梁辰

[摘要]隨著我國(guó)健康保險(xiǎn)事業(yè)的飛速發(fā)展，健康保險(xiǎn)欺詐案件也呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定產(chǎn)生了負(fù)面影響。本文通過(guò)分析健康保險(xiǎn)欺詐的類型、成因，利用博弈模型，對(duì)我國(guó)健康保險(xiǎn)反欺詐提出相關(guān)建議。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)欺詐

健康保險(xiǎn)是我國(guó)人身保險(xiǎn)三大主要險(xiǎn)種之一，它可以在被保險(xiǎn)人患病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，或因疾病致殘疾或死亡時(shí)進(jìn)行保險(xiǎn)金的賠付，對(duì)保障居民安居樂(lè)業(yè)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重大意義。2011年我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入6917212.77萬(wàn)元，賠款支出3596650.21萬(wàn)元，賠款支出比2010年增長(zhǎng)36%。隨著我國(guó)健康保險(xiǎn)的迅速發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象也愈演愈烈，這嚴(yán)重?cái)_亂了我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，損害了保險(xiǎn)公司和廣大誠(chéng)信的投保人的利益，也有違國(guó)家的誠(chéng)信建設(shè)。

一、我國(guó)健康保險(xiǎn)欺詐的主要類型

1.帶病投保

被保險(xiǎn)人以往不曾投保，出險(xiǎn)后再進(jìn)行投保，隱瞞已患保險(xiǎn)合同不予承保的疾病的事實(shí)，采取謊報(bào)出險(xiǎn)時(shí)間等手段騙取保險(xiǎn)金。

2.隱瞞過(guò)往病史

有些被保險(xiǎn)人無(wú)視合同約定的條款內(nèi)容，違反保險(xiǎn)合同中規(guī)定的被保險(xiǎn)人如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)既往病史絕口不提。保險(xiǎn)公司承保后，因相關(guān)病癥就醫(yī)，就診時(shí)隱瞞既往病史，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拿不到證據(jù)，不得不予以賠付。

3.冒名頂替

“一人保險(xiǎn)，全家看病”，是一種較為常見(jiàn)的騙賠方式。因我國(guó)醫(yī)療制度不完善，導(dǎo)致此種詐騙方式容易成功。還有少數(shù)團(tuán)體投保單位只投保部分員工，節(jié)省保險(xiǎn)費(fèi)，出險(xiǎn)時(shí)冒名頂替騙取保險(xiǎn)金。

4.夸大損失程度

健康保險(xiǎn)主要涉及醫(yī)療費(fèi)，而此費(fèi)用保險(xiǎn)公司很難掌握。被保險(xiǎn)人故意夸大傷害程度或疾病癥狀，以達(dá)到詐領(lǐng)保險(xiǎn)金的目的。

5.虛假索賠

除了虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的投保騙賠外，健康保險(xiǎn)中常見(jiàn)的還有在觀察期內(nèi)患病或身故，故意將時(shí)間推后，過(guò)了觀察期后再報(bào)案，把出險(xiǎn)時(shí)間置于責(zé)任期內(nèi)，向保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金。有的被保險(xiǎn)人為達(dá)到給付目的，串通醫(yī)務(wù)人員或委托制假商販提供假病歷、假收據(jù)等偽證進(jìn)行索賠。

二、健康保險(xiǎn)欺詐出現(xiàn)的原因

1.社會(huì)醫(yī)療制度不完善。我國(guó)醫(yī)療制度正處在改制時(shí)期，相關(guān)制度還不完善，醫(yī)療信息的共享在大部分地區(qū)尚未建立。目前也沒(méi)有有效的監(jiān)督機(jī)制對(duì)醫(yī)患共謀的保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行監(jiān)管，這些都給保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制和調(diào)查取證帶來(lái)一定的困難。

2.

保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)管理不足。我國(guó)的保險(xiǎn)公司普遍存在“重?cái)?shù)量，輕質(zhì)量”的現(xiàn)象，粗放式經(jīng)營(yíng)管理，業(yè)務(wù)人員待遇晉升考核以業(yè)務(wù)量作為單一衡量標(biāo)準(zhǔn)。有些核保核賠人員素質(zhì)偏低，公司管理規(guī)章不嚴(yán)謹(jǐn)，保險(xiǎn)公司吸收大量不合格保單進(jìn)入，理賠時(shí)也未能進(jìn)行詳盡的調(diào)查，使得一些保險(xiǎn)欺詐案件成功獲賠。甚至出現(xiàn)保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員參與保險(xiǎn)欺詐的情況。

3.法律法規(guī)不健全?！侗ｋU(xiǎn)法》和《刑法》中規(guī)定了保險(xiǎn)詐騙罪，但對(duì)保險(xiǎn)詐騙未遂并沒(méi)有相關(guān)規(guī)定。在實(shí)際中對(duì)于保險(xiǎn)詐騙未遂案件，公安機(jī)關(guān)無(wú)法追究刑事責(zé)任，也沒(méi)有相關(guān)處罰措施規(guī)定。在保險(xiǎn)欺詐中保險(xiǎn)公司處于弱勢(shì)地位，有的司法裁定一味地偏向被保險(xiǎn)人，導(dǎo)致司法不公正，客觀上縱容了保險(xiǎn)詐騙。

4.保險(xiǎn)業(yè)界信息交流不暢。保險(xiǎn)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，行業(yè)內(nèi)部很少進(jìn)行騙保騙賠信息的交流。這使得保險(xiǎn)詐騙慣犯可以對(duì)數(shù)家保險(xiǎn)公司進(jìn)行欺詐。而一些保險(xiǎn)公司為維護(hù)自身聲譽(yù)，在遭遇保險(xiǎn)詐騙后低調(diào)處理，更縱容了詐騙分子的行為。

三、健康保險(xiǎn)欺詐博弈分析

（一）、健康保險(xiǎn)欺詐博弈模型構(gòu)建

建立健康保險(xiǎn)欺詐博弈模型，可以利用博弈理論分析健康保險(xiǎn)欺詐行為發(fā)生過(guò)程，進(jìn)而找出影響道德風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。在國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)欺詐最為常見(jiàn)的類型是醫(yī)患合謀欺詐，在這里只討論這一類型的欺詐，而不對(duì)其他類型進(jìn)行分析。

健康保險(xiǎn)中因信息不對(duì)稱引起的保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題，屬于不完全信息的靜態(tài)博弈問(wèn)題。相關(guān)假定條件如下：

假定1：博弈有兩個(gè)參與者：保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人。

假定2：雙方都是理性人，都尋求自身利益最大化。

假定3：假定保險(xiǎn)公司核賠過(guò)程中不存在技術(shù)問(wèn)題。只要存在欺詐行為，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)審查就能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并且欺詐行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司可以對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行懲罰。

假定4：假定為單階段的靜態(tài)博弈。即保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人雖然不是同時(shí)行動(dòng)，但是保險(xiǎn)公司無(wú)法觀測(cè)被保險(xiǎn)人的行動(dòng)，博弈只進(jìn)行一輪，博弈結(jié)束后立即支付收益。

健康保險(xiǎn)欺詐基本假設(shè)：

X：被保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐的概率

Y：保險(xiǎn)公司對(duì)索賠進(jìn)行審查的概率

P：保險(xiǎn)公司收取的保費(fèi)

C：保險(xiǎn)公司的審查成本

I：保險(xiǎn)公司支付的賠償金

F：保險(xiǎn)公司對(duì)進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐的被保險(xiǎn)人收取的罰金

（二）、博弈均衡分析

我們可以得到如表l的不完全信息靜態(tài)博弈模型。

表1不完全信息靜態(tài)博弈模型

這是一個(gè)混合策略博弈。保險(xiǎn)公司審查的概率為x，不審查的-概率為（1-X）。被保險(xiǎn)人進(jìn)行欺詐的概率是Y，不進(jìn)行欺詐的概率是（1-y）。保險(xiǎn)公司審查與不審查的期望收益分別為：

U（X）=Y*（P-C+F）+（1-Y）*（P-C）

U（1-X）=Y*（P-I）+（1-Y）*P

通過(guò)支付等值法，令U（X）=U（1-x），可以得到Y(jié)*=c/（I+F）。

如果被保險(xiǎn)人進(jìn)行欺詐的概率小于C/（I+F），保險(xiǎn)公司的最優(yōu)選擇是不進(jìn)行審查；如果被保險(xiǎn)人進(jìn)行欺詐的概率大于C/（I+F），保險(xiǎn)公司的最優(yōu)選擇就是進(jìn)行審查；如果被保險(xiǎn)人進(jìn)行欺詐的概率等于C/（I+F），保險(xiǎn)公司進(jìn)行還是不進(jìn)行審查是隨機(jī)的。

同理，被保險(xiǎn)人選擇進(jìn)行欺詐或不進(jìn)行欺詐的期望效用分別為：

U（Y）=X*（-F-P）+（1-x）*（I-P）

U（I-Y）=X*（-P）+（I-X）*（-P）

可得：X*=I/（I+F）

如果保險(xiǎn)公司進(jìn)行審查的概率大于I/（I+F），那么被保險(xiǎn)人的最優(yōu)選擇是不進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐；如果保險(xiǎn)公司進(jìn)行審查的概率小于I/（I+F），被保險(xiǎn)人的最優(yōu)選擇是進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐；如果保險(xiǎn)公司進(jìn)行審查的概率等于I/（I+F），被保險(xiǎn)人進(jìn)行或者不進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐是隨機(jī)的。

因此，該博弈的混合策略納什均衡為（I/（I+F）），C/（I+F））。

（三）、博弈結(jié)果分析

從博弈的均衡結(jié)果（I/（I+F），C/（I+F））可以看出，保險(xiǎn)公司的審查成本、賠償金以及對(duì)進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐的被保險(xiǎn)人收取的罰金都會(huì)影響博弈的均衡。保險(xiǎn)公司的審查成本（c）越低、罰金（F）越高、賠償金（I）越高，則保險(xiǎn)欺詐行為發(fā)生的概率m越小。保險(xiǎn)公司的審查成本（c）越高、罰金（F）越低、賠償金（I）越低，保險(xiǎn)欺詐行為發(fā)生的概率m越大。在實(shí)際中被保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠付的金額越高，保險(xiǎn)公司對(duì)其進(jìn)行審查的概率就越大，欺詐行為被發(fā)現(xiàn)的可能性也就越大，欺詐行為發(fā)生的概率就隨之變小。因此在大病保險(xiǎn)中欺詐行為發(fā)生的概率較小，而在一些尋常的疾病如感冒發(fā)燒中，醫(yī)患合謀就較為普遍。

四、我國(guó)健康保險(xiǎn)反欺詐的相關(guān)建議

1.規(guī)范相關(guān)法律，加大處罰力度

對(duì)健康保險(xiǎn)欺詐行為，立法部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限定其法律屬性，對(duì)保險(xiǎn)欺詐罪及保險(xiǎn)欺詐未遂罪都做出相關(guān)規(guī)定。對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)內(nèi)部人員等其他可能參與保險(xiǎn)欺詐的行為主體要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

在簽訂健康保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)盡可能將對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的懲罰額度和監(jiān)督程度等內(nèi)容約定到合同之中，引導(dǎo)投保人主動(dòng)遵守最大誠(chéng)信原則。

2.加強(qiáng)內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格核保核賠

保險(xiǎn)公司建立的內(nèi)控制度包括：對(duì)查勘檢驗(yàn)、案件理算與管理及賠款支付等工作建立定期檢查制度，專項(xiàng)檢查制度和案件回訪制度等。各崗位應(yīng)有詳細(xì)的崗位說(shuō)明書(shū)和業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)流程是本部門(mén)工作的操作指導(dǎo)，必須嚴(yán)格遵守，同時(shí)置于上級(jí)部門(mén)檢查與監(jiān)督管理之下。

在保險(xiǎn)承保與理賠上，必須注重風(fēng)險(xiǎn)控制。首先，要加強(qiáng)核保，仔細(xì)了解投保人與被保人的基本情況，同時(shí)，對(duì)被保人進(jìn)行規(guī)范的健康體檢，以發(fā)現(xiàn)一部分潛在的風(fēng)險(xiǎn)，這是控制健康風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。其次，要加強(qiáng)核賠，關(guān)注投保人索賠的每個(gè)細(xì)節(jié)，進(jìn)行必要的內(nèi)部和外部的數(shù)據(jù)查詢，到醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。當(dāng)健康保險(xiǎn)事故發(fā)生后，對(duì)有道德危險(xiǎn)或劣跡契約嫌疑的被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)公司必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘或給付調(diào)查。

3.加強(qiáng)保險(xiǎn)公司之間的溝通，進(jìn)行黑名單共享

政府相關(guān)機(jī)構(gòu)可以組織各保險(xiǎn)公司建立起反欺詐聯(lián)盟，促進(jìn)成員間的信息交流。保險(xiǎn)公司要積極參與建設(shè)保險(xiǎn)市場(chǎng)誠(chéng)信網(wǎng)絡(luò)和信息共享平臺(tái)，通過(guò)黑名單共享，建立欺詐理賠案件資料庫(kù)。對(duì)于從業(yè)人員，建立統(tǒng)一的保險(xiǎn)人才信息庫(kù)，對(duì)有污點(diǎn)的從業(yè)人員，各保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)以黑名單形式，杜絕其再次進(jìn)入保險(xiǎn)行業(yè)的可能。

4.加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的合作

為防范醫(yī)患勾結(jié)騙取保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司需要建立定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，選擇管理嚴(yán)格、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)力量強(qiáng)、收費(fèi)合理且愿意與保險(xiǎn)公司合作的醫(yī)院作為健康保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司對(duì)合作的醫(yī)院引入監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，可以有效控制健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目與醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格防范醫(yī)患勾結(jié)的保險(xiǎn)欺詐。