申 飛，張群霞，周 慷，鄧建川，譚小燕，陳 姝△，婁世鋒

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.血液科；2.超聲科 400010)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.012

超聲檢查對血友病患者膝關節(jié)狀況評估的應用價值研究

申 飛1，張群霞2，周 慷1，鄧建川1，譚小燕1，陳 姝1△，婁世鋒1

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.血液科；2.超聲科 400010)

目的探討超聲檢查對血友病患者膝關節(jié)狀況評估的應用價值。方法收集44例血友病患者中70個膝關節(jié)行超聲檢查，其中11例小于18歲患者中16個膝關節(jié)完成磁共振成像(MRI)檢查，同時對膝關節(jié)按照2.1版血友病關節(jié)健康評估表(HJHS)評價其健康狀況，分析超聲評分與年齡及出血次數(shù)的相關性，以及與MRI評分和HJHS評分之間的關系。結果血友病關節(jié)病變嚴重程度與血友病的嚴重程度無相關性(F=0.013，P=0.987)，隨著年齡增加、出血次數(shù)增多，膝關節(jié)病變加重。關節(jié)病變早期的滑膜增厚及軟骨改變的檢出，超聲及MRI檢查無差異(P>0.05)。超聲評分、MRI評分、HJHS之間存在明顯相關性(P<0.05)。結論超聲對于血友病性關節(jié)病的早期診斷有重要意義。

血友??；膝關節(jié)；超聲檢查；磁共振成像

血友病是由于凝血因子Ⅷ或Ⅸ缺乏所致的一種常見的X染色體連鎖隱性遺傳性出血性疾病，根據(jù)凝血因子缺乏類型不同，可分為血友病A(凝血因子Ⅷ缺乏)和血友病B(凝血因子Ⅸ缺乏)，其中根據(jù)不同凝血因子Ⅷ(FⅧ)活性(FⅧ∶C)/凝血因子Ⅸ(FⅨ)活性(FⅨ∶C)水平可分為輕型(FⅧ∶C或FⅨ∶C >5%～40%)、中型(FⅧ∶C或FⅨ∶C在1%～5%)、重型(FⅧ∶C或FⅨ∶C <1%)[1]。關節(jié)出血是血友病的特點之一，反復出血可導致關節(jié)損害嚴重。由于諸多客觀原因,我國血友病的防治與發(fā)達國家相比差距大,關節(jié)功能障礙發(fā)生率很高,膝關節(jié)是常受累的靶關節(jié)之一[2]，一旦受損，將不同程度影響患者的生活質量。盡早預防治療及對靶關節(jié)病變的早期監(jiān)測，是防止關節(jié)損害最有效的方法，MRI是目前血友病關節(jié)病變較準確的檢查方法，但由于其費用昂貴、檢查要求高等限制其應用。超聲因其方便、經(jīng)濟、安全等特點，近幾年在血友病性關節(jié)病評估檢查中越來越普遍。本研究探討超聲檢查對血友病膝關節(jié)狀況評估的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取44例重慶市血友病信息管理中心的血友病患者膝關節(jié)70個，均為男性，年齡5～48歲，平均(23.43±11.89)歲。全部病例符合2013年血友病診斷與治療中國專家共識的診斷標準[1]，既往出現(xiàn)膝關節(jié)出血次數(shù)大于或等于1次/年，無關節(jié)腔注射治療史，排除關節(jié)畸形、惡性腫瘤、骨性關節(jié)炎及過敏性紫癜等其他類型關節(jié)炎?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2儀器 超聲：應用Philips iU22超聲診斷儀器，L12-5高頻線陣探頭,頻率5～12 MHz。MRI：應用3.0 T的Philips MR掃描儀,掃描序列 FSE-T1WI、FSE-T2WI、FSE-PDWI。FSE-T1WI,TR/TE=540/13 ms；FSE-T2WI，TR/TE=2 840/73.4 ms,矩陣288×256； FSE-PDWI,TR/TE=2 880/26.1 ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV 20×20 mm。

