王錦鴻，陳俊琦

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

●臨床教學(xué)

以診療指南為基礎(chǔ)的病案教學(xué)在臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

王錦鴻，陳俊琦*

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

目的：觀察以診療指南為基礎(chǔ)的病案教學(xué)的效果。方法：將120名見習(xí)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組將疾病診療指南與病案教學(xué)相結(jié)合，通過甄選病例、預(yù)設(shè)問題、解析指南等手段完成見習(xí)教學(xué)，對照組按傳統(tǒng)方式帶教。效果以出科考試成績和教學(xué)滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的出科考試成績和滿意度調(diào)查問卷總得分均高于對照組學(xué)生(P均<0.05)。結(jié)論：以臨床診療為基礎(chǔ)的病案臨床見習(xí)教學(xué)，整體提高臨床實(shí)踐教學(xué)的效果。

臨床醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教學(xué)；診療指南；見習(xí)生

醫(yī)學(xué)是一門理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐高度結(jié)合的科學(xué)，臨床見習(xí)是課堂基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的第一道橋梁。然而，實(shí)際教學(xué)中存在見習(xí)時(shí)間短，帶教教師專業(yè)特色不同，接觸患者的數(shù)量及病種有限等等不足。如何提高見習(xí)質(zhì)量，亟需醫(yī)學(xué)教育工作者解決。 有報(bào)道認(rèn)為，病案教學(xué)法(Case Based Teaching，CBT)能幫助學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)接觸到更多真實(shí)病例，在一定程度彌補(bǔ)上述不足[1-3]，而且可以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維等作用[4]。但 CBT 實(shí)施時(shí)存在教師偏重個(gè)體經(jīng)驗(yàn)、疏于循證醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)的傾向。雖然臨床上強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，但對于見習(xí)生而言，尚不具備把握個(gè)體化治療的能力。醫(yī)學(xué)生普遍反映，雖已經(jīng)初步掌握部分疾病的診治原則，但在參與臨床診療過程中希望能有一個(gè)權(quán)威的“臨床向?qū)А奔右宰裱?/p>

結(jié)合臨床實(shí)際，以大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究結(jié)果為核心基礎(chǔ)制定的相關(guān)疾病臨床診療指南已經(jīng)成為臨床工作中的指導(dǎo)性文件，因此學(xué)習(xí)臨床診療指南，可以與CBT互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)原則性和靈活性、解決實(shí)際臨床問題的能力和培養(yǎng)臨床思維相結(jié)合，利于形成規(guī)范的醫(yī)療行為[5]。在近年的臨床帶教過程中，教學(xué)小組開展以診療指南為基礎(chǔ)的CBT教學(xué)，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對象與方法

