沙偉偉

[摘要] 目的 探討血液灌流聯(lián)合血液濾過治療重度急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）法療效和預(yù)后，為臨床重度AOPP的治療提供參考。方法 方便收集2010年2月—2017年2月該院急診科收治的重度AOPP患者72例。根據(jù)治療方法分為常規(guī)組（n=23）、HP+CVVH組（n=25）、強化HP+CVVH組（n=24）。常規(guī)組采用常規(guī)治療方法。HP+CVVH組在常規(guī)組基礎(chǔ)上進行1次HP+CVVH；強化HP+CVVH組在常規(guī)組基礎(chǔ)上進行≥2 次HP+CVVH。觀察3組患者的昏迷時間、膽堿酯酶（ChE）恢復(fù)正常時間、阿托品用量及中間綜合征、反跳現(xiàn)象、心律失常、多器官功能衰竭綜合征（MODS）等并發(fā)癥及死亡率情況。結(jié)果 HP+CVVH組、強化HP+CVVH組的昏迷時間、ChE恢復(fù)正常時間、阿托品用量分別為[（6.5±0.5）h、（42.3±20.6）d、（202.5±30.8）mg]、[（5.0±0.6）h、（24.7±10.8）d、（169.2±31.4）mg]明顯低于常規(guī)組的[（18.2±0.8）h、（88.3±25.7）d、（274.3±45.8）mg]（P<0.05），強化HP+CVVH組的昏迷時間、ChE恢復(fù)正常時間、阿托品用量明顯低于HP+CVVH組（P<0.05）。HP+CVVH組、強化HP+CVVH組的中間綜合征、反跳現(xiàn)象、心律失常、MODS、死亡發(fā)生率分別為（16.0%、24.0%、40.0%、36.0%、24.0%）、（8.3%、8.3%、16.7%、20.8%、12.5%）明顯低于常規(guī)組的（30.4%、43.5%、65.2%、60.9%、43.5%）（P<0.05）。結(jié)論 對重度AOPP，在給予常規(guī)內(nèi)科治療同時，給予2次或以上HP聯(lián)合CVVH治療可明顯提高療效，改善病死的預(yù)后，值得臨床推廣借鑒。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流；血液濾過；急性有機磷農(nóng)藥中毒

[中圖分類號] R595 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（b）-0025-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the efficacy and prognosis of hemoperfusion combined with hemofiltration in the treatment of severe acute organophosphorus pesticide poisoning （AOPP）， and to provide reference for the treatment of severe acute AOPP. Methods 72 patients with severe AOPP admitted in this hospital emergency department from February 2010 to February 2017 were convenient selected. The patients were divided into the routine group （n=23）， the HP+CVVH group （n=25） and the intensive HP+CVVH group （n=24） according to the treatment methods. The routine treatment was adopted in the routine group. HP+CVVH group added a course of HP+CVVH on the basis of the routine group； the intensive HP+CVVH group added twice HP+CVVH on the basis of the routine group. The coma time， cholinesterase （ChE） recovery time， the dosage of atropine and intermediate syndrome， rebound phenomenon， arrhythmia and multiple organ dysfunction syndrome （MODS） and other complications and mortality of the three groups were observed. Results The coma time， ChE recovery time， the dosage of atropine in the HP+CVVH group and the intensive HP+CVVH group were respectively [（6.5±0.5）h， （42.3±20.6）days， （202.5±30.8）mg]， [（5.0±0.6）h， （24.7±10.8）days， （169.2±31.4）mg]， significantly lower than the routine group of [（18.2±0.8）h， （88.3±25.7）days， （274.3±45.8）mg] （P<0.05）， coma time， ChE recovery time， the dosage of atropine in the intensive HP+CVVH group was significantly lower than that of HP+CVVH group（P<0.05）. The middle term syndrome， rebound phenomenon， arrhythmia， MODS and death rates in the HP+CVVH group and the intensive HP+CVVH group were （16.0%， 24.0%， 40.0%， 36.0%， 24.0%），（8.3%， 8.3%， 16.7%， 20.8%， 12.5%）， significantly lower than the routine group of （30.4%， 43.5%， 65.2%， 60.9%， 43.5%） （P<0.05）. Conclusion For severe AOPP， on the basis of routine treatment， twice or more HP combined with CVVH treatment can improve the curative effect and improve the prognosis of the patients with routine medical treatment. It is worthy of clinical reference.endprint

[Key words] Hemoperfusion； Hemofiltration； Acute organophosphorus pesticide poisoning

急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）急診科較多見的急性農(nóng)藥中毒之一。據(jù)報道，有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)生率約占總農(nóng)藥中毒的75%～85%[1]。重度有機磷重度致死、致殘率極高，故提高重度有機磷農(nóng)藥中毒的救治效果，減少死亡是臨床急診科醫(yī)生努力的目標。2010年2月—2017年2月期間，該院采用血液灌流聯(lián)合血液濾過治療AOPP患者49例，并與常規(guī)方法治療相比較，以探討血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療重度AOPP的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院急診科收治的重度AOPP患者72例。病例選擇標準：有AOPP口服史，服藥量為10～300 mL；根據(jù)《職業(yè)性急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標準及處理原則》的中毒分級屬于重度[2]；均無心、肺、肝腎等臟器疾病；排除與白酒同飲或酒后立即口服有機磷農(nóng)藥。根據(jù)治療方法分為常規(guī)組、HP+ CVVH組、強化HP+CVVH組。常規(guī)組23例，其中男12例，女11例；年齡18～67歲（39.0±12.5）歲； 中毒農(nóng)藥種類：敵敵畏7例，甲胺磷4例，樂果4例，氧化樂果2例，草甘膦3例，復(fù)合農(nóng)藥1例，辛硫磷1例。HP+ CVVH組25例，其中男13例，女12例；年齡18～66歲，平均年齡（39.1±12.3）歲；中毒農(nóng)藥種類：敵敵畏8例，甲胺磷6例，樂果3例，氧化樂果3例，草甘膦2例，復(fù)合農(nóng)藥2例，辛硫磷1例。強化HP+ CVVH組24例，其中男12例，女12例；年齡18～68歲，平均年齡（39.5±12.9）歲；中毒農(nóng)藥種類：敵敵畏7例，甲胺磷5例，樂果4例，氧化樂果4例，草甘膦1例，復(fù)合農(nóng)藥1例，辛硫磷2例。3組的性別、年齡、中毒農(nóng)藥種類對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

常規(guī)組采用常規(guī)治療方法，包括催吐、洗胃、導(dǎo)泄、護肝、早期給予足量阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑、糾正電解質(zhì)酸堿平衡等。HP+CVVH組在常規(guī)組基礎(chǔ)上進行1次HP+CVVH；強化HP+CVVH組在常規(guī)組基礎(chǔ)上進行≥2 次HP+CVVH。HP+CVVH均用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立臨時血管通路，選用費森尤斯5008/5008s透析機治療，透析器為費森尤斯FX10，灌流器為YTS-110血液灌流器，血流量為180～200 mL。

1.3 觀察指標

觀察3組患者的昏迷時間、膽堿酯酶（ChE）恢復(fù)正常時間、阿托品用量及中間綜合征、反跳現(xiàn)象、心律失常、多器官功能衰竭綜合征（MODS）等并發(fā)癥及死亡率情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用協(xié)方差分析，兩組間比較用SNK檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療效果比較

HP+CVVH組、強化HP+CVVH組的昏迷時間、ChE恢復(fù)正常時間、阿托品用量明顯低于常規(guī)組（P<0.05），強化HP+CVVH組的昏迷時間、ChE恢復(fù)正常時間、阿托品用量明顯低于HP+CVVH組（P<0.05），見表1。

2.2 3組并發(fā)癥及病死情況

HP+CVVH組、強化HP+CVVH組的中間綜合征、反跳現(xiàn)象、心律失常、MODS、死亡發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P<0.05），強化HP+CVVH組的中間綜合征、反跳現(xiàn)象、心律失常、MODS、死亡發(fā)生率明顯低于HP+CVVH組（P<0.05），見表2。

