陳真權(quán)+郭文凱+湯瑞蕓+朱圣男

[摘 要]文章采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣調(diào)查沈陽(yáng)市8所綜合性醫(yī)院共計(jì)500名的醫(yī)護(hù)人員及患者，了解沈陽(yáng)市醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，并通過(guò)因子分析得到影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素；基于結(jié)構(gòu)方程模型，定量描述了醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度與影響因素的關(guān)系，以期為相關(guān)衛(wèi)生部門改善醫(yī)患關(guān)系提出科學(xué)依據(jù)。調(diào)查結(jié)果：信任問(wèn)題是醫(yī)患雙方共有的問(wèn)題，而國(guó)家衛(wèi)生體制與醫(yī)患關(guān)系影響因素存在較大關(guān)聯(lián)；得到醫(yī)療體制是影響醫(yī)護(hù)人員工作滿意度的主要原因。文章結(jié)合沈陽(yáng)地區(qū)實(shí)際現(xiàn)狀，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系對(duì)策，為衛(wèi)生部門等緩解醫(yī)患關(guān)系提供一定的參考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)患關(guān)系；影響因素；因子分析；結(jié)構(gòu)方程模型

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.33.022

1 引 言

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)護(hù)人員與患者在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。早在1956年美國(guó)學(xué)者薩斯（Szase）和荷倫德（Hollender）就已經(jīng)在《內(nèi)科學(xué)成就》中發(fā)表了《醫(yī)患關(guān)系的基本模式》[1]一文，將醫(yī)患關(guān)系分為主動(dòng)—被動(dòng)型、指導(dǎo)—合作型和共同參與型。而我國(guó)的石龍富（2012）認(rèn)為體制機(jī)制的不健全是影響醫(yī)患關(guān)系的根本原因；韓東輝、石曉宇（2010）認(rèn)為我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的出現(xiàn)。然而近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患糾紛頻發(fā)，醫(yī)患矛盾逐步升級(jí)，緩解醫(yī)患關(guān)系刻不容緩。

2 調(diào)查設(shè)計(jì)與實(shí)施

2.1 調(diào)查設(shè)計(jì)

本文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法和深入訪談法了解沈陽(yáng)市綜合性醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法抽取8所沈陽(yáng)市綜合性醫(yī)院開展調(diào)查，采用分層抽樣確定每所醫(yī)院分配的樣本量，共隨機(jī)抽取患者300人、醫(yī)護(hù)人員200人作為研究樣本。其次運(yùn)用定性與定量相結(jié)合的方法分析影響醫(yī)患關(guān)系的成因，總結(jié)影響醫(yī)患關(guān)系成因，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系對(duì)策，為衛(wèi)生部門等緩解醫(yī)患關(guān)系提供一定的參考。

2.2 調(diào)查實(shí)施

本文以有關(guān)醫(yī)患關(guān)系碩博論文為理論基礎(chǔ)，通過(guò)與醫(yī)生的深入交流，初步完成了調(diào)查設(shè)計(jì)，通過(guò)預(yù)調(diào)查形成正式問(wèn)卷，并對(duì)沈陽(yáng)市8所綜合性醫(yī)院的醫(yī)患雙方進(jìn)行發(fā)放。同時(shí)選取導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的某些成因?qū)︶t(yī)院的專家進(jìn)行深入訪談，訪談過(guò)程中本小組對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了記錄，并對(duì)所有搜集到的資料進(jìn)行整理與分析，撰寫調(diào)查報(bào)告。

3 數(shù)據(jù)分析

3.1 基本數(shù)據(jù)分析

本文對(duì)總計(jì)460份（醫(yī)護(hù)人員182份、患者278份）有效數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行錄入、分析，得到樣本組成等基礎(chǔ)信息。調(diào)查結(jié)果顯示，樣本中45.3%為男性，54.7%為女性；工齡15年以上、期望的陽(yáng)光收入為15000元以上的醫(yī)護(hù)人員的工作壓力是最大的，而工齡5年以下、期望的陽(yáng)光收入為3000～6000元的醫(yī)護(hù)人員的工作壓力是較小的，說(shuō)明不同群體其相應(yīng)的壓力不同，但普遍都認(rèn)為工作壓力狀況偏大。