1．研究對象。 選取在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院見習(xí)的2011-2012級南方醫(yī)科大學(xué)五年制臨床專業(yè)本科生120人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組60人。兩組學(xué)生在年齡、性別分布及第八版《內(nèi)科學(xué)》的平均成績均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2．研究方法。 對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組采用以診療指南為基礎(chǔ)的病案教學(xué)。教學(xué)法均選取了支氣管哮喘這個(gè)疾病進(jìn)行教學(xué)。對實(shí)驗(yàn)組見習(xí)生和老師的臨床教學(xué)要求如下：(1)合理選擇指南，甄選典型病案。 內(nèi)科學(xué)疾病種類繁多，學(xué)生很難在30天左右的內(nèi)科見習(xí)期內(nèi)接觸到符合教學(xué)要求的全部病例，故在選擇指南時(shí)要覆蓋常見病和多發(fā)病。教學(xué)小組根據(jù)“由淺入深、先常見后少見”的教學(xué)原則選擇病例，結(jié)合臨床指南制作教學(xué)案例重要的指導(dǎo)性文件。 在臨床工作中重點(diǎn)收集指南相關(guān)病案，保證病例來源于真實(shí)臨床工作，同時(shí)入選案例需具有以下特點(diǎn)：①具有代表性。資料齊全，突出所選疾病的特征。②具有啟發(fā)性。存在“疑點(diǎn)”，能夠從中挖掘問題，啟發(fā)學(xué)生通過鑒別診斷、治療措施的選擇等多方面討論，得到釋疑。③具有實(shí)用性。病案設(shè)計(jì)重在掌握臨床基本知識，切忌過于復(fù)雜。(2)圍繞病案設(shè)問，深入解析指南。 教學(xué)小組采取預(yù)先設(shè)問的方法，針對臨床病例特色，由教師分析后預(yù)設(shè)問題，將病案提前3天發(fā)放，要求學(xué)生預(yù)習(xí)及討論，授課時(shí)由老師匯報(bào)病案后，讓學(xué)生圍繞問題展開討論。最后由教師按照相關(guān)疾病指南，引領(lǐng)學(xué)生從中找尋答案，明晰所選病案所代表的疾病相關(guān)診療知識。以支氣管哮喘為例，以《全球哮喘防治創(chuàng)議》(簡稱 GINA)為學(xué)習(xí)指南，討論一位以“反復(fù)發(fā)作性呼吸困難”為主訴的病例，擬臨床診斷為“支氣管哮喘”，支持此診斷該做什么檢查，檢查結(jié)果如何解讀和評估，明確診斷后如何治療、選何種藥物、什么劑量、治療療程、隨訪、評估療效等問題。每個(gè)問題涉及 GINA 指南中的相應(yīng)部分，從回答問題引出該部分內(nèi)容進(jìn)行講解，以及這些結(jié)論的來源，重要的臨床試驗(yàn)、結(jié)論的證據(jù)等級，以及現(xiàn)在還有什么問題尚未解決等。 隨著問題的逐個(gè)推進(jìn)，學(xué)生在循序漸進(jìn)了解指南的全貌，同時(shí)認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)理念的價(jià)值和意義，為今后從事科研工作做鋪墊。 在預(yù)設(shè)問題時(shí)應(yīng)注意：①問題要突出病案特點(diǎn)，具有所選疾病典型發(fā)病過程，可以完整展示推理演繹的過程。②問題要難度適宜，具有趣味性、思考性、挑戰(zhàn)性，可以激發(fā)見習(xí)生的思維和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[6]。(3)設(shè)立評估體系，提高教學(xué)質(zhì)量。 在每次見習(xí)授課之前，教師根據(jù)所選授課病例知識點(diǎn)及指南中的重點(diǎn)設(shè)計(jì)問卷，主要采用選擇題的形式，分別在授課前、后讓學(xué)生回答，評分考核學(xué)生掌握程度并評估教學(xué)效果。內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后，針對該教學(xué)方法發(fā)放和回收教學(xué)滿意度調(diào)查問卷。教學(xué)小組根據(jù)問卷的反饋意見，不斷調(diào)整授課內(nèi)容、形式，以提高病例的典型性、增進(jìn)學(xué)生對病例分析的趣味性及邏輯性。

3．評價(jià)方法。 所有學(xué)生在見習(xí)結(jié)束前進(jìn)行理論考試，題型為選擇題，滿分為100 分；并完成教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，其中的內(nèi)容為：是否嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，解說耐心細(xì)致；是否注意重新組織教材內(nèi)容，重點(diǎn)明確；是否注重總結(jié)傳授規(guī)律，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維；是否將教學(xué)內(nèi)容聯(lián)系實(shí)際，注意新舊知識聯(lián)系；是否在臨床帶教上善于調(diào)節(jié)氣氛，吸引注意力；是否能恰當(dāng)引入問題，對所學(xué)知識進(jìn)行思考；是否授課思路清晰，有效利用見習(xí)時(shí)間；見習(xí)生是否對教學(xué)內(nèi)容能較好的理解，知道了重點(diǎn)所在，把握了基本規(guī)律；是否激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)能力；見習(xí)生是否感覺到師生關(guān)系平等、和諧、融洽等十個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查問卷。學(xué)生如果選“非常滿意”為5分，“比較滿意”為4分，“滿意”為3分，“一般”為2分，“不滿意”為1分，調(diào)查表最高分為50，最低分為10。所有學(xué)生填寫不記名問卷調(diào)查表；對該問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的出科考試成績和滿意度調(diào)查問卷總得分均高于對照組學(xué)生，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(見附表)。

