曹瑞麗　閆瀟琦　張德智　王麗英

【摘要】 目的：研究醫(yī)院多重耐藥菌的臨床分布及對(duì)抗生素的耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理的應(yīng)用抗菌藥物。方法：將2016年度檢驗(yàn)科微生物室出具的多重耐藥藥敏結(jié)果，按照病原菌種類(lèi)、標(biāo)本來(lái)源、對(duì)抗生素的耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：本院2016年共檢出165例多重耐藥菌，其中革蘭陰性菌占56.36%，革蘭陽(yáng)性菌占43.64%。居前5位的依次是表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。產(chǎn)ESBLs陰性菌株除對(duì)碳青霉烯類(lèi)敏感之外，對(duì)其他常用抗菌藥物普遍耐藥。結(jié)論：規(guī)范抗生素在臨床的合理應(yīng)用，根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎選擇抗菌藥物，從源頭上減少多重耐藥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 多重耐藥菌； 藥敏結(jié)果； 抗菌藥物

Distribution and Drug-resistance of 165 Cases of Multidrug-resistant Bacteria in the 264th Hospital of PLA/CAO Rui-li，YAN Xiao-qi，ZHANG De-zhi，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：074-077

【Abstract】 Objective：To analyze distribution and drug-resistance of multidrug-resistant bacteria in our hospital，and to guide clinical rational use of antibiotics.Method：The results of antibiotics-sensitivity from clinical laboratory in 2016 were analyzed according to pathogenic species，specimen source and antibiotic resistance.Result：165 cases of multidrug-resistant bacteria were isolated in our hospital in 2016，the Gram negative bacteria and the Gram positive bacteria accounted for 56.36% and 43.64% respectively.The top five in turn were Staphylococcus Epidermidis，Pseudomonas Aeruginosa，Escherichia Coli，Staphylococcus Aureus and Acinetobacter Bauman.ESBLs was sensitivity to Carbapenems，while resistant to other antibiotics.Conclusion：Antibiotics should be selected according to the results of antibiotics-sensitivity，in order to promote rational application of antibiotics in clinic and reduce multiple drug resistance from the source.

【Key words】 Multidrug-resistance organism； Drug sensitivity result； Antibacterial drug

First-authors address：The 264th Hospital of PLA，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.021

近年來(lái)，隨著廣譜抗生素的不合理使用，細(xì)菌耐藥率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，導(dǎo)致多重耐藥菌（Multi-drug resistant organism，MDRO）的檢出越來(lái)越多。多重耐藥菌是造成醫(yī)院感染的重要致病菌，不僅給臨床治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，也導(dǎo)致患者住院費(fèi)用的增加以及醫(yī)院病死率的增高。筆者希望通過(guò)對(duì)本院多重耐藥菌的分布以及對(duì)抗生素的耐藥情況進(jìn)行分析，提示臨床謹(jǐn)慎、合理的選擇抗菌藥物，延緩和減少耐藥菌株的產(chǎn)生；同時(shí)做好多重耐藥的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)采取針對(duì)性的防控措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2016年1月1日-12月31日檢驗(yàn)科微生物室多重耐藥菌藥敏結(jié)果，共計(jì)165例，分析時(shí)間段內(nèi)，1例患者住院期間多次送檢多種標(biāo)本分離出的同種MDRO應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第1次的培養(yǎng)結(jié)果[1]。

1.2 觀察指標(biāo) 將收集到的多重耐藥病例按病原菌種類(lèi)、標(biāo)本來(lái)源、抗生素的耐藥率進(jìn)行匯總，繼而總結(jié)本院多重耐藥菌的分布和耐藥情況。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 2016年分離出的165株多重耐藥病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌72例，占43.64%，主要為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；革蘭陰性菌93例，占56.36%，主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等，見(jiàn)表1。

2.2 標(biāo)本來(lái)源 本院2016年收集多重耐藥菌病例共計(jì)165例，主要集中在重癥監(jiān)護(hù)科、干部病房、神經(jīng)外科、燒傷外科以及傳染結(jié)核科，標(biāo)本來(lái)源主要是痰液，占63.03%，其次為分泌物、尿液、血液、膽汁等標(biāo)本，見(jiàn)表2。

2.3 多重耐藥菌的耐藥特點(diǎn) 將本院前5位占比的多重耐藥菌的耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 多重耐藥菌的分布 本院多重耐藥病例主要集中在重癥監(jiān)護(hù)科、干部病房、神經(jīng)外科、燒傷外科以及傳染結(jié)核科，2016年本院檢出的165例多重耐藥菌中，革蘭陰性桿菌占大多數(shù)，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道基本一致。從病原菌分布及耐藥情況看，排名前5位的分別是表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。endprint

