁食用蛋白質(zhì)，應(yīng)以碳水化合物飲食為主?；杳云诨颊卟荒苓M(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)方式選用鼻飼，營(yíng)養(yǎng)液可用肝病全營(yíng)養(yǎng)粉、支鏈氨基酸、10%葡萄糖溶液，肝昏迷恢復(fù)后1～3 d內(nèi)每日給予蛋白質(zhì)30 g，以后每7 d增加10 g蛋白質(zhì)，直至增加到60 g。植物蛋白常不易導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生，且有利于氨的排除及通便，故常為首選，有消化道出血者要禁食，消化道無明顯活動(dòng)性出血者或僅有黑便者，可給予流質(zhì)飲食，出血停止后改為無渣半流質(zhì)飲食，開始少吃多餐，4～5餐/d。

1.3營(yíng)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 人體測(cè)量

營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分：正常=0分，輕度營(yíng)養(yǎng)不良=1分，中度營(yíng)養(yǎng)不良=2分，重度營(yíng)養(yǎng)不良=3分。

1.3.1.1實(shí)際體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重 10%以上為營(yíng)養(yǎng)不良，體重變化（%）=標(biāo)準(zhǔn)體重-測(cè)量體重/標(biāo)準(zhǔn)體重×100%，體重變化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.3.1.2皮褶厚度測(cè)量 以肱三頭肌皮褶厚度為主，每天上午用皮脂厚度計(jì)進(jìn)行測(cè)量（標(biāo)準(zhǔn)值成年男性11.3～13.7 mm，成年女性14.9～18.1 mm）。正常：實(shí)測(cè)值為標(biāo)準(zhǔn)值的90%以上；輕度營(yíng)養(yǎng)不良：實(shí)測(cè)值為標(biāo)準(zhǔn)值的80%～90%；中度營(yíng)養(yǎng)不良：實(shí)測(cè)值為標(biāo)準(zhǔn)值的60%～80%；重度營(yíng)養(yǎng)不良：實(shí)測(cè)值為標(biāo)準(zhǔn)值的60%以下。

1.3.1.3上臂肌圍 上臂肌圍是評(píng)價(jià)總體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的可靠指標(biāo)之一，當(dāng)血清白蛋白小于28 g/L時(shí)，87%患者出現(xiàn)上臂肌圍減少。計(jì)算公式：上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）-3.14×肱三頭肌皮褶厚度（標(biāo)準(zhǔn)值成年男性25.3 cm，成年女性23.2 cm）。正常：實(shí)測(cè)值為標(biāo)準(zhǔn)值的90%以上。輕度營(yíng)養(yǎng)不良：實(shí)測(cè)值為標(biāo)準(zhǔn)值的80%～90%；中度營(yíng)養(yǎng)不良：實(shí)測(cè)值為標(biāo)準(zhǔn)值的60%～80%；重度營(yíng)養(yǎng)不良：實(shí)測(cè)值為標(biāo)準(zhǔn)值的60%以下。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.2.1血清蛋白評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 白蛋白正常值為35～51 g/L，半衰期20 d，前白蛋白正常值為200～400 mg/L，半衰期1.9 d。輕度營(yíng)養(yǎng)不良：白蛋白28～35 g/L，前白蛋白100～200 mg/L；中度營(yíng)養(yǎng)不良：白蛋白21～27 g/L，前白蛋白50～100 mg/L；重度營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白<20 g/L，前白蛋白<50 mg/L。

1.3.2.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 計(jì)算方法：總淋巴細(xì)胞數(shù)=白細(xì)胞數(shù)×淋巴細(xì)胞%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常：>20×108/L；輕度營(yíng)養(yǎng)不良：（12～20） ×108/L；中度營(yíng)養(yǎng)不良：（8～12）×108/L；重度營(yíng)養(yǎng)不良：<8×108/L。

1.3.3預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估方法 患者入院后3 d內(nèi)完成肝功能、血常規(guī)、體重、身高、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等各項(xiàng)檢查，完成營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估并開展合理膳食指導(dǎo)。出院前再次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)并完成營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)不良分正常、輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良，各評(píng)分為0、1、2、3分。以上5項(xiàng)指標(biāo)（體重變化、皮褶厚度、上臂肌圍、血清蛋白、總淋巴細(xì)胞數(shù)）綜合評(píng)價(jià)：總分0～2分為正常，3～6分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良， 7～10分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，11～15分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果

A組與B組出院前比較，營(yíng)養(yǎng)正常者差異有顯著性，P<0.05。重度營(yíng)養(yǎng)不良減少者差異有顯著性，P<0.05，見表2。

2.2并發(fā)癥減少情況

A組與B組比較，上消化道出血減少者差異有顯著性，P<0.05，肝性腦病減少者差異有顯著性，P<0.05，見表3。

3 討論

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病，臨床上分為肝功能代償期和失代償期，失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)，同時(shí)可有全身多系統(tǒng)癥狀，肝硬變失代償期患者絕大多數(shù)存在胃電活動(dòng)異常，可能是導(dǎo)致肝硬化患者胃動(dòng)力異常的主要原因之一。有文獻(xiàn)表明，肝炎后肝硬化患者存在著胃電活動(dòng)的異常，引起胃動(dòng)力和胃排空障礙，且其程度與肝硬化Child-Pugh 分級(jí)相關(guān)。肝硬化失代償期常伴有消化道癥狀，食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適，惡心或嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)食油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸脹氣終日腹脹難受。肝硬化失代償期患者在藥物治療的同時(shí)，配合合理飲食，可增加機(jī)體及肝臟的低抗力，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止肝細(xì)胞壞死，改善病肝臟血液循環(huán)，有利于肝功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治愈率，縮短住院時(shí)間，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。正常人攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收后經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟進(jìn)行代謝、利用，而肝硬化失代償期患者可因門脈高壓、肝功能減退、胃腸道出血而引起食欲減退、惡心嘔吐、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用率差、體重下降、消瘦、低蛋白血癥等。

本結(jié)果顯示患者入院后即行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并給予合理的膳食指導(dǎo)，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，并發(fā)癥明顯減少，結(jié)果顯示治療30 d時(shí)，上消化道出血減少者A組2.00%與B組15.00%比較，差異有顯著性，P<0.05。肝性腦病減少者A組0與B組5.00%比較，差異有顯著性，P<0.05。出院前營(yíng)養(yǎng)正常者A組30.00%較B組5.00%比較差異有顯著性，P<0.05，重度營(yíng)養(yǎng)不良者A組16.00%較B組35.00%比較差異有顯著性，P<0.05。因此，肝硬化失代償期患者營(yíng)養(yǎng)不良通過合理膳食指導(dǎo)，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，能有效地改善患者的預(yù)后，有臨床推廣價(jià)值。

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