1.3方法

1.3.1調查問卷 采用問卷調查收集患者年齡、血友病類型、關節(jié)出血時間及出血次數(shù)等資料。

1.3.2超聲檢查 采用血友病早期關節(jié)病變評分系統(tǒng)(HEAD-US)[3],觀察滑膜增厚、軟骨改變、骨質改變等，總分8分，同時觀察含鐵血黃素沉積、關節(jié)積液等，對關節(jié)病變程度進行評估。

1.3.3MRI檢查 采用世界血友病聯(lián)盟(World Federal of Hemophilia，WFH)國際血友病預防治療研究組(international prophylaxis study group，IPSG)影像評估組織于2012年制定的MRI評分系統(tǒng)[4]，觀察關節(jié)積液/積血、滑膜增厚、含鐵血黃素沉積及骨表面破壞、關節(jié)面下骨囊腫形成、關節(jié)軟骨退化等6方面，總分17分，對關節(jié)病變嚴重程度進行評估及量化。

1.3.4血友病關節(jié)狀況評估 采用2.1版血友病關節(jié)健康評估表(HJHS)量化[5]，觀察膝關節(jié)腫脹情況及其持續(xù)時間、肌肉萎縮情況、屈曲及伸展度降低程度、活動時關節(jié)捻發(fā)音關節(jié)疼痛等7個方面，總分16分。

2 結 果

2.1一般情況 44例患者共70個膝關節(jié)接受超聲檢查，均為血友病A型，其中重型30例，中型12例，輕型2例。11例患者16個膝關節(jié)同時接受MRI檢查，年齡均小于18歲。超聲檢查2～8分，平均(4.790±1.623)分；出血情況(1～8)×5次/年，平均(3.500±1.871)×5次/年；MRI檢查1～9分，平均(5.690±2.522)分。

2.2不同程度血友病患者膝關節(jié)超聲檢查情況 輕型、中型、重型血友病患者膝關節(jié)超聲評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.013，P=0.987)。見表1。

表1 不同程度血友病患者膝關節(jié)超聲評分情況

2.3不同年齡血友病患者膝關節(jié)超聲檢查情況 年齡大于或等于18歲膝關節(jié)45個，年齡小于18歲膝關節(jié)25個，兩組患者關節(jié)積液與滑膜增厚發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，而含鐵血黃素沉積、軟骨改變、骨侵蝕發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡組血友病患者膝關節(jié)超聲檢查情況[n(%)]

2.4膝關節(jié)超聲評分與關節(jié)出血及年齡之間的關系 采用多元線性回歸方法，以關節(jié)超聲改變?yōu)橐蜃兞?，以患者的關節(jié)每年出血次數(shù)及年齡為自變量，膝關節(jié)超聲評分與患者年齡、出血次數(shù)呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 膝關節(jié)超聲評分與關節(jié)出血及年齡之間的關系

2.5超聲檢查與MRI檢查比較 16個膝關節(jié)的超聲及MRI檢查中，在滑膜增厚及軟骨改變方面，超聲及MRI檢查無明顯差異(P>0.05)，而在含鐵血黃素沉積、骨表面侵蝕及骨軟骨下囊腫檢出方面，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 膝關節(jié)超聲與MRI檢查比較(n)