在檢出的多重耐藥菌中，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的分布比較集中，銅綠假單胞菌是本院檢出率最高的革蘭氏陰性菌，全年共檢出35例，其中干部病房有20例，ICU有13例，這與本院干部病房、ICU病房患者的年齡、病種、病情的變化等密切相關(guān)，文獻(xiàn)[5-7]研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥發(fā)生率的增高與患者的年齡、長(zhǎng)期使用抗生素以及免疫制劑，且侵入性操作較多有較大的關(guān)系。鮑曼不動(dòng)桿菌全年共檢出16例，其中12例出現(xiàn)在ICU，文獻(xiàn)[8]研究表明，ICU是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高發(fā)區(qū)，醫(yī)務(wù)人員的手以及各種器械均呈現(xiàn)較高的檢出率。大腸埃希菌主要集中在ICU、干部病房和泌尿外科；其他多重耐藥菌分布相對(duì)分散。

3.2 多重耐藥菌的耐藥性分析

3.2.1 革蘭陰性桿菌 大腸埃希菌屬產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）類(lèi)，藥敏結(jié)果顯示其對(duì)單環(huán)類(lèi)、頭孢類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、米諾環(huán)素均顯示出較高的耐藥率，僅阿米卡星對(duì)其具有一定的抗菌活性?！懂a(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)》明確指出，對(duì)輕至中度產(chǎn)EBSLs大腸埃希菌感染患者，首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦），治療效果不佳者，換用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物（包括亞胺培南、美羅培南）[9]，碳青霉烯類(lèi)是抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的一類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，是臨床治療革蘭陰性桿菌感染的最后選擇，但隨著其廣泛使用，細(xì)菌開(kāi)始出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物呈現(xiàn)出耐藥[10-11]。本院大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率高達(dá)50.00%，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、碳?xì)涿赶╊?lèi)抗生素均敏感，但耐藥率均高于15%，耐藥率的增高與抗菌藥物的不合理應(yīng)用有關(guān)。

銅綠假單胞菌抗菌藥物治療的選擇和大腸埃希菌基本一致，可以選擇復(fù)方β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合頭霉素類(lèi)抗菌藥物或碳?xì)涿赶╊?lèi)抗菌藥物。銅綠假單胞菌屬于非發(fā)酵型革蘭陰性桿菌，是院內(nèi)感染的主要致病菌，近年來(lái)抗生素的不合理使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性升高，對(duì)藥物的敏感性降低，使得藥物的療效較差，臨床治療的難度增加[12]。尤其是本院銅綠假單胞菌對(duì)第3代頭孢菌素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)均顯示出極高的耐藥性，這值得引起醫(yī)生的關(guān)注。過(guò)度使用碳靑霉烯類(lèi)藥物、氟喹諾酮類(lèi)或三代頭孢等具有抗假單胞菌活性的廣譜抗菌藥物是導(dǎo)致MDRPA產(chǎn)生的高危因素[13]。

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于需氧非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是臨床上常見(jiàn)的條件致病菌，會(huì)引起膿毒癥、肺部感染、腦膜炎等重癥感染，較常見(jiàn)于ICU患者[14-15]。碳?xì)涿赶╊?lèi)曾作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌的首選藥物[16]，但是本院的藥敏結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌不僅對(duì)第3代頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)均顯示出較高的耐藥性，對(duì)碳?xì)涿赶╊?lèi)的耐藥率高達(dá)100%，這可能與碳?xì)涿赶╊?lèi)藥物的不合理使用有關(guān)，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌在耐藥性上產(chǎn)生了巨大的變化、這值得引起醫(yī)生的關(guān)注。院內(nèi)抗生素僅頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有一定的抗菌活性，該研究同時(shí)表明，β-內(nèi)酰胺類(lèi)及加酶抑制劑（如舒巴坦等）可顯著提高抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率，相比單一抗菌藥物，具有更為明顯的抑菌作用[17]，因此可以作為鮑曼不動(dòng)桿菌感染的經(jīng)驗(yàn)首選用藥。

3.2.2 革蘭陽(yáng)性桿菌 本院檢出最多的革蘭陽(yáng)性菌為表皮葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌。表皮葡萄球菌屬凝固酶陰性葡萄球菌，屬于條件致病菌，隨著近年來(lái)廣譜抗生素的大量使用，使得其臨床分離率增高，超過(guò)金黃色葡萄球菌，成為醫(yī)院感染的主要致病菌[18]。本院分離所得表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、頭孢西丁耐藥率達(dá)100%，對(duì)喹喏酮類(lèi)、紅霉素、克林霉素、磺胺類(lèi)均保持較高的耐藥率，對(duì)氨基糖酐類(lèi)和米諾環(huán)素耐藥率較低，對(duì)替考拉寧和利奈唑胺完全敏感，但有1例菌株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。