3 討論

對重度AOPP，抗膽堿藥及Che復(fù)活劑治療雖可暫時減輕大量乙酰膽堿蓄積所致的癥狀，但不能徹底清除體內(nèi)的有機磷[3]。單純的常規(guī)藥物治療的并發(fā)癥、病死率均較高。HP是利用外循環(huán)，將血液中大分子、脂溶性和血漿蛋白結(jié)合律高的有毒物質(zhì)清除，從而較快的清除血中的有機磷[4]。CVVH能有效清除循環(huán)中多余的溶質(zhì)和水分，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及水電解質(zhì)和酸堿平衡，增加組織血氧供應(yīng)[5]。杜宇等[6]報道，對AOPP患者，若服藥量過多者，常需行2～3 次HP以避免中毒癥狀反復(fù)。韓學(xué)毅等[7]研究指出，對重度AOPP患者，在首次HP治療24 h后可考慮進行第2次HP，能減少有機磷農(nóng)藥濃度的反跳現(xiàn)象。該研究結(jié)果顯示，HP+CVVH組、強化HP+CVVH組的昏迷時間、ChE恢復(fù)正常時間、阿托品用量分別為[（6.5±0.5）h、（42.3±20.6）d、（202.5±30.8）mg]、[（5.0±0.6）h、（24.7±10.8）d、（169.2±31.4）mg]明顯低于常規(guī)組的[（18.2±0.8）h、（88.3±25.7）d、（274.3±45.8）mg]（P<0.05），強化HP+CVVH組的昏迷時間、ChE恢復(fù)正常時間、阿托品用量明顯低于HP+CVVH組（P<0.05），表明HP聯(lián)合CVVH能有效清除AOPP患者血液中的有毒物質(zhì)，減少阿托品用量，促進ChE恢復(fù)正常，縮短昏迷時間；從3組的并發(fā)癥及病死率看，HP+CVVH組、強化HP+CVVH組的中間綜合征、反跳現(xiàn)象、心律失常、MODS、死亡發(fā)生率分別為（16.0%、24.0%、40.0%、36.0%、24.0%）、（8.3%、8.3%、16.7%、20.8%、12.5%）明顯低于常規(guī)組的（30.4%、43.5%、65.2%、60.9%、43.5%）（P<0.05），尤其是強化HP+CVVH組更低，說明強化HP聯(lián)合CVVH治療重度AOPP能有效提高解毒效果，改善患者預(yù)后。楊春超等[8]報道，強化HP+CVVH治療重度AOPP昏迷時間、ChE恢復(fù)正常時間分別為（7.8±0.9）h、（47.3±19.5）d，明顯低于常規(guī)治療的（18.6±0.9）h、（89.4±26.0）d，該研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，對重度AOPP，在給予常規(guī)內(nèi)科治療同時，給予2次或以上HP聯(lián)合CVVH治療可明顯提高療效，改善病死的預(yù)后，值得臨床推廣借鑒。

[參考文獻]

[1] 莫必華，劉艷秀，權(quán)學(xué)良，等.腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭的臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：627-629.

[2] 嚴長櫻，楊芳林.阿托品不同時機聯(lián)合長托寧治療重度急性有機磷農(nóng)藥中毒效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（16）：2437-2438.

[3] 高茹春，趙建婭，潘愛群，等.急性有機磷農(nóng)藥中毒患者血清及全血膽堿酯酶的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（5）：648-650.

[4] 唐斌，傅強，王東旺，等.血液灌流治療急性重度有機磷中毒的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2015，16（12）：362-363.

[5] 粟英.急性有機磷農(nóng)藥中毒患者血液流變學(xué)和C-反應(yīng)蛋白水平的變化[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（20）：4560-4561.

[6] 杜宇，牟奕，趙立強，等.血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，35（5）：289-292.

[7] 韓學(xué)毅，李敏雄，區(qū)彩瓊，等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療對急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的心肌保護作用[J].南昌大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，57（1）：345-347.

[8] 楊春超，姚為學(xué)，李志文，等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者療效及炎癥因子的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，33（6）：95-96.

（收稿日期：2017-06-19）endprint