本文對(duì)患者對(duì)醫(yī)保的了解情況進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，有82.37%的患者認(rèn)為自己了解醫(yī)保，但只有12.57%的患者知道在醫(yī)保報(bào)銷的總金額中，藥品的報(bào)銷比例是一定的。

本文對(duì)醫(yī)患雙方關(guān)于“收紅包”現(xiàn)象看法分別進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患雙方都有40%以上被試者認(rèn)為出現(xiàn)醫(yī)生“收紅包”現(xiàn)象的主要原因是患者可以從中得到心理安慰。

3.2 影響醫(yī)患關(guān)系因素分析

3.2.1 醫(yī)生層面因子分析

對(duì)醫(yī)生問(wèn)卷中14個(gè)有關(guān)影響醫(yī)患關(guān)系的想法進(jìn)行因子分析，將眾多選項(xiàng)縮減為幾個(gè)具有代表性的因子，并為它們命名。

由得到的旋轉(zhuǎn)成分矩陣可知：將患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知和醫(yī)護(hù)人員對(duì)目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的認(rèn)知分為一組，提取出一個(gè)因子，命名為醫(yī)護(hù)人員與患者的醫(yī)療知識(shí)水平差異，其余因素得出與此類似。

總結(jié)影響醫(yī)患關(guān)系的因素為：醫(yī)護(hù)人員與患者的醫(yī)療知識(shí)水平差異、國(guó)家衛(wèi)生體制、醫(yī)護(hù)人員行業(yè)現(xiàn)狀、患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。

3.2.2 患者層面因子分析

對(duì)患者問(wèn)卷第五題中14個(gè)有關(guān)影響醫(yī)患關(guān)系的想法進(jìn)行因子分析，將眾多選項(xiàng)縮減為幾個(gè)具有代表性的因子，并為它們命名。

由得到的旋轉(zhuǎn)成分矩陣可知：將醫(yī)護(hù)人員的人文素養(yǎng)、醫(yī)生所開藥方的針對(duì)性與有效性、醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)水平和醫(yī)生的醫(yī)療方式分為一組，提取出一個(gè)因子，命名為醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和專業(yè)水平，其余因素得出與此類似。

總結(jié)影響醫(yī)患關(guān)系的因素為：醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和專業(yè)水平、醫(yī)護(hù)人員溝通水平、醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)狀況、國(guó)家衛(wèi)生體制、醫(yī)生人員對(duì)患者的信任。

由醫(yī)患雙方層面因子分析對(duì)比總結(jié)可知，信任問(wèn)題是醫(yī)患雙方共有的問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)生體制是影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素。

3.3 基于結(jié)構(gòu)方程模型的醫(yī)護(hù)人員工作滿意度狀況

本文基于結(jié)構(gòu)方程模型，對(duì)影響醫(yī)護(hù)人員工作滿意度狀況的一些因素進(jìn)行調(diào)查，研究過(guò)程及結(jié)果如下。

3.3.1 結(jié)構(gòu)方程模型的建立

調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件，探究影響醫(yī)護(hù)人員工作滿意度的主要因素并對(duì)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行降維。采用方差最大正交旋轉(zhuǎn)法提取了5個(gè)公因子：工作滿意度、醫(yī)院管理、醫(yī)療體制、患者就醫(yī)情況、社會(huì)因素。這5個(gè)公因子及18個(gè)觀測(cè)變量，共同構(gòu)成沈陽(yáng)市醫(yī)護(hù)人員工作滿意度狀況指標(biāo)體系的二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)即是我們要研究的醫(yī)護(hù)人員工作滿意度狀況。5個(gè)公因子為潛在變量，是無(wú)法直接測(cè)量的現(xiàn)象；18個(gè)觀測(cè)變量為顯變量，由調(diào)查直接獲得。

將固定參數(shù)作為自由參數(shù)來(lái)進(jìn)行估計(jì)，得到如下圖模型：

醫(yī)護(hù)人員工作滿意度狀況結(jié)構(gòu)方程模型

經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，模型中卡方對(duì)應(yīng)的p> 0.05、CMIN/DF<2，符合檢驗(yàn)要求。此外，CFI、NFI、IFI的值均大于0.9，RMSEA<0.05。以上指標(biāo)均滿足模型檢驗(yàn)與擬合優(yōu)度的要求，說(shuō)明模型的擬合效果很好。endprint

3.3.2 模型結(jié)果討論與分析

分析模型結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療體制因子影響最大，而工作滿意度因子中醫(yī)患關(guān)系總體評(píng)價(jià)的系數(shù)最大為0.79，可知醫(yī)患關(guān)系總體評(píng)價(jià)是影響工作滿意度的最主要因素；醫(yī)院管理因子中工資福利的系數(shù)最大為0.78，說(shuō)明提高工資福利迫在眉睫；醫(yī)療體制因子中，政府投入的系數(shù)最大為0.77，可以看出政府投入和醫(yī)保結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療體制起著重要的影響；信任的系數(shù)是0.78，說(shuō)明信任是影響患者就醫(yī)情況最主要的方面；社會(huì)地位因子、職業(yè)發(fā)展因子、輿論導(dǎo)向因子的系數(shù)大小接近，并且整體系數(shù)偏小，說(shuō)明社會(huì)因子對(duì)于醫(yī)護(hù)人員工作滿意度的影響并不大。

4 建 議

本文通過(guò)研究沈陽(yáng)市醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，針對(duì)影響醫(yī)患關(guān)系的一些因素分別從院方、政府和社會(huì)三個(gè)方面提出以下參考建議。

4.1 院方層面

院方應(yīng)利用信息化的手段加強(qiáng)分時(shí)段的預(yù)約診療、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)化服務(wù)流程縮短等候時(shí)間，解決“掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)”的問(wèn)題，并在就醫(yī)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)溝通全程化，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通；定期組織醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)和醫(yī)療工作體驗(yàn)活動(dòng)來(lái)加強(qiáng)醫(yī)患雙方的信任和理解；同時(shí)，也應(yīng)定期安排心理疏導(dǎo)和培訓(xùn)來(lái)緩解醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，增加醫(yī)療資源，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量等。

4.2 政府層面

國(guó)家應(yīng)加大醫(yī)療投入和醫(yī)療體制改革的力度，并通過(guò)提高基層醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比率，吸引普通患者到基層醫(yī)院就診，緩解大醫(yī)院“就診難”現(xiàn)象，并采用提高工資福利等措施來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層就業(yè)，緩解醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象。

4.3 社會(huì)層面

全面普及醫(yī)療知識(shí)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療教育進(jìn)校園、基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)進(jìn)社區(qū)的暢想，以此提高人們的健康意識(shí)，并引導(dǎo)患者建立合理的就醫(yī)預(yù)期，并利用人民群眾的力量，對(duì)“收紅包”的舉報(bào)者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，杜絕該現(xiàn)象的發(fā)生。

5 結(jié) 論

5.1 醫(yī)護(hù)人員層面

通過(guò)研究醫(yī)護(hù)人員工作壓力與工齡—所期望的陽(yáng)光收入的對(duì)應(yīng)關(guān)系，得知不同群體的壓力狀況雖然不同，但普遍都感覺(jué)壓力較大。通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型可知，我國(guó)醫(yī)療體制的不完善是醫(yī)護(hù)人員對(duì)其工作整體滿意度低的主要原因。

5.2 患者層面

在就醫(yī)過(guò)程中，部分醫(yī)護(hù)人員疏于與患者溝通，易引起患者誤解，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛；同時(shí)由于少數(shù)醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣等不良現(xiàn)象，使得患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度降低。除此之外，患者對(duì)醫(yī)療政策的不了解造成醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，間接導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

5.3 醫(yī)患雙方層面

醫(yī)患雙方均認(rèn)為“收紅包”現(xiàn)象的成因是患者可以得到心理安慰。而不合理的醫(yī)藥制度、醫(yī)生過(guò)低的工資、醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)的限制和疏忽也是其產(chǎn)生的原因。隨后經(jīng)因子分析可知，國(guó)家衛(wèi)生體制是影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素，其中藥品監(jiān)管力度和醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出占主導(dǎo)。同時(shí)，公立醫(yī)院中“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象直接增大了患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，激化了醫(yī)患之間的矛盾。

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