2.6超聲評分與MRI評分及HJHS的相關性分析 三者之間存在相關性。見表5。

表5 超聲評分與MRI評分及HJHS相關性分析

3 討 論

血友病是一組X性聯(lián)隱性遺傳的出血性疾病，以關節(jié)、肌肉、內臟和深部組織自發(fā)性出血或輕微外傷后出血不止為特征，其中關節(jié)出血最為常見[6]。反復關節(jié)出血將相繼出現(xiàn)關節(jié)腫痛、關節(jié)活動受限、肌肉萎縮、骨質疏松及關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨囊性破壞等，最終發(fā)展成血友病性關節(jié)病，且隨年齡增長，上述病變愈發(fā)明顯。一般血友病性關節(jié)病的病理過程分為單純積血期、全關節(jié)炎期及修復期3 期[7]，其發(fā)病機制考慮與軟骨細胞凋亡所致的軟骨改變、細胞因子異常表達所致滑膜炎、原癌基因的表達所致滑膜炎等相關[8]。血友病性關節(jié)病嚴重影響患者的生活[9]，由本研究可知，關節(jié)改變受出血次數(shù)、年齡等影響，因此，對其的預防治療及評估就尤為重要。

血友病性關節(jié)病的防治，首選預防治療，一經(jīng)診斷，通過長期規(guī)律的因子注射，維持體內因子濃度在中度水平(>1%)，從而減少出血發(fā)生頻率，保護關節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)，兒童時期預防治療在年均關節(jié)出血次數(shù)的改善率方面優(yōu)于成人時期預防治療，而成人時期預防治療于生活質量改善方面明顯優(yōu)于兒童期預防[10]。本研究中，均為按需治療，故無論成人組或未成年組，于關節(jié)積液、滑膜增厚、軟骨改變、骨侵蝕等各方面檢出率均超過40%，關節(jié)損害重。另相關文獻報道，血友病患者普遍存在骨密度低，僅為健康兒童的80%甚至更低[11]，故可在預防治療基礎上，通過適量的鍛煉使肌肉發(fā)達，有助于提高或維持血友病患兒的骨密度，也可減少關節(jié)病的發(fā)生。

在本研究中，血友病性關節(jié)病變情況與血友病的嚴重程度無明顯關系，與李軍等[12]研究結果一致，同時提示關節(jié)病變的嚴重程度與關節(jié)出血情況及年齡增長呈正相關。

評估血友病性關節(jié)病狀況包括臨床評估及影像學評估等，影像學評估包括MR、超聲、CT及X線檢查等，目前評估血友病性關節(jié)病MRI及超聲檢查最常見。MRI有較高的軟組織分辨率，是目前評估血友病患者是否有血友病性關節(jié)病及其嚴重程度的金標準[13]，且IPSG評分系統(tǒng)將MRI圖像異常征象量化，可早期發(fā)現(xiàn)關節(jié)面的微小病灶[14]，但MRI花費高，檢查時間長，若兒童檢查需鎮(zhèn)靜，限制其臨床應用。超聲作為一種有效、快捷、安全的檢查方法，且在診斷滑膜病變及軟骨方面有一定的優(yōu)勢[12]，越來越多的用于臨床。本研究結果示，超聲與MRI存在顯著相關性，且在滑膜增厚及軟骨改變方面，超聲及MRI檢出率無明顯差異，故超聲在發(fā)現(xiàn)早期血友病性關節(jié)病方面具有優(yōu)勢，可作為早期評估血友病患者膝關節(jié)最佳選擇之一。

本研究結果示，超聲評分與HJHS存在明顯相關(r=0.659,P<0.05)，與Oymak等[15]研究一致，MRI評分與HJHS評分明顯相關(r=0.640,P<0.05)，其對比結果與超聲評分無明顯差異，故超聲及MRI均能有效評估血友病性關節(jié)病的健康狀況。

[1]中華醫(yī)學會血液分會血栓與止血學組，中國血友病協(xié)作組.血友病診斷與治療中國專家組[J].中華血液學雜志,2013，34(5):461-463.

[2]孫淑娟，張磊，楊仁池，等．血友病骨關節(jié)病101例X線表現(xiàn)及臨床分析[J].中國綜合臨床，2006，22(4):326-328．

[3]Martinoli C,Della Casa Alberighi O,Di Minno G,et al.Development and definition of a simplified scanning procedure andscoring method for Haemophilia Early Arthropathy Detection withUltrasound (HEAD-US)[J].Thromb Haemost,2013,109(6):1170-1179.

[4]Lundin B,Manco-Johnson ML,Ignas DM,et al.An MRI scale for assessment of haemophilic arthropathy from the International Prophylaxis Study Group[J].Haemophilia,2012,18(6):962-970.

[5]Yesim Oymak MD,Aysen T.The effectiveness of tools for monitoring hemophilic arthropathy[J].J Pediatr Hematol Oncol,2015,37(2):e80-85.

[6]Aledort LM,Haschmeyer RH,Pettersson H.The Orthopaedic Outcome Study G:A longitudinal study of orthopaedic outcomes for severe factor-Ⅷ -deficient haemophiliacs[J].J Int Med，1994，236(4):391-399．

[7]李景學,孫鼎元.骨關節(jié)線診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:448-449.

[8]vlisen K,Kristensen AT,Jensen AL,et al.IL-1 beta,IL-6,KC and MCP-1 are elevated in synovial fluid from haemophilic mice with experimentally induced haemarthrosis[J].Haemophilia,2009,15(3):802-810.

[9]Stephensen D,Rodriguez-Merchan EC.Orthopaedic co-morbidities in the elderly haemophilia population:a review[J].Haemophilia,2013,19(2):166-173.

[10]李志濤，孫競，楊歡,等.兒童與成人重型血友病A 患者低劑量預防治療效果的比較[J].廣東醫(yī)學,2016,37(16):2406-2409.

[11]Ranta S，Valta H，Viljakainen H，et al.Hypercalciuria and kidney function in children with haemophilia[J].Haemophilia,2013,19(2):200-205.

[12]李軍,丁曉玲，楊仁池,等.血友病性膝關節(jié)病的超聲特點[J].中華血液學雜志,2015，35(5):434-437.

[13]余衛(wèi)，林強，尚偉,等.血友病關節(jié)病變的X線、CT和MR影像比較分析[J].中國放射學雜志,2007，41(2):187-190.

[14]Doria AS,Lundin B,Miller S,et al.Reliability and construct validity of the compatible MRI scoring system for evaluation of elbows in haemophilic children[J].Haemophilia,2008,14(2):303-314.

[15]Oymak I,Yildirim AT,Yaman Y,et al.The effectiveness of tools for monitoring hemophilic arthropathy[J].J Pediatr Hematol Oncol,2015,7(2):e80-85.

Applicationvalueofultrasoundexaminationforevaluatingkneejointstatusinpatientswithhemophilia

ShenFei1,ZhangQunxia2,ZhouKang1,DengJianchuan1,TanXiaoyan1,ChenShu1△,LouShifeng1

(1.DepartmentofHematology;2.DepartmentofUltrasonography,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo study the application value of ultrasound(US) examination for evaluating the knee joint status in the patients with hemophilia.MethodsThe US examination data of 44 patients (70 knee joints) with hemophilia were collected,among them 11 cases aged below 18 years old,16 knee joints completed the MRI examination,meanwhile the knee joint health status was evaluated by adopting the 2.1 version of hemophilia joint health assessment (HJHS) form.Then the correlation between the US score with the age and bleeding times and the relation between MRI score with HJHS score were analyzed.ResultsThe severity of hemophilia arthropathy had no obvious correlation with hemophilia severity (F=0.013，P=0.987).With the age increase and bleeding frequency increase,the knee joint lesion was aggravated.The detection of early synovial thickening and cartilage change in arthropathy had no obvious difference between US and MRI examinations(P>0.05);the obvious correlation existed among US score,MRI score and HJHS (P<0.05).ConclusionUS has an important significance for the early diagnosis of hemophilic arthropathy.

hemophilia； knee joint；ultrasonography；magnetic resonance imaging

申飛(1991-)，在讀碩士，主要從事臨床血液病研究。△

，E-mail:chenshu921@163.com。

R554+.1

A

1671-8348(2017)28-3922-03

2017-04-14

2017-06-10)