黃長(zhǎng)智，陳挺霖，李 平，林久灶

·病例報(bào)道·

經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合髂骨后入路治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折

黃長(zhǎng)智，陳挺霖，李 平，林久灶

骨盆骨折;髖臼骨折;腹直肌外側(cè)入路Keywordspelvic fractures;acetabular fractures;rectus lateral incision

患者，男，61歲，車禍致左髖部、雙側(cè)臀部受傷，于傷后1.5 h入院。 查體：胸廓不對(duì)稱，左側(cè)胸腔下陷，胸廓擠壓征陽(yáng)性。腹部視診外形稍膨隆，尿道口可見新鮮滲血，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性。行胸、腹、骨盆CT檢查(見圖1A、B)：左側(cè)第6～11肋骨骨折，雙側(cè)髂骨骨折伴雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骶骨多發(fā)骨折、左恥骨上下支粉碎性骨折、左髖臼頂后壁骨折，左盆壁少量血腫。主要診斷：骨盆骨折(Young-Burgess分型 APC Ⅲ型、Tile分型C2型)，髖臼骨折(Judet-Letournel分型Ⅴ型橫形骨折)，左側(cè)第6～11肋骨骨折，后尿道斷裂，失血性休克。穩(wěn)定生命體征后，患者急診在全身麻醉下行尿道會(huì)師+膀胱造瘺術(shù)及骨盆外固定支架固定術(shù)+雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。1周后再次在全身麻醉下行腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合雙側(cè)髂骨后入路骨盆髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，入院后6周在輸尿管鏡輔助下行尿道擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后患者排尿通暢。

全身麻醉下拆除骨盆外固定支架，自雙側(cè)髂后上棘沿髂嵴向前做長(zhǎng)約15 cm弧形切口(見圖1C、D)，顯露髂骨、骶髂關(guān)節(jié)，見雙側(cè)髂骨后方新月形骨片，骶髂關(guān)節(jié)呈半脫位。予清理骨折端及骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、骨碎片和軟組織，分別于距髂骨和骶骨翼耳狀面相對(duì)緣1 cm處各打入1枚4.5 mm復(fù)位螺釘，安放Matta鉗，直視下解剖復(fù)位骨折斷端及骶髂關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定。各取2塊4～6孔3.5 mm弧形重建鋼板，適當(dāng)塑形后貼于髂骨翼外表面，近端安放2枚螺釘，遠(yuǎn)端安放2～4枚螺釘，見髂骨翼骨折解剖復(fù)位，骶髂關(guān)節(jié)對(duì)位良好。各放置1條負(fù)壓引流管后閉合切口。翻轉(zhuǎn)平臥位，消毒鋪巾后取左側(cè)腹直肌外側(cè)縱行切口長(zhǎng)約20 cm，近端起自臍與髂前上棘連線的外1/3， 遠(yuǎn)端止于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)，見圖1E；顯露腹直肌前鞘，切開腹直肌前鞘，顯露腹壁下動(dòng)脈，切斷并結(jié)扎腹壁下血管。切開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，鈍性分離腹膜，自腹膜后組織間隙進(jìn)入，經(jīng)髂外血管鞘內(nèi)側(cè)顯露真骨盆環(huán)(恥骨支、髖臼四邊體及髂骨內(nèi)側(cè)面)，切斷并結(jié)扎“死亡冠”(即髂外動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈之間的吻合支)。經(jīng)髂外血管鞘、精索與髂腰肌間隙顯露骶髂關(guān)節(jié)。見骶髂關(guān)節(jié)前方稍分離，擠壓髂骨見關(guān)節(jié)間隙可恢復(fù)正常。考慮骶髂關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定。遂取1塊橈骨遠(yuǎn)端3孔T型板，跨骶髂關(guān)節(jié)經(jīng)前方固定骶髂關(guān)節(jié)(骶骨側(cè)3枚螺釘，髂骨側(cè)2枚螺釘)?；顒?dòng)骨盆，見骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定。復(fù)位恥骨支及髖臼骨折?？耸厢樑R時(shí)固定，取1枚4.5 mm中空拉力螺釘加壓固定坐骨支。2塊重建鋼板螺釘固定恥骨聯(lián)合、恥骨支及髖臼前柱。術(shù)中直視及透視見骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。放置負(fù)壓引流管1條。修復(fù)筋膜、皮膚。敷料覆蓋。手術(shù)順利，術(shù)中出血1 500 ml，輸紅細(xì)胞懸液3.5 U、血漿600 ml。

術(shù)后予抗感染及支持治療。術(shù)后加強(qiáng)切口換藥及尿道、膀胱造瘺管、會(huì)陰部護(hù)理、預(yù)防褥瘡及深靜脈血栓形成等治療。切口引流量減少(<50 ml/d)及引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，經(jīng)髂后切口及經(jīng)腹直肌外側(cè)切口引流管分別于術(shù)后4 d及6 d拔除。術(shù)后2周切口予拆線，分別于術(shù)后24 h、1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月攝骨盆正位、出口位、入口位、斜位X線片(包括閉孔斜位和髂骨斜位片)復(fù)查及行骨盆CT檢查，了解骨折愈合及內(nèi)固定位置情況，見圖1F、G。導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后完善膀胱尿道造影，見尿道連續(xù)但尿道膜部稍變窄，造影劑無(wú)明顯外溢，遂于術(shù)后6周拔除，拔除后自行排尿通暢。術(shù)后1周行髖、膝關(guān)節(jié)適度被動(dòng)活動(dòng)，4周后開始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)不負(fù)重活動(dòng)，8周扶拐下地行走，12周棄拐正常行走，見圖1H～J。隨訪6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度大致正常。

本例患者合并有髂骨翼骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、恥骨支骨折，骨盆前后環(huán)均有損傷，在旋轉(zhuǎn)及垂直方向上均不穩(wěn)定，是復(fù)雜的骨盆髖臼骨折。選擇單一的前方或后方入路均無(wú)法滿足各類骨折的固定，必需聯(lián)合多切口入路進(jìn)行手術(shù)治療。綜合考慮患者骨折移位特點(diǎn)及切口局部解剖結(jié)構(gòu)，前方適合選擇腹直肌外側(cè)入路，通過(guò)切口的延長(zhǎng)，可對(duì)低位恥骨聯(lián)合損傷及恥骨支骨折和高位髂骨翼骨折及骶髂關(guān)節(jié)損傷分別進(jìn)行處理。通過(guò)顯露四方體及骨盆內(nèi)側(cè)面對(duì)髖臼骨折進(jìn)行處理?；颊唠p側(cè)髂骨翼骨折，采用髂骨后入路，操作簡(jiǎn)單，顯露方便，損傷小，同時(shí)可處理骶髂關(guān)節(jié)合并損傷。故選擇經(jīng)腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合雙側(cè)髂骨后入路進(jìn)行手術(shù)治療。在復(fù)位固定順序上我們采取先近后遠(yuǎn)、先骨盆后環(huán)后髖臼再骨盆前環(huán)的處理原則，先采取俯臥位經(jīng)髂骨后入路，對(duì)雙側(cè)髂骨翼骨折及骶髂關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行復(fù)位固定，左側(cè)固定后發(fā)現(xiàn)前方骶髂關(guān)節(jié)仍欠穩(wěn)定，故經(jīng)前方入路采用橈骨遠(yuǎn)端3孔T型板進(jìn)行加固。經(jīng)前方顯露骶髂關(guān)節(jié)時(shí)需謹(jǐn)慎分離，避免損傷其鄰近的L5、S1神經(jīng)根，顯露骶骨不超過(guò)其外緣1.5 cm。髖臼橫形骨折累及前后柱，采用1塊10孔重建鋼板經(jīng)折彎塑形后放置于髂恥線處，對(duì)恥骨聯(lián)合、恥骨上支及髖臼前柱進(jìn)行固定，恥骨上支穩(wěn)定性欠佳，輔助1塊5孔重建鋼板固定。髖臼后柱通過(guò)方形區(qū)向坐骨支方向打入1枚4.5 mm中空拉力螺釘加壓固定。本例復(fù)雜骨盆髖臼骨折患者經(jīng)前后方聯(lián)合入路取得良好的術(shù)后效果，經(jīng)隨訪6個(gè)月無(wú)任何并發(fā)癥，證實(shí)了經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骨盆髖臼骨折是可行的，值得臨床推廣應(yīng)用。

Rectus lateral incision combined with ilium posterior incision for the treatment of complex pelvic and acetabular fractures

HUANGChang-zhi,CHENTing-lin,LIPing,LINJiu-zao

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.056

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨一科,福建 寧德 352100

黃長(zhǎng)智,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)外科與骨組織工程學(xué)研究,E-mail:huangchangzhixz@sina.com;

林久灶,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究,E-mail:linjiuzao@126.com

R 683.3;R 687.3

B

1008-0287(2017)05-0639-02

圖1患者影像學(xué)及大體照片A、B.術(shù)前骨盆CT三維重建，顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位即新月形骨折，骨盆骨折Young-Burgess分型 APC Ⅲ型、Tile分型 C2型；C～E.手術(shù)體位及手術(shù)入路切口標(biāo)記；F.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定物位置良好；G.術(shù)后CT平掃及三維重建，顯示骨盆前后環(huán)連續(xù)性恢復(fù)，鋼板固定位置良好；H、I.術(shù)后8周扶拐行走，髖關(guān)節(jié)功能良好；J.術(shù)后12周棄拐行走，步態(tài)正常

(接收日期：2017-08-16)