附表 兩種方法教學(xué)效果的比較

三、討 論

經(jīng)過臨床內(nèi)科見習(xí)授課，教學(xué)小組成員普遍認(rèn)為“教”與“學(xué)”雙方均獲益頗多，而且以臨床診治指南為基礎(chǔ)的臨床見習(xí)教學(xué)方式中，體現(xiàn)了PBL教學(xué)理念，為最終PBL教學(xué)形式的實(shí)施做了初步的嘗試，總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)歸結(jié)如下。

1．培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)思維，規(guī)范醫(yī)療行為。 帶教老師精心設(shè)計(jì)的病案，通過這樣抽絲剝繭般將一個(gè)真實(shí)病例從就診、診斷、治療到療效評估全程展示給學(xué)生，層層遞進(jìn)，給學(xué)生講一個(gè)真實(shí)的“故事”，在學(xué)習(xí)疾病的診療中，形成良好的醫(yī)學(xué)思維；更新了教科書滯后內(nèi)容[7]，在合理遵循以大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究結(jié)果為核心基礎(chǔ)制定的疾病診治指南讓學(xué)生是規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量的重要方法，也是每位醫(yī)生需要學(xué)習(xí)和掌握的基本內(nèi)容。96%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法有助于臨床實(shí)習(xí)工作，為今后規(guī)范醫(yī)療行為、成長為合格的醫(yī)師打下基礎(chǔ)。學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間通過對指南的解析可以獲得相關(guān)問題的主流觀點(diǎn)與前沿進(jìn)展，有助于提高學(xué)習(xí)效率。

2．提高教師綜合素質(zhì)。 順利完成一次以診治指南為基礎(chǔ)的臨床見習(xí)，在典型病案的甄選上、設(shè)計(jì)討論問題、引導(dǎo)見習(xí)學(xué)生分析病案上均要求帶教老師具有扎實(shí)的理論知識和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在組織討論時(shí)具有組織、管控能力，具有應(yīng)對突發(fā)變故的能力，較強(qiáng)的語言表達(dá)能力，和良好的臨床思維。因此，教師在準(zhǔn)備教案，選擇病案、掌握診療指南、預(yù)設(shè)問題的同時(shí)，需要不斷鞏固自身的專業(yè)知識，鍛煉臨床思維，進(jìn)而在掌控病案討論方向、應(yīng)對突發(fā)分歧等能力上不斷提高，最終能夠在課堂上引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，開始熱烈的討論，同時(shí)激發(fā)教學(xué)熱情，提高自身教學(xué)水平。

綜上所述，采用以臨床診療指南為基礎(chǔ)的病案進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)，既讓學(xué)生形成良好的醫(yī)學(xué)思維、養(yǎng)成規(guī)范化診治的醫(yī)療行為習(xí)慣，又讓教師完成了自身素質(zhì)提高，是值得推廣。病案和問題的甄選和設(shè)置，教師對專業(yè)發(fā)展方向的熟悉、對討論誘導(dǎo)與總結(jié)，是成功實(shí)施教學(xué)的重要因素。

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*通訊作者

G642.44

A

1002-1701(2017)06-0104-02

2016-09

王錦鴻，女，博士，博士后，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病免疫致病機(jī)制及治療。

廣東省教育廳“廣東省本科高校臨床教學(xué)基地教學(xué)改革研究項(xiàng)目”：PDCA循環(huán)參與管理的臨床專業(yè)實(shí)踐教學(xué)研究(課題編號:2015JDB092)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.053