金黃色葡萄球菌被稱(chēng)為醫(yī)院的“超級(jí)細(xì)菌”，它能夠引起多種嚴(yán)重感染，且其所致感染的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，耐藥性也在逐年增加[19]。本院分離的金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、頭孢西丁耐藥率均為100%，對(duì)喹喏酮類(lèi)、紅霉素、克林霉素、磺胺類(lèi)均保持較高的耐藥率；對(duì)阿米卡星、米諾環(huán)素耐藥率較低，目前未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。萬(wàn)古霉素是目前臨床治療MRSA重癥感染的首選藥物[20]。

細(xì)菌耐藥問(wèn)題已經(jīng)成為全球面臨的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。多重耐藥菌的快速流行散播為臨床的抗感染治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。控制多重耐藥菌的產(chǎn)生，首先要從源頭抓起，就是規(guī)范抗菌藥物的合理使用，根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎選擇抗菌藥物，尤其是限制級(jí)以及特殊使用級(jí)的抗菌藥物；其次就是切斷多重耐藥菌的傳播，做好醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作和病房的消毒工作，提高基礎(chǔ)護(hù)理以及加強(qiáng)病人的接觸隔離措施，切除多重耐藥菌傳播的途徑，降低院內(nèi)多重耐藥交叉感染及爆發(fā)。

參考文獻(xiàn)

[1]黃勛，鄧子德，倪語(yǔ)星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[2]劉俊杰.某醫(yī)院2011年多重耐藥菌分布及耐藥性分析[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2014，31（4）：363-365，369.

[3]陳萍，劉丁，方清永，等.住院患者多重耐藥菌感染臨床研究[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2013，25（8）：962-965.

[4]張秀玲.本院抗菌藥物應(yīng)用與病原菌分布和耐藥性分析[J].中國(guó)藥房，2010，21（34）：3216-3218.

[5]胡光友，葛香麗.2011-2012年銅綠假單胞菌在ICU的感染比較與分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（27）：155-157.

[6]戴鍇，楊麗華，龔作炯.2007～2012年銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（17）：2537-2539.endprint

[7]徐建梅，王平珍.2010年至2014年我醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，33（3）：379-380.

[8] Chaulagain B P，Jang S J，Ahn G Y，et al.Molecular epidemiology of an outbreak of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii carrying the ISAba1-bla（OXA-51-like） genes in a Korean hospital[J].Japanese Journal of Infectious Diseases，2012，65（2）：162-166.

[9]產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志電子版，2010，4（2）：51-54.

[10] Curello J，Macdougall C.Beyond Susceptible and Resistant，Part Ⅱ：Treatment of Infections Due to Gram-Negative Organisms Producing Extended-Spectrum β-Lactamases[J].Journal of Pediatric Pharmacology & Therapeutics Jppt，2014，19（3）：156-164.

[11]趙靜，馬艷麗，寧美英，等.我院2012-2014年抗菌藥物用量與大腸埃希菌耐藥率的相關(guān)性分析[J].中國(guó)藥房，2016，27（5）：608-612.

[12]彭明遠(yuǎn)，王娜芳，李展妹.多重耐藥銅綠假單胞菌院內(nèi)感染分布及耐藥性研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（15）：2482-2484.

[13] Pakyz A L，Oinonen M R E.Relationship of carbapenem restriction in 22 university teaching hospitals to carbapenem use and carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrobial Agents & Chemotherapy，2009，53（5）：1983.

[14]黃燕妮，胡海巖，羊文芳，等.重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染的耐藥性及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2016，16（9）：925-929.

[15]劉郁.264株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（21）：121-123.

[16]劉光明，郭林.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性與治療方案分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（14）：188-189.

[17]李榮琴，方琪，陶炫霖，等.鮑曼不動(dòng)桿菌在重癥醫(yī)學(xué)科中的感染分布和耐藥譜分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（17）：2423-2425.

[18]吳銘，田梅，張杰.218例表皮葡萄球菌的耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2011，23（5）：456.

[19]劉云.金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的臨床及耐藥性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（17）：197-199.

[20]賴(lài)沛煉，區(qū)建容，黃楨.金黃色葡萄球菌臨床分布及耐藥性分析[J].分子影像學(xué)雜志，2014，37（4）：245-247.

（收稿日期：2017-04-06） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint